Въведение

"Трябва ли това упражнение да е толкова болезнено?" е нещо, което бихте чули, когато го предписвате на пациенти с болки в рамото, свързани с ротаторния маншон (RCRSP). Известна болка при упражненията е нормална, но най-вече не желаем да я правим много трудна за понасяне. Обратното е вярно в това проучване, в което целта е била да се изследват потенциалните ползи от болезнените упражнения при хроничен RCRSP. Ползите от упражненията със съпротивление при това състояние са подробно проучени и затова те се използват в рехабилитацията на RCRSP, за да се увеличи капацитетът на натоварване и толерантността на рамото. Упражненията със съпротивление също предизвикват ендогенна хипоалгезия и активират инхибиторните механизми на болката отгоре надолу. В систематичния преглед и мета-анализа на Smith от 2017 г. умерените доказателства показват, че болезнените упражнения могат да имат потенциална полза от безболезнените упражнения в краткосрочен план. Предполага се, че колкото повече се увеличава болката по време на тренировката, толкова повече може да се наблюдава инхибиране на болката.

Методи

Това проучване е проучване за осъществимост с четири основни цели. Първата е била насочена към придържането и нежеланите ефекти. Втората цел беше да се проучи времето, необходимо за събиране на данните. Като трета цел проучването потърси обратна връзка от участниците и физиотерапевтите. Четвъртата цел е да се проучи ефектът на болезнените упражнения за облекчаване на хроничната РСРП.

Допустимите участници са на възраст между 18 и 65 години. Те са имали болки в рамото в предно-латералната област на рамото в продължение на поне 3 месеца. В състояние на покой максималното ниво на болка е 2/10 по вербалната NRS. Изискват се поне 3 положителни теста от следните:

• Болка по време на теста на Неер
• Болка по време на теста на Хокинс-Кенеди
• Болка с теста Jobe
• Болезнена дъга между 60° и 120°
• Болка или слабост по време на теста за съпротивление при външна ротация

Всяка среща по физиотерапия траеше около 30 минути, от които 15-20 минути упражнения (упражнения срещу болката) и 10-15 минути мануална терапия (съсредоточена върху разтягане на задните меки тъкани на рамото).

В продължение на 12 седмици бяха проведени общо девет контролирани тренировки. През първите пет седмици всяка седмица се провеждаше сесия за упражнения под наблюдение и две сесии за домашни упражнения без наблюдение. Останалите сесии бяха разпределени през следващите 7 седмици, като през седмиците без надзор бяха планирани 3 сесии без надзор.

Лекуващият физиотерапевт можеше да избере 4 упражнения, които да предпише за всеки отделен участник, и те бяха избрани от списък с възможни упражнения. Те включваха следното:

• Натиснете се на стол, ръцете са в разгъване и външна ротация, коленете са сгънати на 90°, пълна двустранна опора за краката
• Натиснете се на стол, двустранна опора на пръстите на краката
• Натискане на стол, едностранна опора за крака (напр. 1 изпънат крак)
• Натиснете се на стол, едностранна опора на пръстите на краката
• Натиснете се върху маса, двустранна опора на пръстите на краката
• Натиснете се върху маса, едностранна опора на пръстите на краката
• Натиснете се върху маса, без опора за краката
• Натиснете се върху кухненския плот, двустранна опора на пръстите на краката
• Натискане на кухненския плот, едностранна поддръжка на пръстите на краката
• Натиснете се върху кухненския плот, без опора за краката

Избутване

• Избутване на стената с двете ръце
• Избутайте стената с помощта на засегнатото рамо (не е показано на снимката)
• Избутване на стената със засегнатата ръка, с изпънат контралатерален крак
• Избутайте се на кухненския плот с двете си ръце
• Избутайте кухненския плот със засегнатата ръка
• Избутване на кухненския плот със засегнатата ръка, като контралатералният крак е изпънат
• Избутване на масата/стола с двете ръце
• Избутване на масата/стола със засегнатата ръка
• Избутване на масата/стола със засегнатата ръка, като контралатералният крак е изпънат
• Избутване на по-ниска височина/стълбище
• Избутайте се на пода

Външна ротация срещу стената

• Външна ротация на страничен планк, изправен до стената (разстояние 1 фут)
• Същото упражнение като 2, с опора на един крак
• Увеличете разстоянието до стената (2 фута)
• Същото упражнение като 3, с опора на един крак
• Външно завъртане на странична дъска върху кухненски плот/задната част на дивана
• Същото упражнение като 5, с опора на един крак
• Външна ротация на страничен планк върху маса/стол
• Същото упражнение като 7, с опора на един крак
• Външна ротация страничен планк в хоризонтално положение (под, легло...)
• Същото упражнение като 9, с опора на един крак

Преобръщане над главата

• Плъзгайте се по стената с двете си ръце, на малко разстояние от стената (не е показано на снимката)
• Плъзгайте се по стената с двете си ръце, на малко разстояние от стената, с единия си крак (не е показано на снимката).
• Плъзгайте се по стената с двете си ръце на по-голямо* разстояние от стената
• Плъзгайте се по стената с двете си ръце, на по-голямо разстояние от стената, с единия си крак.
• Плъзгайте се по стената със засегнатата ръка, на малко разстояние от стената
• Плъзгайте се по стената със засегнатата ръка, на малко разстояние от стената, с единия крак.
• Плъзгайте се по стената със засегнатата ръка на по-голямо разстояние от стената
• Плъзгайте се по стената със засегнатата ръка, на по-голямо разстояние от стената, с изпънат единия крак
• Плъзгайте се по кухненския плот с двете си ръце
• Плъзгайте се по кухненския плот със засегнатата ръка
• Плъзгайте се по масата/стола с двете си ръце
• Плъзгане по масата/стола със засегнатата ръка
• Плъзгайте се по пода от колянна опора с двете ръце
• Плъзгайте се по пода от колянната опора със засегнатата ръка

Същите стъпки могат да се направят с помощта на пенопласт на стената (или калъфка за възглавница у дома).

*Малкото разстояние съответства на 1 фут, а по-голямото - на 2 фута

Упражнение с градуирана ластична лента

• Външна ротация при 0° абдукция
• Външна ротация с еластична лента (10 kg), сгънат лакът
• Външна ротация с еластична лента (15 kg), сгънат лакът
• Външна ротация с еластична лента (20 kg), сгънат лакът
• Външна ротация с еластична лента (25 kg), сгънат лакът

Външна ротация при 90° абдукция

• Външно завъртане в горна позиция с еластичен ластик (10 kg), сгънат в лакътя
• Външно завъртане в горна позиция с еластичен ластик (15 kg), сгънат в лакътя
• Външно завъртане в горна позиция с еластичен ластик (20 kg), сгънат в лакътя
• Външно завъртане в горна позиция с еластичен ластик (25 kg), сгънат в лакътя

Хоризонтална аддукция

• Хоризонтална аддукция със степенувана еластична лента (10 kg), сгънат лакът
• Хоризонтална аддукция със степенувана еластична лента (15 kg), сгънат лакът
• Хоризонтална аддукция със степенувана еластична лента (20 kg), сгънат лакът
• Хоризонтална аддукция със степенувана еластична лента (25 kg), сгънат лакът

По време на упражненията се изискваше ниво на болка между 4 и 7 по вербалната скала NRS. От четирите упражнения едно трябваше да се изпълнява в посока, предизвикваща болка, докато другите три упражнения се изпълняваха в неболезнена посока, но се гарантираше, че са болезнени, като се добавяше съпротивление.

Болката по време на тренировка е намаляла през последните три седмици от програмата. Това се прави, за да се "позволи на пациента да се упражнява в по-малко болезнен диапазон след невромускулната адаптация, настъпила в предишната фаза".

Резултати

В проучването са включени дванадесет участници на средна възраст 50 години. Те са имали симптоми в продължение на около 6,5 месеца, като в повечето случаи е била засегната доминантната ръка.

По отношение на първата цел 88% от участниците са се придържали към поне 7 от 9-те контролирани тренировки, докато този брой е спаднал до 50% от участниците, които са изпълнили поне 22 от 27-те неконтролирани домашни тренировки.

Физиотерапевтите посочват, че е било трудно да осигурят 4 болезнени упражнения по време на целия курс на обучение. Някои участници се възстановяват много бързо, докато други се демотивират от непоносимата болка. Като се има предвид спазването на домашните упражнения, съветът да се изпълняват упражненията с почивен ден между тях често е бил пренебрегван или спортните занимания са били увеличавани, което е повлияло на нивата на болка.

Резултатите, докладвани от пациентите, на участниците, които са се придържали към лечението, показват, че 3 от 8 участници са постигнали значително намаляване на SPADI, като разликата е надхвърлила MCID от 20 точки. При един от тях се наблюдава значителна промяна под MCID.

Въпроси и мисли

Комбинацията от 3 от 5 теста на рамото трябва да е положителна. Дали е за потвърждаване на наличието на RCRSP или включва структуриран и стандартен преглед на рамото?

Как информираха П за причината да се упражнява в болка за RCRSP? Получиха ли обяснение, че упражненията с болка всъщност могат да им помогнат да се подобрят? Защото трябва да мотивирате някого наистина добре, за да го накарате да преживее болката, но това може да породи положителни очаквания, които да объркат ефектите. Затова е много интересно да се видят допълнителни изследвания по тази тема.

Загубите при проследяването са големи и това може да постави под въпрос осъществимостта на програмата. Беше ли твърде интензивен? Трябва ли да се включи повече надзор?

Говорете с мен като с ботаник

Това е проучване за осъществимост, поради което не е имало рандомизация и не е имало заслепяване. И все пак, на какво може да ни научи и какви са първите резултати? Обосновката на изследването се подкрепя от систематичния преглед на Smith et al., 2017 г., който установява, че болезнените упражнения осигуряват малко, но значително предимство пред безболезнените дейности. Но те също така посочват, че в средносрочен и дългосрочен план няма определено предимство на едно лечение пред друго. По този начин те стигат до заключението, че успешните резултати не изискват непременно наличието на болка по време на терапевтичните упражнения за хронична мускулно-скелетна болка.

Упражненията бяха избрани прагматично, от списък с 8 възможни упражнения. Не се споменава как са избрани упражненията. И все пак е по-добре да се избягва прилагането на универсално лечение, тъй като така се възпроизвежда по-точно реалната практика.

Придържането към проучването е измерено само при 8 участници, а са включени 12. Поради това придържането вероятно ще бъде много по-малко от отчетените 88 и 50 %. Изглежда, че е трудно да се мотивират участниците да продължат упражненията си при болка.

Не всеки участник е достигнал предварително определения диапазон на болка по NRS между 4 и 7/10. Като се има предвид средната стойност на болката при четири упражнения за всяка наблюдавана сесия през първите 9 седмици, четирима пациенти (57%) са тренирали между 4 и 7 по вербалната NRS, докато трима (43%) не са достигнали този диапазон. Това поражда безпокойство по отношение на валидността на процедурите на изследването, тъй като не е постигнат замисълът на изследваното (болезнени упражнения при хронична РСРП). По този начин може да се окаже, че има подгрупи участници, които са в състояние да понесат болката, докато други може да не желаят да продължат.

Проучен е ефектът от упражненията при болка, но те се допълват с мануална терапия. Това е повече от добавка, тъй като отнема половината от времето за лечение. По-добре би било да се говори за "ефекта от упражненията срещу болка, съчетани с мануална терапия". Мануалната терапия е била насочена към разтягане на задните меки тъкани на рамото, но не са дадени повече подробности.

Послания за вкъщи

Това беше първата стъпка за определяне на възможността за упражняване на болка при хронична РСРП. Проучването установи, че то е трудно за провеждане и пациентите или се възстановяват бързо, или се отказват от упражненията, тъй като болката става непоносима. Възможно е предоставената мануална терапия да е повлияла на резултатите. Придържането не беше добро при сесиите без наблюдение, а придържането към сесиите под наблюдение беше изследвано само при 8 от 12-те включени участници. Проучването е имало само една група и процедурите не са били рандомизирани, изглежда, че това е единственият начин да се заключи възможната ефективност на упражненията срещу болка при хронична РСРП.

Справка

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Упражнения срещу болка при хронична болка в рамото, свързана с ротаторния маншон: проспективно проучване за осъществимост в една група. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.