Въведение

Международната асоциация за изследване на болката (IASP) определя болката като ноцицептивна, невропатична и ноципластична. Тези три фенотипа могат да насочат клиницистите към избора на най-подходящото лечение за всяко състояние. Въпреки че се смята, че тендинопатията има предимно ноцицептивен произход, в докладите се изказва предположение, че може да е налице променена обработка на болката. Тъй като не се знае много за променената обработка на болката при тендинопатия, този систематичен преглед и мета-анализ изследва разпространението на невропатоподобни симптоми при тендинопатия и травми от претоварване на горните и долните крайници. 

Методи

Този систематичен преглед с мета-анализ включва възрастни на възраст 18 години и повече с болезнена тендинопатия на горните или долните крайници. Те не са имали никакви заболявания, които биха могли да доведат до промяна в ноцицептивната обработка на болката, като фибромиалгия или ревматоиден артрит.

Диагнозата тендинопатия е установена и може да бъде допълнена с положителна образна диагностика, която обаче не е задължителна. Включените лица с тендинопатия трябва да бъдат сравнени с група от безболезнени лица, които не са имали мускулно-скелетни болки. 

Първичният резултат е разпространението на невропатоподобни симптоми при тендинопатия и/или травми от претоварване, оценени с помощта на всяка мярка за резултати, докладвана от пациента (PROM). Допустимите проучвания са кръстосани или проспективни проучвания на случаи с контрол или кохортни проучвания. Може да се включат и клинични изпитвания, но в този случай за анализа се използват само изходни данни. Изключени бяха проучвания, в които се разглежда експериментално предизвикана болка в сухожилията. 

Резултати

От 1285 записа 8 проучвания бяха включени в прегледа и мета-анализа. Пет от тях са кохортни проучвания, едно е проучване случай-контрола, а две са клинични изпитвания. Латералната епикондиалгия е разгледана в две статии, три проучвания разглеждат пателарната или квадрицепсната тендинопатия, две проучвания са посветени на плантарната болка в петата/плантарния фасциит, големият трохантеричен болков синдром е оценен в две проучвания, а пет са посветени на ахилесовата тендинопатия. В едно от проучванията не е посочена изследваната тендинопатия.

С включването на тези осем проучвания е получена извадка от 920 пациенти с болезнена тендинопатия. Средно половината от тях са жени, а средната възраст е 51 години (SD: 12,5 години). Средната продължителност на болката е 30 месеца (SD: 28,5 месеца). 

Проучванията оценяват наличието на невропатоподобни симптоми при тендинопатията, като използват въпросника painDETECT в 5 проучвания, Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) в 2 проучвания и Douleur Neuropathique-4 (DN-4) в едно проучване. 

Установено е общо наличие на невропатоподобни симптоми при тендинопатия от 30 % (95 % CI 22 % до 38 %), с висока хетерогенност (I2 = 79 %). Наблюдават се големи различия в наличието на невропатоподобни симптоми в различните области на тялото. Плантарната болка в петата и латералната епикондиалгия най-често са били придружени от невропатоподобни симптоми, като честотата им е съответно 44% и 42%. При синдрома на голямата трохантерна болка честотата на невропатоподобните симптоми е 32%. Разпространението на невропатоподобни симптоми при ахилесовата тендинопатия се различава между неинсерционната и инсерционната тендинопатия, като при инсерционната тендинопатия е отчетено 38% разпространение, докато при неинсерционната е установено само 11%. И накрая, 16% разпространение е отчетено при квадрицепс/пателарна тендинопатия.

Въпроси и мисли

Общата честота на невропатоподобните симптоми от 30% е доста забележителна и не бива да се пренебрегва. Разпространението варира в зависимост от състоянието, като при плантарната болка в петата е отчетено по-високо разпространение в сравнение с неинсерционната тендинопатия. 

Особено при диференциалната диагноза тези смесени фенотипи на болката могат да направят клиничното разсъждение по-сложно. Не е уточнено как е била установена диагнозата тендинопатия в отделните включени проучвания, така че не сме напълно сигурни дали са били включени само пациенти с истинска тендинопатия. 

Въпреки че IASP дефинира 3 различни фенотипа на болката, съществуват спорове относно валидността на категоризирането на болката. От проучването на Kosek et al., (2021), тази схема може да помогне за разграничаване на фенотипите на болката.

Средната продължителност на болката е била 30 месеца, което може да е причина за безпокойство. Имали ли са тези хора предварително лечение или не? Разбира се, беше включена хетерогенна популация с различни локализации на тендинопатията. Когато някой изпитва болка за продължителен период от време, това може да доведе до много вредни последици. Когато първоначалният двигател на болката може би е бил предимно ноцицептивен, могат да се развият промени в болковата матрица на мозъка, които да доведат до ноципластична болка. Но освен това декондиционирането може да отслаби мускулите и сухожилията, което води до намаляване на производството на сила и издръжливостта. Това може да доведе до различни проблеми в ежедневните дейности и да попречи на съня и социалното взаимодействие, които могат да бъдат в основата на хроничната болка, за която се съобщава.

Говорете с мен като с ботаник

Честотата на невропатоподобните симптоми при тендинопатията и травмите от претоварване е отчетена с помощта на самооценка PROM. Въпреки че тези симптоми са сензорни по произход, съществуват измервания за обективизиране на невропатичното засягане, като например количествени сензорни тестове. Авторите стигат до заключението, че клиничната диагноза тендинопатия е достатъчна. 

Диагнозите на тендинопатията във включените проучвания в повечето от тях са били основно клинично установени, без да се потвърждават промените в сухожилията чрез образни анализи. И все пак за диагностицирането на болезнена тендинопатия не е необходимо да се използват образни изследвания, което вече показахме в нашия преглед, посветен на тендинопатията на задния тибиалис. Въпреки това не получихме никаква информация за начина, по който са взети предвид диференциалните диагнози, което затруднява истинската увереност, че са включени само 100% чисти тендинопатии. Проучването на Traweger и сътр. (2025) става ясно, че съществуват много диференциални диагнози в областта на ахилесовото сухожилие, както се вижда на снимката по-долу. Когато патологията на суралния нерв се диагностицира погрешно като средна ахилесова тендинопатия, наличието на повече невропатоподобни симптоми би било очевидно. Ограничението на това проучване е, че не се знае точно как е установена диагнозата тендинопатия.

Общото качество на включените проучвания е от умерено до добро, но поради високата хетерогенност на обобщените резултати трябва внимателно да се разгледат наблюдаваните резултати. Само при болковия синдром на големия трохантер е установена ниска хетерогенност, докато при латералната епикондиалгия и пателарната/квадрицепсната тендинопатия резултатите са умерено хетерогенни. Но дори когато разглеждаме различните анатомични области, малкият брой включени проучвания за всяка област на тялото също може да е основание за предпазливост. 

Тъй като между отделните проучвания има големи разлики, за които свидетелстват широките доверителни интервали, обобщаването на резултатите е ограничено. Това различие може да се дължи на различните диагностични критерии, популации от пациенти или продължителност на симптоматиката в отделните проучвания. 

Послания за извличане на полза

Наличието на невропатоподобни симптоми при тендинопатии и травми от претоварване предполага, че тендинопатиите невинаги са чисто ноцицептивни. Вместо това те могат да имат смесен профил на болката, включващ както ноцицептивни, така и невропатични механизми. Голямата хетерогенност изисква внимателно тълкуване на резултатите, тъй като между проучванията има големи различия (например по отношение на продължителността на тендинопатията, която варира от 13,5 месеца до 43,2 месеца. Независимо от това трябва да вземете предвид наличието на невропатоподобни симптоми, за да разберете по-добре фенотипа на болката, който обуславя оплакванията на вашия пациент. 

Справка

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Наличие на невропатоподобни симптоми при лица с болезнена тендинопатия/наранявания от прекомерна употреба: Систематичен преглед и мета-анализ. Clin J Pain. 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub ahead of print. PMID: 40211736.