Nerv-Related Cervicobrachial Pain: Невронни мобилизации

Въведение

Често срещано усложнение на болките в шията е едновременната поява на болки в ръцете. Свързаната с нервите цервикобрахиална болка е вид болка в ръката, която възниква от повишена механочувствителност по протежение на нерв или нервно коренче. Свързаната с нервите цервикобрахиална болка може да включва различни прояви - от истинска радикулопатия с обективни неврологични дефицити до повишена нервна механочувствителност без увреждане на нервите. Невронните мобилизации са предназначени да мобилизират самата нервна система и да улеснят движението между нервните структури и околните тъкани. Предишни изследвания не са разглеждали подгрупи пациенти с различни причини за цервикобрахиалната болка и това проучване искаше да запълни тази празнина.

Методи

В този систематичен преглед, публикуван през 2024 г., са включени рандомизирани контролирани проучвания (РКТ), които изследват ефекта на невронните мобилизации върху болката или увреждането при лица с нервно-свързана цервикобрахиална болка. Включените проучвания са класифицирани въз основа на основните характеристики на свързаната с нерва цервикобрахиална болка на:

1. Болезнена цервикална радикулопатия: в случай че са налице признаци на загуба на нервна проводимост. Например миотомална слабост или дерматомална загуба на чувствителност
2. Клъстер Уейнър: 3 от 4 положителни теста от следните:
  1. Невродинамичен тест на горен крайник
  2. Ипсилатерална ротация на шийката на матката < 60°
  3. Тестът за отвличане на вниманието облекчава оплакванията
  4. Тест на Спърлинг, възпроизвеждащ типичните симптоми

Клъстер Хол и Елви

1. 1. Намален активен или пасивен обхват на движение в шийната област
  2. Доказателство за повишена нервна механочувствителност чрез положителен невродинамичен тест на горния крайник
  3. Локална дисфункция на шийните прешлени, обективизирана чрез изследване на междупрешленните движения

Други

Ефектът от невромобилизациите е изразен като средна разлика и е интерпретиран според минималната клинично значима разлика (MCID). Средната разлика е класифицирана като малка, ако е под MCID, умерена, ако е малко над MCID, или голяма, ако е над два пъти по-голяма от MCID. За интензивността на болката MCID се определя като 1,3 от 10 точки по скалата VAS, а за увреждането се изискват 10 точки по скалата 0-100. Индекс на уврежданията на шията. В случай че са комбинирани различни показатели за резултатите, е изчислена обобщена стандартизирана средна разлика и е интерпретирана като малка (0,20-0,50), умерена (0,50-0,80) или голяма (>0,80).

Резултати

От 16 376 проверени записи 27 проучвания отговарят на критериите за включване и са включени в систематичния преглед. Всички включени проучвания са RCT, оценяващи ефективността на невронните мобилизации, и повечето от тях сравняват ефекта на тези невронни мобилизации като допълнение към стандартната физиотерапия в сравнение само със стандартната физиотерапия. Другите сравнителни изследвания включват цервикална тракция, упражнения за шията, манипулация/упражнения на McKenzie, цервикални мобилизации на Mulligan и Maitland, ултразвук, лазер и перорален ибупрофен. Три проучвания сравняват невронните мобилизации с липсата на лечение.

Невромобилизационните интервенции са предимно пасивно предизвикани от терапевта и включват:

Шийни странични плъзгачи
Плъзгачи за горен крайник
Уреди за обтягане на горен крайник
Комбинация от плъзгачи и обтегачи за горен крайник
Шийни странични плъзгачи с плъзгачи или обтегачи за горния крайник

В повечето проучвания са използвани невронни мобилизации без или с минимално възпроизвеждане на симптоми. В две проучвания невронните мобилизации се извършват в момента на възпроизвеждане на симптомите, но в 14 проучвания не е ясно дали се допуска появата на симптоми или не. Продължителността на лечението е различна - от 1 седмица до 12 седмици. Броят на лечебните сесии на седмица варира от две до седем сесии на седмица.

Едно проучване е класифицирано като радикулопатия, тъй като критериите за включване изискват наличие на дерматомално изтръпване и/или слабост на миотома. Петнадесет проучвания бяха класифицирани като клъстер на Wainner, 4 бяха класифицирани като клъстер на Hall и Elvey, а 6 проучвания бяха класифицирани като "други".

Невронни мобилизации в сравнение с липсата на лечение

За резултата болка бяха включени 3 проучвания с висок риск от отклонение, в които бяха оценени 159 участници. Метаанализът показа по-висока ефективност на невромобилизациите при свързаната с нервите цервикобрахиална болка, както за субкласификацията на клъстера на Wainner, така и за субкласификацията "други" пациенти, в сравнение с липсата на лечение. Обобщената средна разлика е била -2,81, като доверителният интервал е варирал от -3,81 до -1,81, но ефектът е бил с висока хетерогенност, тъй като статистиката I-квадрат е била 79%. Размерът на ефекта е по-голям при подкласификацията на клъстера Wainner.

нервно-свързана цервикобрахиална болка — От: "Асоциация на пациентите с увреждания", с: Lascurain-Aguirrebeña et al. Болка. (2024)

Три високорискови проучвания със 159 участници сравняват невромобилизациите спрямо липсата на лечение за резултата намаляване на инвалидността. Посоката на ефекта е в полза на невронните мобилизации със средна разлика от -1,55 и 95% доверителен интервал, вариращ от -2,72 до -0,37. Тук също е установена значителна хетерогенност чрез статистиката I2. Субкласификацията на пациентите по клъстер Wainner е имала най-голям ефект, без хетерогенност. В проучването с подкласификация "други" не е показан ефект.

Невронни мобилизации срещу цервикална тракция

Като се има предвид резултатът болка, бяха включени четири проучвания със 128 участници. Не е установена разлика в ефективността на невронните мобилизации спрямо тракцията, дори след премахването на 2 проучвания с висок риск от отклонение в анализа на чувствителността. Анализът на подгрупите обаче установи значителен благоприятен ефект в полза на невронните мобилизации при пациенти, класифицирани в групата на Wainner. В едно проучване е установено, че тракцията е по-ефективна в сравнение с невронните мобилизации.

За резултата от намаляването на инвалидността бяха включени четири проучвания със 140 участници. Не е установена обща разлика между двете лечения, дори и след премахването на едно изследване с висок риск от отклонение в анализа на чувствителността.

Невронни мобилизации в сравнение с упражнения

Включени са две проучвания със 78 участници, имащи свързана с нерва цервикобрахиална болка, но не може да се проведе метаанализ по отношение на резултата от болката. За резултата от инвалидността бяха метаанализирани две проучвания със 74 участници. Общият ефект показва, че нервните мобилизации са по-ефективни в сравнение с упражненията за намаляване на инвалидността при хора с нервно-свързана цервикобрахиална болка, със средна разлика от -18,87 и доверителен интервал, вариращ от -20,29 до -17,44. Хетерогенността е ниска, тъй като статистиката I2 е 26 %. Не са установени разлики между пациентите, класифицирани като цервикобрахиална болка според клъстерните критерии на Wainner или други критерии. GRADE оценява сигурността на доказателствата като умерена.

Невронни мобилизации плюс стандартна физиотерапия срещу стандартна физиотерапия

Що се отнася до резултата от болката, в мета-анализа са включени 12 проучвания, обхващащи 475 участници. За намаляване на инвалидността е установено, че невралните мобилизации са по-ефективни, когато се добавят към стандартната физиотерапия, в сравнение със самата стандартна физиотерапия. Общият ефект показва средна разлика от -1,44, варираща от -1,98 до -0,89 в 95% доверителен интервал. Когато бяха отстранени четири проучвания с висок риск от отклонение, ефектът остана значителен в полза на невронните мобилизации. Най-голям ефект от невромобилизациите за намаляване на болката е наблюдаван при пациенти с нервно-свързана цервикобрахиална болка, класифицирана като положителен клъстер на Wainner (8 проучвания), и при тези, класифицирани с положителен клъстер на Hall и Elvey; последното обаче е получено само от 1 проучване. Не е наблюдаван ефект при пациенти, класифицирани с други критерии за нервно-свързана цервикобрахиална болка.

По отношение на резултата от инвалидизацията бяха метаанализирани седем проучвания, включващи 337 участници. Допълнителните нервни мобилизации към стандартната физиотерапия са по-ефективни от самата стандартна физиотерапия за намаляване на инвалидността при хора с болки, свързани с нервите на шийката на матката. Средната разлика е била -11,07, а 95% доверителен интервал е варирал от -16,38 до -5,75. Разликите остават значителни дори когато две проучвания с висок риск от отклонение са отстранени в анализа на чувствителността. Ефективността на допълнителните невронни мобилизации, добавени към стандартната физиотерапия, е особено видима при пациенти с болки, свързани с нервите на шийката на матката, идентифицирани от положителен клъстер на Уейнър.

Невронни мобилизации в сравнение с други методи

Не са възможни мета-анализи, тъй като само по едно проучване е изследвало сравнението на невронните мобилизации спрямо манипулацията/упражненията на McKenzie, шийните мобилизации на Maitland, ултразвука, лазера и пероралния ибупрофен по отношение на резултата от болката.

Дори и така, за резултата инвалидност, само по едно проучване сравнява ефективността на невронните мобилизации за намаляване на инвалидността при свързаната с нервите цервикобрахиална болка в сравнение с цервикалните мобилизации на Мълиган, лазера и пероралния ибупрофен.

Въпроси и мисли

Невромобилизациите са били ефективни за намаляване на свързаните с нервите цервикобрахиални болка в сравнение с липсата на лечение, като ефектът е умерен. При добавяне на "стандартна физиотерапия" се наблюдава умерен ефект, но долната граница на доверителния интервал е малко под MCID, което показва несигурност относно значимостта на последното сравнение.

По отношение на резултата от инвалидност, невралните мобилизации са били по-ефективни в сравнение с упражненията за шията, като ефектът е бил умерен. Доверителният интервал е тесен и варира от голям ефект до умерен ефект, което показва, че оценката е точна. Когато се добавят към стандартната физиотерапия, невронните мобилизации са по-ефективни за намаляване на инвалидността, но долната граница на доверителния интервал е под MCID, което показва, че при някои пациенти с болки, свързани с нервите на шийката на матката, не се наблюдават клинично значими ефекти.

Повечето от включените проучвания сравняват ефективността на невромобилизациите като допълнение към стандартната физиотерапия със самостоятелна стандартна физиотерапия. Но какво се дефинира като стандартна физиотерапия за болка, свързана с нервната система на шийката на матката? Тези проучвания варираха много в дефиницията си:

Barot и др. (2020 г.): интерферентна терапия плюс упражнения за дълбоки шийни флексори и изометрични упражнения за шията във всички посоки, укрепване на трапеца и сератуса
Dhuriya et al. (2021 г.): интермитентна цервикална тракция, цервикални изометрични упражнения, скапуларно укрепване, разтягане на леватора и горния трапец
Ибрахим и др. (2021): инфрачервено лъчение и тракция
Ким и др. (2017): цервикална тракция
Rafiq et al. (2021): изометрично укрепване на врата
Ranganath и др. (2018): мобилизация с движение
Raval et al. (2014): цервикална тракция
Savva et al. (2021): цервикална тракция
Kayiran et al. (2021 г.): hotpack, TENS, ултразвук, укрепване на долната и средната част на трапеца, разтягане на горния крайник, изометрични упражнения за врата, упражнения за дълбоки шийни флексори, укрепване на serratus anterior
Кумар и др. (2010): "Манипулация на Макензи"
Sudhakar et al. (2022 г.): гореща опаковка, цервикално странично плъзгане и постурални съвети

Както можете да забележите, сравнението на невромобилизациите спрямо стандартната физиотерапия включва проучвания, в които са използвани интервенции, които въз основа на съвременните доказателства не се считат за стандартни или ефективни методи за лечение на това състояние в много съвременни физиотерапевтични практики, като например инфрачервеното лъчение. Тъй като в някои от тези проучвания са използвани интервенции с ограничена или никаква доказателствена база, предполагам, че заключенията биха могли да се променят, ако сравнителният метод на стандартната физиотерапия съответства в по-голяма степен на модерния, съвременен подход на нашата професия.

Въпреки че в някои от изброените по-горе проучвания в това сравнение на "стандартната физиотерапия" е използвана само цервикална тракция, авторите все пак са ги включили в сравнението като стандартна физиотерапия. Това е странно, тъй като друг мета-анализ (фигури 5 и 6) вече обхваща невронните мобилизации в сравнение с тракцията.

Ефектът от невронните мобилизации беше по-силно изразен при пациентите, класифицирани в клъстера групата на Уейнър. Въпреки че клъстерът на Уейнър е предназначен за прогнозиране на радикулопатия (която се характеризира с обективни признаци на миотомална загуба на сила и дерматомални сензорни нарушения), това проучване не включва пациенти с обективна загуба на двигателна и сензорна проводимост в тази подгрупа. В случай че възникнат истински двигателни загуби и сетивни нарушения, пациентите бяха подгрупирани под термина "радикулопатия". Само при наличие на 3 от 4 положителни теста на клъстера на Уейнър пациентите бяха групирани като такива. Участниците с повишена нервна механочувствителност, локална дисфункция на шийката на матката и намален активен или пасивен обхват на движение на шийката на матката са групирани в клъстера на Hall и Elvey. Както можете да видите, могат да съществуват 3 различни подгрупи пациенти:

Пациенти с истинска обективна радикулопатия, водеща до загуба на функция (двигателна, сетивна)
Хора с провокация на болката от клъстера на Уейнър, показващи повишаване на функцията (провокация на болката) от сенсибилизация на нервните коренчета
Хора с повече характеристики на чувствителност на нервната тъкан, дали това се дължи на по-централна или периферна сенсибилизация

Въпреки че клъстерът на Wainner оценява маневри за провокиране на болка (с изключение на теста за теглене, при който се търси намаляване на болката), клъстерът е валидиран спрямо ЕМГ и МРТ изследвания, показващи дисфункция на нервното коренче, дължаща се на радикулопатия. По този начин е възможно двата клъстера да идентифицират различни популации пациенти.

Само едно проучване включва участници с истинска радикулопатия със загуба на функция. По този начин не могат да се извлекат доказателства в подкрепа на невромобилизациите при хора с обективни признаци на радикулопатия. Бих препоръчал да използвате клъстера на Уейнър, когато подозирате, че пациентът ви е засегнат от радикулопатия, заедно с обективен неврологичен преглед, включително дерматомално и миомално изследване. При положителен резултат за клъстера на Уейнър, но отрицателен за обективното неврологично изследване, невромобилизациите вероятно ще помогнат за намаляване на сенсибилизацията на нервните коренчета.

Говорете с мен като с ботаник

Повечето проучвания измерват ефективността на невронните мобилизации непосредствено след последния лечебен сеанс. Само три проучвания измерват ефектите една и две седмици след последния сеанс. Следователно доказателствата за ефективността на невронните мобилизации са предимно краткосрочни.

Наблюдава се значителна хетерогенност на ефектите, което показва големи различия между проучванията. Вариациите могат да се дължат на множество фактори, като например специфичната популация на изследваните пациенти, използването на техниките, времето на интервенциите и др.

Ефективността на невронните мобилизации при свързана с нервите цервикобрахиална болка може да варира сред различните критерии за класификация (подгрупите пациенти в това проучване).

В 5 от 7-те метаанализа са открити значими подгрупови анализи, което показва, че използваните класификационни критерии играят значителна роля за ефективността на невронните мобилизации при свързана с нервите цервикобрахиална болка. Когато е използван клъстерът на Уейнър, 13 от 14 проучвания показват по-благоприятни резултати след невронни мобилизации. Размерът на ефекта е малък (болка) до умерен (увреждане) в сравнение с тракцията, умерен (болка и увреждане) в сравнение само със стандартната физиотерапия и голям в сравнение с липсата на лечение (болка и увреждане) и упражненията (увреждане). Това показва подобрената ефективност на невронните мобилизации при определена подгрупа хора с болки, свързани с нервите на шийните прешлени, които имат положителен резултат в клъстера на Wainner.

Дванадесет проучвания бяха оценени като такива с висок риск от пристрастие, което е почти половината от включените проучвания. Петнадесет проучвания бяха оценени като пораждащи "известни опасения". Пристрастието към публикациите беше оценено чрез регистрите на изпитванията, в които са посочени протоколите от непубликувани проучвания, и бяха открити четири регистрирани, но непубликувани изпитвания. С тези автори беше осъществен контакт, но не беше предоставена ясна информация за причините да не бъдат публикувани. Системните прегледи и метаанализите играят важна роля при вземането на решения в съвременната клинична практика, основана на доказателства. Метаанализите обединяват данни от всички публикувани РКО. Въпреки това, поради пристрастие към публикациите, в окончателния анализ може да липсват отрицателни доказателства, които или не са били публикувани, или са били отхвърлени, и това може да повлияе на заключенията, получени от мета-анализите.

Послания за извличане на полза

Невронната мобилизация спрямо. Без лечение: При сравняване на невронните мобилизации с липсата на лечение е установено, че невронните мобилизации са по-ефективни за намаляване както на болката, така и на инвалидността. Размерът на ефекта е голям.
- Практическо приложение: За пациенти с болки, свързани с нервите на шийните прешлени, които иначе не биха получили никаква интервенция, невронните мобилизации са добра отправна точка.
Невронна мобилизация като допълнение към стандартната физиотерапия: Добавянето на невронни мобилизации към стандартната физиотерапия повишава нейната ефективност както за намаляване на болката, така и за намаляване на инвалидността. Наблюдава се умерен размер на ефекта.
- Практическо приложение: Ако вече провеждате стандартна физиотерапия, обмислете включването на техники за невронна мобилизация. Изглежда, че тя подобрява цялостния резултат.
Невронната мобилизация срещу. Упражнения: За намаляване на уврежданията е установено, че невронните мобилизации са по-ефективни от упражненията.
- Практическо приложение: Ако упражненията сами по себе си не дават достатъчни резултати за уврежданията, добавянето или приоритизирането на невронните мобилизации може да бъде от полза.
Невронната мобилизация срещу. Цервикална тракция: Интересно е, че невронните мобилизации не са по-ефективни от цервикалната тракция както за намаляване на болката, така и за намаляване на инвалидността.

Практическо приложение: Това предполага, че и двете интервенции могат да бъдат жизнеспособни варианти, като изборът ви може да зависи от предпочитанията на пациента, наличието на оборудване или от клиничните ви разсъждения за конкретни случаи.

Различията в подгрупите са ключови: В прегледа последователно се установява, че ефективността на невронните мобилизации се различава между подгрупите пациенти:

Пациенти с клъстер на Уейнър: Невронните мобилизации са последователно по-ефективни от всички алтернативни интервенции (без лечение, само с тракция, упражнения и стандартна физиотерапия) при пациенти, които отговарят на критериите за клъстер на Уейнър.
- Практическо приложение: Ако пациентът ви има нервно-свързана цервикобрахиална болка и отговаря на критериите за клъстер на Уейнър, невралните мобилизации трябва да бъдат силно застъпени в плана ви за лечение. Доказателствата сочат, че тя е особено полезна за тази подгрупа.
Пациенти от подгрупа "Други": При пациентите, класифицирани като "други" (което означава, че не попадат в групите на радикулопатията или групата на Хол/Елви), резултатите са по-малко ясни и разнообразни. Невронните мобилизации показват известна полза за болката, но не и за уврежданията, в сравнение с липсата на лечение, и никакъв ефект, когато се добавят към стандартната физиотерапия.
- Практическо приложение: При тези пациенти невронните мобилизации може да са по-малко ефективни и може да се наложи да проучите други интервенции или комбинации.
Радикулопатия (със загуба на проводимост): В прегледа се подчертава, че невралните мобилизации са най-малко при пациенти, класифицирани като радикулопатия (т.е. такива с признаци на загуба на проводимост като дерматомална загуба на сетивност, миотомална слабост или хипорефлексия); това обаче се основава само на едно проучване.
- Практическо приложение: Ако пациентът ви има ясни неврологични дефицити, свидетелстващи за радикулопатия, невралните мобилизации може да не са най-ефективното самостоятелно лечение. Обмислете други методи и се съсредоточете върху подобряване на нервната функция чрез други средства.

Въпреки че този метаанализ предоставя ценни прозрения, важно е да се отбележи, че някои от включените проучвания включват интервенции, като интерферентна терапия, горещи компреси и ултразвук, които може да не съответстват на настоящите стандарти за физиотерапия, основани на доказателства, в много части на света. Наличието на тези проучвания, в които се използват лечения с ограничена доказана ефективност, вероятно допринася за наблюдаваната значителна хетерогенност и изисква внимателно разглеждане при тълкуването на общите резултати. Акцентирането върху сравнението на невронната мобилизация с други утвърдени, основани на доказателства техники в бъдещите изследвания би било от полза за напредъка на разбирането ни за оптималните подходи за лечение.