Въведение

Заболяванията на ротаторния маншон (RCD) са една от водещите причини за болка в рамото и функционална инвалидизация, като обхващат спектър от състояния – от тендинопатия до пълнослойни разкъсвания. Пълнослойните? (Частичните) разкъсвания на ротаторния маншон заемат значителен дял от тези случаи, но оптималният подход за лечение все още не е напълно ясен. Това мащабно систематично проучване е първото, което обобщава изчерпателно наличните данни за възможностите за лечение при управление на частични разкъсвания на ротаторния маншон, с цел да помогне на клиницистите да определят най-ефективните стратегии за поведение.

Методи

Този систематичен преглед следва указанията PRISMA, PRISMA-S и TRACiS.

Критерии за включване и изключване

Този преглед включва клинични проучвания на английски език с участието на възрастни (≥18 години) с потвърдени частични разкъсвания на ротаторния маншон, диагностицирани чрез клиничен преглед или образна диагностика. Бяха допустими както проучвания за хирургични, така и за нехирургични интервенции, включително сравнителни и проучвания с единична ръка. Проучвания с участници без симптоми, изследвания върху животни или трупни модели, както и in vitro изследвания бяха изключени. 

Идентификация на изследването 

Медицинските бази данни бяха систематично проучени. За да се осигури цялостен преглед, авторите включиха проучвания, които оценяват всеки подход за лечение поотделно, което позволява косвени сравнения в рамките на широк обем от налични доказателства. Нехирургичните интервенции бяха обединени в една категория, въпреки разнородността на подходите, описани в литературата. Този подход увеличи обхвата и минимизира риска от пристрастност при подбора, като същевременно авторите признаха, че може да увеличи и клиничната хетерогенност и да повлияе на интерпретацията на резултатите.

Скрининг и събиране на данни 

Двама независими изследователи прегледаха заглавията, резюметата и пълните текстове и извлякоха данни според предварително определени критерии за включване и изключване. Всички несъответствия бяха разрешени чрез обсъждане с трети автор. За всяко проучване данните за изхода бяха извлечени от крайното проследяване, като за основни показатели се използваха Constant Score (CS), резултатът на Американските хирурзи на рамото и лакътя (ASES) за рамо и Visual Analog Scale (VAS).

Анализ на данните

Авторите са използвали претеглени средни стойности, за да сравнят общите резултати между оперативните и неоперативните групи, което позволява пряко и абсолютното сравнение между проучванията. Средните разлики са изчислявани само в рамките на оперативните подгрупи, когато са били налични директни сравнения.

Беше приложен модел с произволни ефекти, за да се отчете хетерогенността между проучванията, която беше оценена с помощта на I², τ² и статистиките на хи-квадрат. Нивата на хетерогенност бяха интерпретирани чрез стандартни прагове, вариращи от ниски до значителни. Графиките тип „forest“ бяха използвани, за да се визуализират обобщените оценки и вариабилността между проучванията.

Статистическата значимост беше зададена при p < 0,05. Когато данните не бяха достатъчни за мета-анализ, вместо това бяха използвани описателни статистики. Като цяло авторите изрично отчитаха хетерогенността и потенциалното ѝ влияние върху интерпретацията на обобщените резултати.

Резултати

В систематичния обзор бяха включени 33 проучвания, с общо 1 818 участници 

Артроскопия срещу консервативно лечение без операция 

Проучване от ниво IIc с 127 пациенти сравнява артроскопската операция (n = 50) с нехирургично лечение (n = 77) при разкъсвания на ротаторния маншон, като данните са извлечени конкретно за частични разкъсвания.

При използване на резултата по ASES оценката, хирургичното лечение демонстрира значително по-добро подобрение в сравнение с нехирургичния подход при лечение на частично разкъсване на ротаторния маншон. По-голям дял от пациентите в хирургичната група постигнаха съществени подобрения по отношение на болката в рамото и функционалността в сравнение с нехирургичната група. По-конкретно, 88% от пациентите в хирургичната група се подобриха с над 30% спрямо изходното ниво, докато в нехирургичната група това беше 61%; също така 86% от пациентите в хирургичната група постигнаха над 50% подобрение в сравнение с 44% при нехирургичните пациенти.

Като цяло, в това проучване артроскопското лечение показва по-добри резултати в сравнение с консервативното лечение — въз основа на функционални показатели и мерки за болка.

Артроскопия 

Едно ниво II RCT с 78 пациенти сравнява незабавно артроскопско възстановяване на ротаторен маншон с отложено възстановяване след шест месеца неоперативно лечение за консервативно/неоперативно лечение на частични разкъсвания на ротаторния маншон. Изходите включваха Constant Score (CS), ASES резултат и VAS.

И в двете групи се наблюдава значително подобрение във всички изходни показатели спрямо базовото ниво. На шестия месец групата, която премина първоначално през нехирургично лечение, имаше по-добри ASES и по-ниски резултати по VAS; разликата обаче изчезна при проследяването на дванадесетия месец, като и двете групи показаха сравними резултати.

Това е важно ограничение, свързано с времевата точка: да се заключи, че една стратегия е „по-добра“, въз основа на резултатите на шестия месец, би било подвеждащо, защото видимата разлика между групите вече не е налице при дванадесет месеца. В този случай резултатите подсказват разлика в скоростта или времето на възстановяване, а не ясно по-добър изход.

Дебридман vs реконструкция

Две проучвания (n = 125) сравниха дебридмънт (n = 59) с реконструкция (n = 66) при частични разкъсвания на ротаторния маншон, с проследяване на 18 месеца. Резултатите включваха Constant Score (CS), оценка по ASES и VAS.

И в двете проучвания бяха наблюдавани статистически значими подобрения в рамките на групите от предоперативната към следоперативната оценка. Резултатите обаче се различаваха между проучванията при сравненията между групите. В едно от проучванията групата с реконструкция отчете значително по-големи подобрения в сравнение с групата с дебридман по всички показатели. За разлика от това, при второто проучване не бяха установени статистически значими разлики между двете групи на лечение.

Транстендон срещу завършване на руптурата 

Транстендинозната (през сухожилието) репарация запазва непокътнатата част от сухожилието и поправя частичната руптура на място. За разлика от това, репарацията с дооформяне на руптурата първо превръща частичнослойната (partial-thickness) руптура в пълнослойна (full-thickness), преди да я поправи. Теоретичното предимство на транстендинозната репарация е запазването на собствената сухожилна тъкан, докато дооформянето на руптурата може да осигури по-добра визуализация и по-лесен достъп за извършване на репарацията.

Този анализ включва пет проучвания (n = 342), които сравняват възстановяване по транстендинозен подход (n = 170) и възстановяване с пълно завършване на разкъсването (tear completion repair) (n = 172); в повечето случаи става дума за рандомизирани контролирани проучвания (RCT) (ниво на доказателственост II), плюс едно проучване от ниво III. Резултатите включваха Constant Score (CS), ASES резултат и VAS, а проследяването варираше от поне шест месеца до три години.

Във всички проучвания и двата хирургични подхода доведоха до съществени подобрения спрямо изходното ниво във всички докладвани показатели за резултат. Въпреки това, при сравнение на подходите с transtendon и complete tear, не бяха открити статистически значими разлики между групите.

Още две проучвания, които разглеждат изключително транстендинозен ремонт (n = 85), също показаха подобрение следоперативно, но без статистически значими резултати. Като цяло и двете техники изглеждат сходно ефективни — с последователни подобрения в рамките на групите, но без ясно превъзходство на единия подход пред другия при поведение при частични разкъсвания на ротаторния маншон.

Нехирургично лечение 

Общо 22 проучвания, включващи 1 146 пациенти, разглеждат нехирургични лечения при частични разкъсвания на ротаторния маншон. Повечето са рандомизирани контролирани проучвания (ниво на доказателства II), с едно проучване ниво III и едно — ниво IV. За целите на анализа всички нехирургични интервенции са групирани в една-единствена категория, въпреки голямото разнообразие в видовете лечение (напр. инжекции, физиотерапия, терапия с ударни вълни и биологични терапии). Това създава съществена клинична хетерогенност и може да ограничи възможността за директни сравнения между отделните интервенции.

Като цяло, в повечето проучвания бяха отчетени значими подобрения в рамките на групата по отношение на болката и функцията с времето. Въпреки това, сравненията между групите показаха смесени резултати. Някои интервенции показаха превъзходство спрямо други или плацебо, като PRP, натриев хиалуронат, нервни блокове, терапии със стволови клетки от мастна тъкан и екстракорпорална ударно-вълнова терапия — при няколко проучвания те се оказаха по-ефективни от инжекциите с кортикостероиди или симулираното лечение.

Въпреки това, много проучвания не откриват статистически значими разлики между групите на лечение, което подчертава непоследователните данни при нехирургичните методи. Като цяло, макар че нехирургичното лечение обикновено подобрява резултатите, нито една консервативна интервенция не се оказва последователно по-добра от останалите във всички проучвания.

Разкъсване — основното усложнение 

От десет проучвания за хирургично лечение при частични разкъсвания на ротаторния маншон, пет оценяваха честотата на повторното разкъсване като резултат — най-често с postoperative образна диагностика по класификацията на Sugaya.

Като цяло честотата на повторно разкъсване беше ниска (6,3%) във всички проучвания. Повечето анализи не показаха статистически значими разлики между хирургичните техники. Въпреки това се откроиха някои тенденции: в едно проучване беше отчетена по-висока честота на повторно разкъсване при възстановяване с „tear completion“ спрямо възстановяване по transtendon, особено при разкъсвания от бурзалната страна, докато друго установи повторни разкъсвания само в групата с „tear completion“. Други проучвания съобщиха или за липса на повторни разкъсвания, или за липса на статистически значими разлики между групите.

Няколко проучвания изобщо не отчитат повторно разкъсване (retear) или го споменават само в дискусията, което подчертава несъгласуваност в отчитането. Като цяло, поради ниския брой събития, вариабилността в хирургичните техники и хетерогенността в отчитането, заключенията относно разликите в честотата на повторно разкъсване (retear) между хирургичните подходи остават ограничени.

Оценка на методологичното качество 

Рискът от систематична грешка беше оценен с инструмента на Cochrane за оценка на риска от систематична грешка както при рандомизирани, така и при нерандомизирани проучвания. От 33-те включени проучвания 28 бяха РКТ, с общо взето надеждни процедури за рандомизация, които помогнаха за намаляване на риска от селекционна систематична грешка.

Като цяло ефектът и пристрастията при подбора бяха ниски до умерени, най-вече заради честото ослепяване. Отпадането и пристрастията при откриването също обикновено бяха добре контролирани. Въпреки това, пристрастията при докладването бяха установени като съществена загриженост във всички проучвания.

Накратко, цялостното методологично качество беше смесено — от добре проведени проучвания с нисък риск от отклонения (bias) до други с по-висок риск в няколко области.

Мета-анализ 

Поради методологични различия и вариации в отчитането на резултатите, в статистическото сравнение бяха включени само 25 проучвания. Част от проучванията бяха изключени по конкретни причини: Два проучвания — заради липсващи стойности за стандартно отклонение, и едно — тъй като не включваше подходяща контролна (сравнителна) група.

Освен това бяха изключени четири проучвания, които отчитаха само резултати по VAS, тъй като фокусът беше върху ASES и Constant Score (CS).

Въпроси и мисли

Групата за консервативно лечение включваше широк набор от интервенции, включително физиотерапия, инжекции с кортикостероиди, плазма, богата на тромбоцити (PRP), и други подходи без оперативна намеса. Тези методи се различават значително както по механизма си на действие, така и по силата на доказателствата, подкрепящи използването им. Като ги обединява в една-единствена категория „консервативни грижи“, анализът имплицитно приема степен на клинична еквивалентност, която може да не отразява реалната практика.

Тази хетерогенност усложнява интерпретацията на резултатите. Благоприятен изход, наблюдаван в консервативната група, може да се дължи основно на една ефективна интервенция, докато други допринасят минимално или изобщо не допринасят. Обратно, обединяването на силно ефективни и по-слабо ефективни лечения може да отслаби видимите разлики между консервативното и хирургичното лечение. В резултат изследването се фокусира основно върху по-общия въпрос дали хирургията е по-добра от консервативните грижи, но дава ограничена представа за това кои конкретни интервенции са най-ефективни.

Класификацията на Ellman категоризира частичните разкъсвания на ротаторния маншон според тяхната дълбочина и локализация — от нискостепенни ( <3 mm ) до високостепенни ( >6 mm ) лезии. Въпреки че предишни изследвания подсказват, че тежестта на разкъсването може да е свързана с натоварването от симптоми и с терапевтичния отговор, надеждността и клиничната полезност на тази класификация са поставени под въпрос. В настоящия анализ този фактор не беше отчетен по смислен начин, което подчертава нуждата от бъдещи проучвания, за да се идентифицират по-добре кои пациенти най-вероятно биха имали полза от хирургично лечение спрямо консервативно лечение при частично разкъсване на ротаторния маншон. В този контекст класификацията на тежестта на разкъсването може да представлява важна променлива за стратифициране на пациентите и за насочване към по-индивидуализирани терапевтични пътеки.

Говорете с мен като с ботаник

Този систематичен преглед и метаанализ обединяват, или „пулират“, резултатни данни от няколко проучвания, които оценяват както хирургично, така и консервативно лечение при частични разкъсвания на ротаторния маншон с непълна дебелина. Пулирането на данни по този начин увеличава статистическата мощ и може да даде по-точни оценки за ефекта от лечението, отколкото биха могли да осигурят отделните проучвания самостоятелно. Тъй като обаче малко проучвания директно сравняват хирургия и консервативни грижи в рамките на едно и също изпитване, ефектите от лечението са изчислени чрез непреки сравнения между отделни групи пациенти. Подобни анализи по принцип са по-податливи на пристрастия, тъй като различията в изходните характеристики, тежестта на разкъсването и дизайнът на проучванията могат да повлияят на резултатите независимо от самите интервенции.

Особено важно ограничение е, че обобщеното сравнение между хирургично и нехирургично лечение е базирано главно на крайните стойности при последващо проследяване, а не на стандартизирани сравнения по конкретни времеви точки. Това означава, че проучвания, които оценяват резултатите в различни моменти по време на възстановяването, може да са били комбинирани, въпреки че ефектът от лечението може да се променя значително във времето. В резултат на това заключението, че „операцията е по-добра от нехирургично лечение“, може да надценява наличните доказателства: видимото предимство може отчасти да се дължи на различия във времето на проследяване, а наблюдаваните разлики остават под клинично значимите прагове.

Една съществена ограничителност на анализа беше значителната статистическа хетерогенност, която авторите отчитат. Според изследователите тази хетерогенност вероятно се дължи на различия в дизайна на проучванията, демографските характеристики на пациентите и характеристиките на сълзата между включените проучвания. Такава вариабилност затруднява да се прецени дали наблюдаваните разлики в резултатите действително отразяват ефективността на лечението или са повлияни от различията в сравняваните популации. 

Интересно е, че хетерогенността изглежда особено изразена в анализите, които сравняват хирургичния и консервативния подход. Това вероятно се дължи на широкия обхват от интервенции, включени в категорията на консервативното лечение. За разлика от това, хетерогенността е по-ниска при сравнения между хирургични техники, което предполага по-голяма методологична и клинична хомогенност в рамките на тези проучвания — и потенциално по-надеждни и устойчиви обобщени оценки за този подгрупов анализ.

Използването на по-усъвършенствани статистически подходи, като модели със смесени ефекти, които включват тежестта на състоянието и други релевантни характеристики на пациента, би могло потенциално да е намалило хетерогенността и да помогне за идентифициране на подгрупи, които е по-вероятно да се повлияят както от хирургично, така и от консервативно лечение. 

Послания за извличане на полза

• Хирургичното лечение показва малко по-добри резултати от консервативната терапия, но разликите като цяло са под клинично значимите прагове, което подсказва ограничено реално превъзходство в практиката.
• Ранните разлики между групите не бива автоматично да се тълкуват като истинско превъзходство на лечението, защото поне една от сравненията показа, че статистически значимата разлика на шестия месец изчезва до дванадесетия месец.
• Твърдението, че операцията е по-добра от консервативното лечение, трябва да се тълкува предпазливо, защото обобщеният анализ се опираше основно на непреки сравнения в края на проследяването между проучвания с различни периоди на проследяване, а разликите останаха под клинично значимите прагове
• Консервативното лечение остава валиден първостепенен подход причастично разкъсване на ротаторния маншон, като при повечето пациенти се наблюдават съществени подобрения в болката и функцията.
• „Консервативните грижи“ са силно разнородни (физиотерапия, инжекции, PRP и др.), което означава, че резултатите не могат да се отдадат на една-единствена интервенция.
• Общите изводи подкрепят, че лечението на частични разкъсвания на ротаторния маншон не трябва да се свежда до простото разделение „операция срещу рехабилитация“.
• Текущите доказателства подсказват нужда от индивидуализирано вземане на решения, а не от универсален подход за всички.
• Фактори, свързани с пациента — като тежестта на разкъсването, профилът на симптомите и степента на функционално ограничение — вероятно са ключови определящи за изхода, но не се интегрират последователно в наличните доказателства.
• Класификацията на Ellman може да е полезна за стратификация, но клиничната ѝ стойност и надеждност остават ограничени — което подчертава нуждата от по-добри предиктивни инструменти.
• Бъдещите изследвания трябва да се фокусират върху това кои пациенти имат най-голяма полза от конкретни консервативни или хирургични интервенции — вместо да се сравняват широки категории лечения.

Справка

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Хирургично спрямо нехирургично лечение при частични разкъсвания на ротаторния маншон: систематичен преглед и мета-анализ на обединени проучвания с индиректно сравнение. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).