Въведение

Миналата седмица нашият преглед на изследванията обхвана темата за адаптациите при бягане, които могат да помогнат за справяне с пателофеморалната болка. Тази статия е специално посветена на бегачите. Въпреки че пателофемуралната болка е активна при по-млади и често активни хора, не всички са бегачи. Тази седмица прегледът на научните изследвания разглежда темата за прогресивно натоварване на патело-феморалната става с цел постепенно повишаване или намаляване на изискванията към патело-феморалната става. За вас като лекар е особено важно да знаете откъде да започнете и как да напредвате, за да можете ефективно да насочвате пациентите с пателофемурална болка в процеса на рехабилитация. Причината, поради която авторите провеждат това изследване, е, че последните програми за рехабилитация може да са твърде опростени според систематичен преглед на Dischiavi et al. (2021). Балансът между твърде ниските и твърде високите натоварвания трябва да се разглежда по подходящ начин по време на рехабилитацията, за да се знае откъде да се започне и кога да се намалят натоварванията. Как можете да направите това ефективно? Прочетете!

Методи

За изследването на прогресията на натоварването на пателофеморалната става в проучването са включени здрави възрастни на възраст между 18 и 40 години, които през последните 6 месеца не са имали данни за травми на долните крайници или проблеми с гръбначния стълб. Те не са изпитвали болки в предната част на коляното, нито са имали анамнеза за травми на пателофеморалната става.

На тези участници бяха дадени стандартни тренировъчни дрехи и обувки за бягане и бяха поставени 31 маркера върху анатомични ориентири на таза, горната част на торса и краката. Те изпълниха 35 упражнения с тежест, които обикновено се използват в ежедневието или при физиотерапевтична рехабилитация.

След това бяха изчислени ъглите на флексия на колянната става и моментите на разгъване, за да се определят натоварванията върху пателофеморалната става. Изчислените сили в пателофеморалната става бяха нормализирани спрямо телесното тегло на участника. Бяха измерени три различни променливи на натоварването, за да се определят количествено натоварванията върху пателофеморалната става:

• Пик на натоварване: максималната сила по време на всяко повторение
• Импулс на натоварване: връзката между сила и време
• Степен на натоварване: максималната промяна на силата с течение на времето

Средната стойност на тези три променливи се използва за изчисляване на индекса на натоварване, който варира между 0 и 1, като 0 означава липса на натоварване, а 1 - упражнение с максимален пик и импулс на натоварване.

Упражненията бяха разделени на 3 нива, за да могат да се направят прогресии в натоварването на пателофеморалната става.

1. Ниво 1 са упражнения с индекс на натоварване под 0,333: ниски натоварвания
2. Ниво 2 отразява индекс на натоварване между 0,334 и 0,667: умерено натоварване
3. Ниво 3 се състои от упражнения с индекс на натоварване над 0,667: високи натоварвания

Резултати

На фигурата по-долу е представено класирането на упражненията според индексите на натоварване. Най-малките натоварвания върху пателофеморалната става са били при ходене. Упражненията от подреждане 1 са имали върхово натоварване на пателофеморалната става, вариращо от 0,6 до 4,9 пъти телесното тегло.

Ниво 2 включваше най-много упражнения, като упражнението с най-ниско натоварване беше двустранен повтарящ се страничен скок с равномерна скорост. Това упражнение беше малко под натоварването на бягането. Упражнението с най-голямо натоварване на пателофеморалния апарат от ниво 2 е едностранният скок с насрещно движение. Пиковото натоварване на патело-феморалната става в тази група варира от 4,3 до 7,1 пъти телесното тегло

Три трудни упражнения бяха от ниво 3:

1. Клек с един крак на пълна дълбочина
2. 3-секунден испански клек
3. Клек с един крак

Упражненията от ниво 3 варират от 4,5 до 8,2 пъти телесното тегло.

Тази цифра е конструирана въз основа на 50% тегло на върховото натоварване и 50% тегло на импулса на натоварване. Авторите са предоставили лист в Excel в допълнителните материали, който можете да адаптирате, за да пренаредите упражненията и да промените тежестта на пика на натоварване, импулса и скоростта.

В таблицата по-долу са показани пиковото натоварване, импулсното натоварване и натоварването на темпото за всички упражнения от трите нива.

Въпроси и мисли

Това проучване представлява особен интерес, тъй като в него са изследвани само упражнения с тежест, за да се направи прогресия на натоварването на пателофеморалната става. Тъй като физическото натоварване при пателофемурална болка често е недостатъчно, това проучване отваря важна врата.

Пиковете, импулсите и скоростите на натоварване варират значително: например скокът предизвиква по-голям пик от клека на два крака, въпреки че последният се характеризира с по-голям импулс на натоварване поради по-голямата продължителност. Подобно на това, упражнението "бягане и рязане" и българският клек имат подобен индекс на натоварване. Тъй като индексът на натоварване е еднакво висок при тези две упражнения, разликата отново е в продължителността на упражнението и пиковите натоварвания. Затова е важно да помислите за стимула, който искате да тренирате по време на дадено упражнение. В този случай работната таблица в Excel, предоставена от авторите, е особено полезна, тъй като можете да пренареждате упражненията според това на какви стимули искате да наблегнете.

Например физиотерапевтът може да разглежда степента на натоварване като основен параметър, като се имат предвид механичните свойства на ставния хрущял (които зависят от натоварването) и фактът, че пациентите с пателофеморална болка често изпитват затруднения при възобновяване на бягането. В резултат на това лекарят може да подреди тези тренировки в различна последователност, която дава предимство на постепенното увеличаване на степента на натоварване. Това може да се постигне, като на упражнението се придаде по-голяма тежест в индекса на натоварване.

Трите упражнения от ниво 3 са разновидности на клека и изискват голяма флексия в коляното. Освен това те отнемат повече време, което увеличава натоварването на пателофеморалната става. Вариациите на клека често се изпълняват преди упражненията за скокове. Противно на общоприетото схващане, че скачането и бягането натоварват силно коляното (и пателофеморалната става), това проучване показва, че поради по-продължителното действие на силите, упражнявани по време на клякане, натоварването на ставата е много по-голямо, отколкото при упражненията за скачане и бягане.

Когато фигурата беше пренаредена така, че да се постави по-голям акцент върху скоростта на натоварване (50 %) на упражнението (максималната моментна промяна на силата за определен период от време), по-малко върху пика (30 %) и по-малко върху импулса на натоварване (20 %), редът на упражненията се промени. Например упражнение "бягство и прекъсване", класифицирано като упражнение от ниво 2, стана упражнение от ниво 3. Причината се крие в промяната на индексите на натоварване на пателофеморалната става. Бягането и рязането е бързо и динамично упражнение и изисква по-малко натоварване за определен период от време (импулс на натоварване), отколкото 3-секундния испански клек. Когато се отдава по-малко значение на пика на натоварване и импулса и повече на скоростта на натоварване, едно по-продължително упражнение ще се превърне в упражнение, създаващо по-голяма скорост на натоварване, и като такова ще бъде прекласирано в упражнение от ниво 3.

Говорете с мен като с ботаник

Упражненията бяха разделени на 4 модула, за да се сведе до минимум физическото изтощение и неоптималното изпълнение на упражненията. Можете да видите описанието на всяко упражнение в Приложение А1 на сайта на издателството. Бяха записани седем до десет опита с различни нива на интензивност с 3-5 минути почивка между всяко упражнение. Визуално беше проверено дали участниците не са се изтощили. Освен това натоварванията са нормализирани спрямо телесното тегло, за да се направи сравнение между упражненията и хората с различно тегло. Това са добри методологически аспекти.

Някои ограничения могат да се дължат на следното:

• Упражненията бяха изпълнени в същия ред. Възможно е това да е довело до обучителен ефект.
• Създаден е модел, който ограничава коляното само до флексия и екстензия, което, разбира се, е твърде опростено. Поради това това проучване не може да направи предположения за това какво се случва във фронталната (абдукция и аддукция) и трансверзалната равнина (вътрешна и външна ротация) на движението.
• При анализите се избираше десният крак, докато не се даваше предпочитание на крака. Мога да си представя, че ако лявата ви страна е доминираща, ще се представите по-добре, когато се измерва левият ви крак.
• В модела не са взети предвид флексорите на коляното и по този начин са пренебрегнати потенциалните ефекти от съвместното активиране на коляното. Силата на четириглавия бедрен мускул може да бъде подценена до 1,5 пъти телесното тегло, когато се пренебрегва мускулната коактивация.

Пауърс и др. (2014 г.) съобщава, че максималното натоварване на пателофеморалната става при разгъване на крака с отворена верига е равно на 60° клек с двоен крак, който в това проучване е класифициран като упражнение от първо ниво. Авторите на това проучване подчертават, че при изпълнение на отворено кинетично упражнение за разгъване на крака с по-голяма флексия на коляното пиковото натоварване на пателофеморалната става е дори по-малко от натоварването, което се изпитва в ставата по време на ходене. Това още веднъж потвърждава безопасността на често заклеймяваното упражнение за разгъване на коляното с отворена кинетична верига. Не забравяйте да разгледате блога на Кай, ако искате да научите повече за това!

Важен аспект, който трябва да се спомене, е здравата популация, сред която е проведено това проучване. Поради това тези натоварвания на пателофеморалната става може да не са пряко представителни за човек с пателофеморална болка. Въпреки това, при изследването на здрави участници без болки в коляното, влиянието, което болката може да окаже върху изпълнението на упражненията, се премахва и можем да приемем, че класирането на упражненията може да бъде представително за това, което се случва в колянната става независимо от болката.

Послания за вкъщи

Това проучване ни предоставя 35 упражнения, подредени според относителния им принос към прогресията на натоварването на пателофеморалната става. Ако пациентът ви изпитва затруднения при бягане например, можете да използвате тази информация, за да адаптирате рехабилитацията, като временно изберете упражнения, които създават по-малко натоварване на пателофеморалната става. Упражненията могат да бъдат класирани според относителната тежест, която искате да придадете на рехабилитацията на даден човек. При някои от тях бихте искали да създадете повече натоварване с течение на времето вместо пик на натоварването (например активиране по време на ранните фази на рехабилитация), а при други бихте предпочели да създадете повече пикове на натоварването по време на упражненията (например фазите на късен етап на рехабилитация и връщане към спорта). Онлайн работният лист на Excel ви позволява да пренареждате упражненията според предпочитанията си за рехабилитация. По този начин това проучване може да се използва за определяне на прогресията на натоварване на пателофеморалната става въз основа на доказателства, а не на най-доброто ви предположение!

Справка

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Прогресиране на натоварването на пателофеморалната става при 35 рехабилитационни упражнения с тежест и дейности от ежедневието. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.