Въведение

Болката в долната част на гърба (БДГ) - водеща глобална причина за инвалидност - води до голямо потребление на здравни грижи, но резултатите остават лоши поради сложната ѝ биопсихосоциална природа. От решаващо значение е, че очакванията на пациентите за лечение на ЛБП определят ангажираността и възстановяването, като оптимистичните убеждения често подобряват резултатите. Въпреки това несъответстващите очаквания - като например надценяването на ползите от операцията - могат да влошат дългосрочната функция.

Това проучване изследва как изходните очаквания за лечение на LBP (упражнения или операция) предсказват болката и функцията при пациенти с LBP, получаващи нефармакологични грижи. Като разкриват кои очаквания са свързани с по-добри резултати, резултатите могат да подобрят комуникацията между лекари и пациенти, като помогнат на пациентите да се насочат към основани на доказателства и съобразени с очакванията грижи - ключова стъпка за подобряване на управлението на LBP.

Методи

Това проспективно кохортно проучване включва 629 участници, получени от три различни рандомизирани контролни проучвания. Този обобщен анализ включва участници от три проучвания с нулев резултат (без значими ефекти от лечението) на нефармакологично лечение на LBP, проведени в болници на Военната здравна система на САЩ. Всички пациенти са били проверени за наличие на червени сигнали и са получили: (1) физиотерапия, базирана на ранна класификация, (2) образователно видео с насоки за самоуправление или (3) рисково-стратифицирана грижа с помощта на инструмента STarT Back. Контролните групи получават обичайни първични грижи. Общите елементи включват обучение/съвети за поддържане на активност, като някои участници получават структурирани интервенции за упражнения. Забележително е, че нито едно проучване не включва хирургична рандомизация или последващи операции по време на проследяването.

В началото пациентите оценяват съгласието си (по скала 1-5) относно това дали определени лечения ще подобрят болката в гърба им. Анализът се фокусира върху очакванията за хирургическа намеса и упражнения (аеробни/съпротивителни) като ключови контрастни лечения за справяне с болката. Отговорите бяха категоризирани като: високи очаквания (оценки 4-5), неутрални (оценки 3) и ниски очаквания (оценки 1-2) за:

1. Хирургия ("високи хирургични очаквания")
2. както аеробни , така и съпротивителни упражнения ("високи очаквания за упражнения").

Тази дихотомизация позволява сравнение между пациенти със силни убеждения в ефикасността на всяко лечение преди получаването на нехирургични грижи.

Първичен резултат:В проучванетое използвана разработената от NIH информационна система PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) за измерване на болковата намеса. Домейнът PROMIS Pain Interference (PI) е валидиран тест, който определя количествено доколко болката пречи на ежедневните дейности (напр. работа, социална ангажираност) през последната седмица. Резултатите се получават от отговорите на пациентите на динамични, претеглени по тежест въпроси (напр. "Доколко болката пречи на домашните задължения?"). Първичната крайна точка е PROMIS PI на 4-6 седмици, като данните са обединени за всички изпитвания (резултатите от едно изпитване са преобразувани в PROMIS PI с помощта на таблици за кръстосване).

Вторични резултати:Оценява се и физическата функция (ФФ) по PROMIS, като се измерва подвижността и изпълнението на задачи (напр. "Можете ли да изкачвате стълби?"). И при двете мерки се използват Т-стойности (средна стойност = 50, SD = 10 за общата популация), където:

• PI: По-високи резултати = по-лошо увреждане, свързано с болката
• PF: По-високи резултати = по-добра функция.

Статистически подход

Отделни регресионни модели (общо n=6) оценяват очакванията за упражненията и операцията като независими предиктори на краткосрочните (4-6 седмици) и дългосрочните (6 месеца) резултати, като се избягват опасенията за колинеарност, тъй като очакванията не са взаимно изключващи се. Обобщените линейни модели са коригирани за изходните резултати, възрастта, статуса на активна служба и военния чин. Консервативният праг на значимост (p<0,025) отчиташе многобройните сравнения. Строгото валидиране на модела потвърди предположенията за линейност, независимост и хомоскедастичност, като се използва диагностика на остатъците. Липсващите данни бяха обработени чрез многократно имплициране по метода на Бейс (20 итерации). Анализите на чувствителността върху пълните случаи (n=595 първични; n=481 вторични резултати) потвърдиха устойчивостта на резултатите.

Резултати

Анализът включва 629 участници (средна възраст 33,4±8,3 години; 28,8% жени; 83,1% активни военнослужещи). Демографските характеристики са относително балансирани в групите на очакване.

Разкрит е моделът на очакванията за лечение на LBP:

• 32,9% са имали високи очаквания за упражнения (вярвали са, че както аеробните, така и съпротивителните тренировки ще помогнат).
• 28,9% са имали високи очаквания само за упражнения.
• 11% са имали големи очаквания за операцията.
• 7% са имали високи очаквания само за операция.
• Само 4% са имали високи очаквания и за двете лечения.
• 60,1% са имали ниски очаквания както за упражненията, така и за операцията.

Забележително е, че групата с високи очаквания за операция е с по-лошо изходно състояние: най-високи резултати за болка и най-ниски резултати за физическа функция.

Очаквания за намесата на болката и физическата функция

Очаквания за операцията:

Високите очаквания не са значим предиктор на болковата намеса или физическата функция при 6-седмично или 6-месечно проследяване (Таблици 2 и 3).

Очаквания за упражненията:

На 6 седмици: Високите очаквания за упражнения предсказват по-ниска степен на болка и по-висока физическа функция.

На 6 месеца: Високите очаквания остават значими за намаляване на болковата намеса и подобряване на функциите.

Влияние на ковариатите

Възрастта демонстрира прогресивни ефекти с течение на времето, като не показва връзка с краткосрочните болкови смущения, но се превръща в значим предиктор за по-лоша физическа функция както на 6 седмици, така и на 6 месеца, заедно с повишени 6-месечни болкови смущения.

военното звание избирателно влияе върху дългосрочните резултати, като военнослужещите показват клинично значими подобрения на 6 месеца - съобщават както за намалени болкови смущения, така и за подобрена физическа функция в сравнение с офицерите. Тези демографски модели допълват основните констатации, основани на очакванията, като същевременно подчертават различни времеви траектории за различните ковариати.

Въпроси и размисли

Въпреки че това проучване е проведено сред специфична военна популация - с различни социални и демографски характеристики, които ограничават възможността за обобщаване - то все пак подчертава критичното разминаване в убежденията на пациентите. Само 32,9 % от участниците са имали високи очаквания за упражненията, а сред тях мнозинството (55,1 %) едновременно са изразили съмнения относно ефективността на операцията. Липсата на увереност както в консервативното, така и в инвазивното лечение е силно свързана с по-лоши резултати, което предполага, че песимизмът преди лечението може да създаде самоизпълняващо се пророчество. От клинична гледна точка това подчертава необходимостта от проактивно преодоляване на свързаните с упражненията погрешни схващания в началото на лечението. Например използването на техники за мотивационно интервюиране за проучване на страховете ("Какво ви притеснява, че ще се опитате да правите упражнения?") или споделянето на успешни истории от подобни пациенти може да помогне за промяна на очакванията.

Забележително е, че пациентите с по-висока начална болка и увреждане са по-склонни да очакват операция, която да им помогне - въпреки че силата на болката рядко корелира със структурното увреждане при болки в гърба. Това отразява често срещаното погрешно схващане на пациентите, че силната болка се дължи на тежко увреждане на тъканите, което изисква агресивна намеса. Тук обучението по неврология на болката може да изиграе трансформираща роля, като обясни как действа болката (напр. централна сенсибилизация) и защо движението често е безопасно и полезно. Бъдещите изследвания трябва да проверят дали подобно обучение намалява очакванията за операция в подгрупите с висока степен на болка.

Динамичното естество на очакванията за лечението на ЛБП, формирани от взаимодействията между лекарите и времето, е едновременно предизвикателство и възможност. Стриктното определение на проучването за "високи очаквания за упражнения" (изискващо вяра както в аеробните, така и в съпротивителните тренировки) може да подцени оптимизма по отношение на конкретни интервенции. Това предполага, че адаптираните оценки на очакванията (напр. питане за йога спрямо силови тренировки) биха могли да предскажат по-добре придържането и резултатите. Ограничения, като липсата на данни за очакванията след лечението, подчертават необходимостта от надлъжно проследяване на това как се развиват убежденията по време на лечението.

В крайна сметка, тези констатации поставят клиницистите в ролята на "архитекти на очакванията". Чрез нормализиране на съмненията ("Много пациенти споделят вашите притеснения"), преформулиране на операцията ("Това е един инструмент, но нервната ви система често се лекува с активност") и използване на ефекти, подобни на плацебо ("Този подход е помогнал на други хора с подобна болка"), доставчиците могат да приведат убежденията на пациентите в съответствие с основаното на доказателства възстановяване. Следващата граница е включването на стратегии за промяна на очакванията в изпитванията и практиката - от 5-минутно "рамкиране на ползите" преди упражнението до мониторинг на очакванията в няколко времеви точки.

Говорете с мен като с ботаник

Проучването разкрива как очакванията за лечението на LBP - особено предпочитанията за упражнения срещу операция - пряко влияят върху дългосрочната болка и функционалните резултати. Тъй като участниците могат да имат високи очаквания и за двете лечения едновременно, изследователите избягват статистическото объркване, като моделират поотделно очакванията за упражнения и операция. Този подход беше от решаващо значение, тъй като пациентите можеха да имат силни убеждения и за двете лечения едновременно, които - ако се анализират заедно - можеха да замъглят въпроса дали подобренията наистина се дължат на очакванията за упражненията, на очакванията за операцията или на тяхното взаимодействие. За да изолират напълно тези ефекти, като същевременно отчитат различните срокове за постигане на резултатите, те провеждат шест отделни линейни регресионни модела - статистически тестове, измерващи как очакванията предсказват резултатите - като оценяват поотделно всеки тип очаквания (упражнения/хирургия) спрямо краткосрочни (4-6 седмици) и дългосрочни (6 месеца) мерки за болкова намеса и физическа функция. Този всеобхватен подход не само предотвратява статистическото преплитане на припокриващите се очаквания, но също така разкрива дали тяхното влияние варира в зависимост от вида на резултата или периода на проследяване.

Всеки модел се коригира за базовите резултати, възрастта, статуса на активна служба и военния чин, за да се изолира специфичното въздействие на очакванията. За да се гарантира надеждността на резултатите, те потвърждават ключови статистически допускания (като линейни връзки и последователни модели на грешки), като използват диагностични диаграми и тестове, като същевременно прилагат по-строг праг на значимост (p<0,025), за да отчетат множествените сравнения.

Предполага се, че липсващите данни за резултатите се появяват на случаен принцип (напр. поради административни пропуски, а не поради неуспешно лечение) и са разгледани чрез многократно имплициране по метода на Бейс със симулации по веригата на Марков Монте Карло (MCMC) (20 итерации). Този метод замества липсващите стойности със статистически правдоподобни оценки въз основа на моделите в наблюдаваните данни, като използва итеративна извадка за прецизиране на точността при отчитане на несигурността. Изследователите повториха всички анализи, като използваха само пълни случаи - участници без липсващи данни(N=595 за първичните резултати; N=481 за вторичните резултати) - за да проверят дали процесът на импутация не е довел до изкуствено изкривяване на резултатите. Ако констатациите от наборите от условно присвоени данни (със статистически предположения за липсващи стойности) съвпадат с анализа на пълните случаи, това потвърждава, че:

1. Моделът за импликация е надежден.
2. Заключенията не се основават на предположения за липсващи данни.

Послания за вкъщи

Този преглед потвърждава, че очакванията на пациентите за лечение на ЛБП оказват значително влияние върху резултатите - както върху нивото на болката, така и върху функционалното възстановяване. Проактивното оценяване и преодоляване на тези убеждения трябва да се превърне в рутина в клиничната практика.

Как да оценим убежденията си

Попитайте директно: Използвайте прости въпроси, като например: "Какво очаквате да направят упражненията за гърба ви?" "Предишнителечения отговориха ли на очакванията ви?"

За да подпомогнете оценката и управлението на рехабилитацията на болките в гърба и очакванията на пациентите, разгледайте тези ресурси на Physiotutors за клиничната практика:

Стандартизирани инструменти: Допълнете с валидирани скали:

• STarT Back (стратификация на риска)
• Скала на Тампа за кинезиофобия (страх от движение)
• Скала за катастрофизиране на болката (негативни мисловни модели)

Стратегии за промяна на неподходящи убеждения

• Постепенна експозиция: Системно въвеждайте отново движения, от които се страхувате (напр. навеждане, повдигане), за да опровергаете очакванията за вреда.
• Темпоритъм на дейността: Сътрудничество по плановете за постепенно връщане към дейността, за да се възстанови доверието.
• Екипни грижи: Обърнете се към психолози или специалисти по болка за вкоренен страх/катастрофизъм.

Справка

Очакванията за ползата от упражненията, а не от операцията, са свързани с бъдещата болка и физическата функция при пациенти с неспецифична болка в кръста. Rhon, Daniel I. и др. The Journal of Pain, том 31, 105414