Изследвания
Упражнения
15 май 2023 г.
Упражнения за шията и раменете при хронично главоболие
Въведение
Хроничното главоболие, дължащо се на мигрена, главоболието от тензионен тип и цервикогенното главоболие са сред най-честите причини за главоболие в практиката на физиотерапевтите. Много проучвания са фокусирани върху активното и пасивното лечение, но доказателствата за тези лечения остават слаби. Ако има налични доказателства, те най-често включват рамо с мултимодална интервенция, за което не знаем коя интервенция сега допринася за установените ефекти. Ето защо целта на това RCT е да се проучи въздействието на еднокомпонентен подход за упражнения в сравнение с контролна интервенция върху интензивността на болката при хора с хронично главоболие.
Методи
В продължение на 6 месеца на две места във Финландия беше проведено рандомизирано контролирано проучване. В RCT са включени жени в трудоспособна възраст (18-60 години), които съобщават, че са имали главоболие поне 8 дни през последните 4 седмици с интензивност на болката поне 4/10 по визуалната аналогова скала (VAS). Освен това, за да бъде включено в RCT, се изисква минимален резултат от 56 точки на теста за въздействие на главоболието, което означава значително въздействие върху ежедневните дейности.
Интервенционната група завърши 6-месечна прогресивна програма за упражнения за шия и рамене, състояща се от шест модула. В първите три модула се изпълняват упражнения с ниско натоварване, докато в останалите модули се изискват специфични упражнения за сила на врата и горната част на тялото, допълнени с упражнения за разтягане. Първият и вторият модул бяха индивидуално наблюдавани, а останалите четири бяха проведени в малки групи. Допълнителната програма за домашни упражнения се ръководеше от книжка с инструкции и видеоклипове. Участниците бяха посъветвани да изпълняват програмата за домашни упражнения поне 6 пъти седмично през първите 4 модула (първите 3 месеца) и 4 пъти седмично през последните 3 месеца.
Контролната интервенция се състоеше от 45-минутни индивидуално наблюдавани сесии с 20-минутна т.нар. плацебо транскутанна електрическа нервна стимулация (ТЕНС). Тези сесии се провеждаха веднъж месечно в продължение на 6 месеца. От третата сесия нататък участниците в контролната група също изпълняват същите 3 упражнения за разтягане.
Интензивността на болката, измерена по VAS от 0 до 10, е основният резултат, който представлява интерес.
Резултати
Първичният резултат, интензивността на главоболието, е еднакъв в началото, със средна стойност 4,7/10 в интервенционната група и 4,8/10 в контролната група. По време на 6-месечната интервенция интензивността на главоболието е намаляла с -0,6 (стандартно отклонение 1,3) в интервенционната група, изпълняваща програмата за упражнения за шия и рамене, и с -0,4 (SD: 1,3) в контролната група. Няма разлика между групите по отношение на интензивността на болката.
Средната честота на главоболието в началото е била 4,5 (95% CI 3,9-5,1) и 4,4 (95% CI 3,6-5,1) съответно в интервенционната и контролната група. При първата група този показател намалява съответно с -2,2 (SD 2,3) дни, а при втората - с -1,2 (SD 2,9) дни. Това доведе до значителна разлика между групите с умерен размер на ефекта от 0,53 в полза на интервенцията с упражнения за шия и рамене.
Средната седмична продължителност на епизодите на главоболие е 30,8 (95% CI 24,7-36,9) часа седмично в групата на интервенция и 30,5 (95% CI 23,9-37,1) часа седмично в контролната група в началото на проучването. И в двете групи този показател е намалял, като в интервенционната група упражненията за врат и рамене са изпълнявани 11,3 (SD 23,5) часа седмично, а в контролната група - 5,6 (SD 26,0) часа седмично. Това доведе до незначителна разлика между групите.
Въпроси и мисли
Други резултати разкриват увеличаване на времето за издръжливост на огъвачите на врата с 22 секунди повече в групата на интервенцията. Това се отразява и на процента на хората, които постигат максималната продължителност от 180 секунди на теста за издръжливост на вратните флексори. В началото това са 72% от участниците в интервенционната група и 79% от участниците в контролната група. Този процент се увеличава до 93% от жените в интервенционната група и намалява до 71% в контролната група. Подобрението на цервикалната ротация е значително - с 8° повече в интервенционната група.
Индексът за увреждане на врата и тестът за въздействие на главоболието показват само незначителни промени.
Интензивността на болката е основният резултат, който представлява интерес. За съжаление при хроничните болки това може да не отразява напълно сложността на изпитваната хронична болка. По мое мнение функционалният резултат като основна крайна мярка може да е бил по-ценен. Всъщност нашата професия се занимава именно с това. Ние не лекуваме патологии или болка. Целта на физиотерапията е да накара човека да се движи по-добре, като по този начин стимулира естествената оздравителна способност на организма. Въпреки че проучването не е било снабдено с енергия за откриване на разлики в други резултати, вместо да се използва болката като резултат, честотата и продължителността на главоболието биха могли да имат по-голяма стойност. Не се съобщава дали пациентите са използвали аналгетици или не. Въпреки това той е използван като ковариативен фактор в анализа.
Това, което ми липсваше в това проучване, беше анализ на отговорите, за да се разбере дали съществуват подгрупи от хора, които реагират по-добре на лечението. Особено като се има предвид, че включените в това проучване пациенти с хронично главоболие са с различен произход на главоболието (мигрена, главоболие от тензионен тип, цервикогенно главоболие, цервикална спондилоза).
Говорете с мен като с ботаник
Могат да бъдат обсъдени някои аспекти на методологията на проучването. Например, пациентите са били информирани за рандомизацията в групата за упражнения за шия и рамене или в групата за ТЕНС. Въпреки това заслепяването на пациентите ще бъде трудно, както при много от физиотерапевтичните проучвания, но хората може би вече имат представа за предпочитания вариант на лечение. Лекуващият физиотерапевт е бил наясно с разпределението на пациента, което е логично. Въпреки това именно той е измерил изометричната сила на мускулите на врата - флексори и екстензори. Това може неволно да доведе до известно пристрастие към тестваната интервенция. За щастие изометричната сила не беше основната крайна мярка, тъй като това би могло да повлияе на резултатите. Предполагам, че другите резултати са били отчетени чрез въпросниците и там статистикът не е знаел за разпределението на групите, така че при измерването на първичния резултат това не би било проблем.
Друг момент, който трябва да се има предвид, е разликата в лечението между групите. Докато групата с упражнения за рамене и шия е преминала общо 8 сесии под наблюдение, групата с ТЕНС е преминала само 6 сесии.
Важно е да се отбележи, че участниците с тежки дегенеративни промени са били изключени от проучването, за да могат да се приложат тези резултати към вашата популация пациенти. Същото важи и за хората, които извършват обичайната физическа активност три или повече пъти седмично. Това би означавало, че тези резултати няма да са приложими за по-активните участници, които вероятно се срещат в клиничната практика, както и за тези с тежка дегенерация (въпреки че определението за тежка дегенерация не е уточнено). Така или иначе, приветствам авторите за това, че са избрали по-заседнал набор от участници, които да включат. Често критериите за включване в изпитвания на упражненията включват по-активни участници, които могат да реагират по-добре, тъй като познават ползите от упражненията.
Послания за вкъщи
Това проучване с упражнения за рамо и шия при пациенти с хронично главоболие не установява значително намаляване на интензивността на главоболието за 6 месеца в сравнение с ТЕНС. Въпреки това честотата на епизодите на главоболие намалява повече в групата с физически упражнения по време на 6-месечното проучване, като размерът на ефекта е умерен.
Справка
Допълнителна справка
100% БЕЗПЛАТНА ПРОГРАМА ЗА ДОМАШНИ УПРАЖНЕНИЯ ЗА ГЛАВОБОЛИЕ
Изтеглете тази БЕЗПЛАТНА програма за домашни упражнения за вашите пациенти, страдащи от главоболие. Просто го разпечатайте и им го дайте, за да могат да изпълняват тези упражнения у дома.
