Въведение

Хроничната болка е все по-често срещан проблем и е свързана със структурни промени в бялото мозъчно вещество. Обучението по неврология на болката е ефективна възможност за лечение на хроничната болка, но не е ясно дали този подход е ефективен и за справяне със структурните промени в мозъка. Това проучване се фокусира върху бялото вещество, след като по-ранно проучване не установи промени в структурите на сивото мозъчно вещество.

Методи

Това проучване е вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване на Malfliet et al. (2018 г.), които изследват ефективността на обучението по неврология на болката, комбинирано с обучение за двигателен контрол, насочено към познанието, в сравнение с обичайната физиотерапия при хора с неспецифична хронична болка в гръбначния стълб на възраст между 18 и 65 години. Хроничната болка може да включва например хронична болка в долната част на гърба, синдром на неуспешна операция на гърба (> 3 години), хроничен камшичен удар или хронична нетравматична болка във врата. Болката е трябвало да се проявява поне 3 дни седмично в продължение на поне 3 месеца, за да бъде допусната. Участниците бяха помолени да продължат да приемат само обичайните си лекарства и да не започват никакви нови интервенции или терапии по време на участието си в проучването и шест седмици преди включването в проучването.

Изключени са невропатична болка, скорошна операция на гърба (< 3 години), остеопоротични фрактури на прешлените, ревматологични заболявания, хронични широко разпространени болкови синдроми (като фибромиалгия и синдром на хроничната умора).

Интервенции

Сравнени са две интервенции. Експерименталната интервенция включва съвременен подход към неврологията на болката, описан от Nijs et al. (2014 г.), който се състои от три фази:

1. Обучение по неврология на болката: проведени бяха три сесии, обхващащи механизмите на болката, централната сенсибилизация и невропластичността. След като се придобият адаптивни убеждения за болката, се пристъпва към фаза 2.
2. Невромускулно обучение, насочено към познанието: в зависимост от времето бяха включени упражнения за сензомоторния контрол с цел подобряване на проприоцепцията и мускулната координация. След това се проведе степенувано излагане на опасни движения. Ако нивото на страха е твърде високо, може да се използва степенувана двигателна образност.
3. Използвани са динамични и функционални упражнения, насочени към познанието, за да се запознаят участниците с предизвикателни и физически трудни задачи и опасни движения.

Контролната интервенция се е състояла от биомедицински ориентирано лечение на традиционно училище за шия или гръб с обща физическа терапия. Вместо да се запознаят с неврологията на болката, участниците в контролната група научиха за механичните причини за болките във врата и гърба, за анатомията, физиологията и биомеханиката (например ергономията, ставните сили, вътрешнодисковото налягане). Те бяха информирани и за значението на силата, издръжливостта, физическата годност и натоварването, свързано с промените в стойката. След това участниците в контролната група получаваха упражнения, насочени към възможни биомедицински дисфункции на гръбначния стълб (като мобилност, сила и др.), с преминаване към функционални дейности и физически трудни задачи. Участниците бяха научени как да поддържат гръбначния стълб в неутрално положение по време на упражненията. Освен по-биомедицински ориентирания подход, друга важна разлика с експерименталната интервенция е, че в контролната група е използван подход, който зависи от симптомите. Това означава, че когато симптомите се появят по време на или след упражнение, интензивността или честотата на упражнението се намалява.

И двете интервенции бяха проведени в продължение на 12 седмици и общо 18 сесии.

В този вторичен анализ изследователите проучват въздействието на обучението по неврология на болката върху мозъка, по-специално върху структурните компоненти като бялото и сивото вещество. Поради това те сравняват групите от оригиналния RCT за структурните параметри на мозъка:

• предната корона е лъчиста,
• вътрешна капсула,
• цингулум хипокампус,
• горна церебеларна дръжка,
• висш надлъжен фасцикул

Резултати

Две седмици преди началото на проучването всички участници преминават през начална магнитно-резонансна томография (МРТ). Праговете на болка при натиск (PPT) бяха оценени с помощта на цифров алгометър в друг ден. Средната стойност на две измервания на горния трапецовиден мускул (по средата между C7 и върха на акромиона), на 5 см латерално от гръбначния израстък на L3, и на четириглавия мускул бяха записани. В случай на двустранна болка за оценката на PPT се избира най-болезнената страна.

Бяха събрани няколко свързани с пациента показатели за резултатите:

• За измерване на болката в гръбначния стълб през последните 3 дни е използвана цифровата скала (NRS) по скала от 0 до 10.
• Описът на централната сенсибилизация (CSI ) оценява соматични и емоционални симптоми, свързани с централната сенсибилизация.
• Скалата за катастрофизиране на болката (Pain Catastrophizing Scale - PCS ) измерва аспектите на катастрофичните познания за болката.
• Скалата на Тампа за кинезиофобия (TSK ) от 17 айтема оценява страха от движение и повторно нараняване.
• Индексът на болковата неспособност (Pain Disability Index - PDI) отчита неспособността, свързана с болката, в социалните роли (семейни/домакински задължения, отдих, социални дейности, професия, сексуално поведение, грижи за себе си и дейности, свързани с поддържането на живота).
• Кратката форма на 36-то проучване на здравния статус (SF-36) измерва функционалното състояние и състоянието на благополучие и свързаното със здравето качество на живот и дава резултати по две основни субскали: физическо здраве (SFPH) и психическо здраве (SFMH).

Тези измервания бяха събрани в началото, след интервенцията и след 1 година. Проучването има за цел да установи структурните промени в мозъка (бялото вещество) и хроничната болка в гръбначния стълб, както и потенциалния отговор на терапията.

Резултати

В оригиналния RCT е включена извадка от 120 участници, които са разделени поравно на експерименталната интервенция за обучение по неврология на болката или на контролната интервенция с биомедицинска насоченост. В този вторичен анализ бяха анализирани 40 участници в експерименталната интервенция и 43 в контролната група, тъй като се наблюдаваше лошо качество на данните и отпадане на участници. Двете групи са сравними в началото.

За първичния резултат, промените в структурата на бялото мозъчно вещество, не са наблюдавани значими основни ефекти от лечението или ефекти на взаимодействие. Има различни значими ефекти на времето, което показва, че по време на проучването и двете групи са имали промени в структурата на бялото мозъчно вещество, независимо от това в коя група са били третирани.

Първоначалното проучване разкрива значителни клинични подобрения и в двете групи, като в групата, преминала експерименталното обучение по неврология на болката, подобрението е по-голямо. Настоящото проучване показва, че тези подобрения не са свързани с промени в бялото вещество на мозъка.

Въпроси и мисли

Оригиналното RCT от 2018 г. успя да покаже значимо намаляване на болката, симптомите, свързани с централната сенсибилизация, инвалидността и кинезиофобията. Освен това функциите са се подобрили, а праговете на болка са се подобрили. При настоящото проучване обаче не е установен значителен ефект от лечението по отношение на промените в структурата на бялото мозъчно вещество. Възможно е да има няколко причини, поради които не е наблюдаван ефект в мозъка, въпреки клиничните подобрения след обучението по неврология на болката при тази популация.

• Възможно е интервенцията да е довела до клинични подобрения, но мозъкът да се нуждае от повече време, за да се адаптира. Ето защо по-продължителни проучвания биха могли да дадат отговор на въпроса дали продължителността на обучението по неврология на болката спомага за проявата на структурни промени в мозъка.
• Друга възможност е изображението да не е било достатъчно чувствително, за да улови промените в бялото вещество. Промените може да са много фини и въпреки че съвременните изображения могат да уловят много информация, фините промени може да са се изплъзнали.
• Освен това друго възможно обяснение може да бъде, че други мозъчни области, различни от изследваните тук, са по-ангажирани с подобряването на болката и функциите. А може би изобщо не са настъпили структурни промени в мозъка, а по-скоро са постигнати функционални промени, като например подобрена свързаност, баланс на невротрансмитерите или синаптична пластичност.
• Базовата цялост на бялото вещество също може да е повлияла на резултатите. Тъй като популацията включваше хора на различна възраст (от 18 до 65 години), локалните промени в кръвния поток или кръвоносните съдове могат да доведат до увреждане на бялото вещество и промяна на функцията. Знаем, че лезиите на бялото вещество могат да бъдат субклинични (т.е. да не предизвикват симптоми) и че здравето на бялото вещество е неразривно свързано със здравето на сърдечносъдовата система. И така, тъй като тези хора са били анализирани заедно на възраст между 18 и 65 години, голяма променливост в сърдечносъдовия здравен статус (напр. наличие на атеросклероза) може да е повлияла на целостта на бялото вещество и да е довела до небалансирани групи. Предстоящо проучване има за цел да изследва ранните промени в мозъка, свързани със субклиничната атеросклероза, при здрави хора на средна възраст (40-54 години), което ме накара да се запитам дали това би могло да повлияе на резултатите от настоящото проучване. Анализите са контролирани по отношение на възрастта, но субклиничните промени може да са оказали влияние върху тези резултати.
• Мигрената не е изключена, а при тези хора е доказан повишен риск от развитие на лезии в бялото вещество и повишена честота на лезиите в бялото вещество. Едно проучване показва, че тютюнопушенето може да увеличи честотата на главоболието при мигрена и следователно тютюнопушенето може да окаже непряко влияние върху бялото вещество на мозъка. Не е направена корекция за състоянието на пушене или мигрена, което би могло да повлияе на резултатите.
• Фактът, че промените в бялото вещество са били вторична променлива в първоначалното RCT от 2018 г., може да е довел до това, че проучването не е било достатъчно силно, за да улови разликите.

Говорете с мен като с ботаник

Това е първото проучване, което оценява структурните промени в мозъка в отговор на обучението по неврология на болката. Проучването включва участници от множество центрове за първична медицинска помощ. Авторите успешно са включили подход за корекция на Бонферони, за да отчетат множествените сравнения. Този подход възпрепятства проучването да разчита на очевидно статистически значими резултати, които изчезват след корекция.

Ограничение на това проучване е, че не е включена контролна група без болка. Също толкова важно е, че не е включена група, която да не е получила лечение. Праговете на болка при натиск не са измерени при едногодишното проследяване. За съжаление, значителен брой хора (n=37) бяха изгубени за проследяване поради технически трудности при изобразяването (лошо качество на изображението поради прекомерно движение на главата по време на придобиването на МРТ).

Необходимо е също така да се внимава, тъй като това е вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване, проведено през 2018 г. с основна цел да се проучи въздействието на обучението по неврология на болката върху клиничните резултати, като болка, увреждане и познание за болката.

Послания за извличане на полза

Обучението по неврология на болката, съчетано с подход за упражнения, зависещ от времето, успява да подобри клиничните резултати при хора, засегнати от хронична болка в гръбначния стълб, но не се наблюдават разлики в структурните промени в бялото вещество с течение на времето.

Справка

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Може ли обучението по неврология на болката, съчетано с терапия с упражнения, насочени към познанието, да промени структурата на бялото вещество при хора с хронична болка в гръбначния стълб? рандомизирано контролирано проучване. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.