Въведение

Инсултът води до значителен спад в кардиореспираторната годност, което намалява функционалния капацитет. След инсулт пациентите прекарват 78% от будното си време в заседнало състояние - далеч над препоръчителните нива на физическа активност - което повишава рисковете от сърдечносъдови и метаболитни заболявания. Този проблем се усложнява и от новите данни, които разкриват неадаптивни съдови промени след инсулт, включително нарушена перфузия в паретичния крайник поради съдово ремоделиране.

Настоящите физиотерапевтични интервенции в условията на спешност дават приоритет на невропластичността, която е от съществено значение за възстановяването на двигателните функции. Въпреки това насочването към кардиореспираторната физическа подготовка е също толкова важно за подобряване на способността на пациентите да се занимават с ежедневни дейности и за намаляване на дългосрочните съдови усложнения.

Целта на това проучване е да се изследват съдовите промени след инсулт чрез сравняване на артериалния и интрамускулния кръвен поток между паретичните и непаретичните горни крайници. Освен това ще проучим връзката между тези съдови параметри и клиничните оценки на уврежданията, свързани с инсулта.

Метод

Проучването включва 64 пациенти с хроничен инсулт (>6 месеца след инсулта) и 64 подходящи контроли. Участниците са възрастни, живеещи в общността (≥18 години), с достатъчна подвижност в лакътя (60° флексия) и познавателни способности (съкратен умствен тест ≥6) за провеждане на тестовете. Лица с други неврологични заболявания, тежки контрактури, ограничаващи тестовете, или сериозни противопоказания за участие бяха изключени. Контролните лица отговарят на идентични критерии, без да имат история на инсулт.

Оценката на Фугл-Майер (FMA) определя количествено двигателните увреждания на горните крайници (точки 0-66, по-висока = по-лоша). Спастичността е измерена с помощта на съставния индекс на спастичността (CSI; 0-16), който съчетава рефлекса на сухожилието на бицепса (0-4), съпротивлението на пасивно разтягане (0-8) и клонуса на китката (1-4), като точките 0-9 = лека, 10-12 = умерена и 13-16 = тежка спастичност. Дневникът на двигателната активност (ДД) оценява използването на ръката в реалния свят чрез субскалите "Качество на движението" (ДД-QOM) и "Количество на използване" (ДД-AOU) (по-ниски резултати = по-голямо увреждане).

Съдовите оценки бяха извършени с помощта на ултразвукова система за оценка на двустранната интрамускулна перфузия на бицепс брахий и хемодинамиката на брахиалната артерия (диаметър, обем на потока). Изображението се фокусира върху дисталната трета на бицепса (66% от дължината на раменната кост между коракоидния израстък и кубиталната ямка) и медиалната брахиална артерия. За всеки параметър бяха осреднени по три опита за измерване.

Обемът на кръвния поток (Vflow; мл/мин) е измерен с помощта на пулсово-вълнов доплеров ултразвук на предварително описаното анатомично място. Диаметърът на артериите (AD; cm) е определен по границите на ендотела в рамките на едно и също изображение. За оценка на интрамускулната кръвна перфузия се използва ултразвуково изображение за изчисляване на индекса на съдовата активност (VI), определен като съотношението на цветните пиксели към общия брой пиксели в определена област на интерес.

Анализ на данните

Размерът на извадката е определен с помощта на G*Power (n=64/група) въз основа на предишни съдови проучвания (Cohen's d=3,4 за разликите между групите, r=0,35 за корелациите). SPSS v28.0 анализира данните с тестове за нормалност на Shapiro-Wilk/Levene. Съдовите параметри бяха сравнени чрез двупосочен ANOVA с повторни измервания (ηp2) и пост-хок t-тестове (с корекция на Бонферони). Корелациите (Pearson/Spearman) оценяват връзките между съдовите мерки и клиничните оценки (FMA, MAL, CSI). Йерархичната регресия идентифицира детерминантите на съдовата асиметрия (%SSD), като контролира демографските данни и доминантността на крайниците (отделни модели за колинеарните променливи). Размерът на ефекта е представен като d на Коен (между групите) и корелационни коефициенти (непараметрични тестове).

Ще разгледаме по-задълбочено методите за анализ в раздела "Говори ми за глупости".

Резултати

Проучването включва 64 души, преживели хроничен инсулт (средна възраст 62,4 ± 10,1 години, 70% мъже), и контролни групи, съответстващи на възрастта и пола. Участниците са били на средна възраст 5,7 ± 3,9 години след инсулта, с преобладаващо исхемични инсулти (64%, n=41); 36% (n=23) са имали хеморагични инсулти. Те са с умерено двигателно увреждане (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), лека спастичност (CSI: 8,5 ± 2,4) и минимално функционално използване на ръката (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Основните познавателни способности са запазени (съкратен умствен тест ≥6). Контролните лица имат значително по-малко съпътстващи заболявания и лекарства (P≤.05). Доминиране на крайниците (28 засегнати от доминантната страна спрямо. 36 нондоминантен) не оказва влияние върху тежестта на увреждането. Вижте Таблица 1 за пълните демографски данни.

Съдови ултразвукови измервания:

Анализът разкри значителни разлики в съдовите показатели между преживелите инсулт и контролите. Забележително е, че паретичните крайници на участниците в инсулт показват намален артериален диаметър (AD) и индекс на съдовата активност (VI) в сравнение с непаретичните им страни, докато при контролите се наблюдават очаквани вариации в кръвния поток, свързани с доминантността (ръката). Преживелите инсулт демонстрират по-голяма асиметрия в AD и VI между крайниците в сравнение с контролите. При разглеждане на подгрупите с доминантност на крайниците и в двете групи (засегнати от доминантност и незасегнати от доминантност) се наблюдава намаляване на AD в паретичните крайници, докато други разлики варират в зависимост от подгрупата - особено при асиметрията на кръвния поток, която е по-изразена, когато е засегната доминантната страна. Тези резултати показват различни съдови промени в паретичните крайници, които се запазват независимо от доминантността.

Проучването установи, че оцелелите от инсулт имат значителна асиметрия между крайниците, като паретичните страни са с по-слаба сила, по-високи сетивни прагове и променен телесен състав (намалена чиста маса, увеличени мазнини) в сравнение с непаретичните крайници. Тези разлики надхвърлят нормалните вариации, свързани с доминантността, наблюдавани при контролите. Забележително е, че инсултите, засягащи недоминантния крайник, водят до по-изразени промени в телесния състав, отколкото инсултите от доминантната страна. Констатациите разкриват, че промените в крайниците след инсулт надхвърлят моторните увреждания и включват съществени сетивни и структурни промени, които се различават от естествените вариации между крайниците.

Проучването открива последователни, но скромни връзки между съдовата асиметрия (%SSD) и клиничните показатели при преживелите инсулт. Съдовите параметри (Vflow, AD, VI) показаха слаба корелация с двигателните увреждания (FMA) и функционалното използване на ръката (MAL), което предполага, че макар съдовите промени да са свързани с клиничните дефицити, други фактори вероятно допринасят за тези увреждания. По същия начин корелациите между съдовата асиметрия и мерките за тъканния състав варират от слаби до умерени, което показва известна връзка между промените в кръвния поток и структурните промени в крайниците. Тези констатации показват, че съдовите промени след инсулт са важен, но не изключителен фактор за цялостното увреждане на крайниците, който заслужава да бъде разгледан заедно с други физиологични и функционални мерки при клиничната оценка и планирането на рехабилитацията.

Регресионните анализи разкриха основните предиктори на съдовата асиметрия (%SSD) след контролиране на демографските и клиничните фактори. Намаленото използване на паретичната ръка (MAL- AOU) предсказваше асиметрията на кръвния поток, но не беше значимо след отчитане на доминирането на крайниците. Моторното увреждане (FMA) независимо предсказва асиметрията на артериалния диаметър, като обяснява 8% от дисперсията. За индекса на съдовата активност както двигателните увреждания, така и сетивните промени (праг на болка при натиск) са значими предиктори, като заедно представляват почти 20 % от дисперсията. Тези връзки се запазват дори след коригиране на доминантността на крайниците, което подчертава комбинираното въздействие на двигателния и сетивния дефицит върху съдовите промени след инсулт.

Въпроси и мисли

Това проучване идентифицира значителни съдови промени след инсулт и връзката им с двигателните увреждания при хроничен инсулт, въпреки че скромната сила на корелацията (ρ=0,25-0,35) предполага, че съдовите фактори само частично обясняват функционалните дефицити. Възниква важен нерешен въпрос: Дали тези съдови промени след инсулт се дължат предимно на индуцирано структурно увреждане, на хронично неизползване на крайниците или и на двата механизма?

Въпреки че предишни изследвания потвърждават свързаната с инсулта съдова дисфункция (напр. намалена еластичност на артериите [1]), наблюдателният дизайн на това проучване не може да направи разграничение:

1. Структурни механизми: Ендотелна дисфункция или невросъдово ремоделиране след инсулт, в сравнение с
2. Механизми за извеждане от употреба: Поток-медиирана съдова атрофия при намалена активност на паретичните крайници.

Важно е да се отбележи, че изходните разлики в познавателните способности, съпътстващите заболявания и употребата на лекарства между групите (Таблица 1) могат да объркат тези асоциации, което ограничава причинно-следствените интерпретации.

Бъдещите насоки трябва да включват интервенционни проекти за установяване на причинно-следствената връзка. Проучванията на движения, предизвикани от ограничения, с предварителни/последващи съдови оценки биха могли да изяснят дали принудителното използване на паретичен крайник обръща перфузионния дефицит - в подкрепа на механизма на неупотреба - или дали уврежданията продължават, което предполага необратимо структурно увреждане. Такива проучвания ще дадат информация за това дали терапиите, насочени към кръвоносните съдове (напр. увеличаване на кръвния поток), трябва да допълват традиционната двигателна рехабилитация.

Говорете с мен като с ботаник

Изследователите започнаха с тестване на ключови статистически допускания, за да се ориентират при избора на аналитични методи. Използвайки теста на Шапиро-Уилк, те оценяват дали непрекъснатите променливи следват нормално разпределение, което определя дали са подходящи параметрични тестове (приемащи нормалност) или непараметрични алтернативи. Едновременно с това тестът на Levene оценява хомогенността на дисперсията между групите, като гарантира сравнима вариабилност между пациентите с инсулт и контролите. Тези предварителни проверки бяха от решаващо значение за валидирането на последващите анализи.

При изследването на връзките между променливите екипът прави разграничение между различни видове асоциации. Монотонната връзка - постоянно нарастваща или намаляваща тенденция между две променливи, която не е непременно линейна - беше оценена с помощта на ρ на Спирман. Това става особено важно, когато данните нарушават предположенията за нормалност или когато се анализират ординални мерки. За нормално разпределени данни, показващи линейни модели, коефициентът r на Пиърсън определя количествено силата и посоката на преките линейни връзки.

Основният анализ използва ANOVA със смесен дизайн за оценка на сложните групови различия. При този подход едновременно се оценяват вътрешносубектните ефекти (сравняване на паретични и непаретични крайници при пациенти с инсулт), междугруповите ефекти (участници с инсулт спрямо контролни участници) и ефектите на взаимодействие (дали разликите в крайниците се различават в зависимост от състоянието на групата). ANOVA беше допълнена с изчисления на размера на ефекта (η2), за да се определи количествено величината на наблюдаваните разлики.

Значимите констатации бяха допълнително изследвани чрез post-hoc тестове:

• Сдвоените t-тестове установиха специфични разлики в рамките на групата по отношение на крайниците
• Независими t-тестове сравняват степента на асиметрия (%SSD) между групите с инсулт и контролните групи
• При всички post-hoc тестове е използвана корекция на Бонферони (коригиран α = 0,017), за да се ограничи вероятността за фалшиви положителни резултати (процент на грешки в семейството) до ≤0,05 при всички сравнения.

Допълнителните анализи включват:

1. Йерархична регресия за идентифициране на предиктори на съдовата асиметрия при контролиране на ковариатите
2. Анализи на подгрупи въз основа на доминирането на крайниците
3. Тестване на надеждността (ICC) оценява последователността на многократните ултразвукови

   измервания на съдови параметри (Vflow, AD, VI)

Цялостният подход гарантира надеждно изследване както на величината, така и на клиничната значимост на наблюдаваните ефекти, като същевременно се поддържа подходящ контрол за инфлация на грешката от първи тип.

Послания за вкъщи

При преживелите хроничен инсулт се наблюдават измерими съдови промени след инсулта (намален кръвен поток, артериален диаметър и тъканна перфузия) в паретичните крайници, които корелират - макар и слабо - с двигателната функция. Въпреки че тези промени вероятно допринасят за инвалидизацията, точната причина за тях (съдово увреждане, предизвикано от инсулт, или атрофия при изхабяване) остава неясна. От клинична гледна точка това подчертава:

1. Значението на наблюдението на съдовото здраве успоредно с възстановяването на двигателната активност и
2. Потенциалът за комбинирани подходи за рехабилитация, насочени към мобилността и перфузията (напр. терапии, основани на активността, за борба с изхабяването). Бъдещите изследвания трябва да изяснят дали съдовите интервенции могат да увеличат функционалните постижения.

Оценка:

Съдовият скрининг (напр. ултразвук) може да помогне за идентифициране на пациенти с риск от лошо възстановяване поради перфузионен дефицит. Мултидисциплинарният подход (напр. интегриране на съдови и моторни оценки) би могъл да изясни връзките между съдовите промени и функционалните увреждания.

Последици от рехабилитацията:

Интензивното използване на крайниците (напр. терапия с ограничаване на движенията/CIMT) може да противодейства на свързаните с използването на крайниците съдови промени след инсулта. Виртуалната реалност може да послужи като ценен клиничен инструмент за справяне с тези адаптации.

Комбинираните интервенции, насочени както към перфузията (напр. аеробни упражнения), така и към двигателната функция, биха могли да подобрят синергично метаболитната и мускулната адаптация в паретичния крайник.

Внимание: Скромните корелации предполагат, че съдовите фактори са част от многофакторния пъзел на увреждането.

Справка

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002