Въведение

Между 15-30% от пациентите с хронична болка в кръста имат синдром на сакроилиачна ставна дисфункция (SIJDS). Болката може да се прояви в глутеалната област, долната част на гърба, корема и дори в целия долен крайник. Ефективността на манипулациите е изследвана и потвърдена в предишни проучвания и следователно е препоръчително лечение. Литературата е оскъдна по отношение на проучванията на мануалната терапия - т.е. без манипулация. Целта на това проучване е да се изследват техниките за мобилизация, добавени към програма за домашни упражнения за SIJDS.

Методи

Мощността е изчислена априори и авторите стигат до заключението, че 64 участници са достатъчни, ако се вземе предвид отпадането. Критериите за включване бяха:

• Болка в SIJ през последния месец, VAS ≥ 3/10
• На възраст между 18 и 60 години
• SIJDS в съответствие с насоките на IASP:
  • Болка около SIJ
  • Положителен резултат при поне три от шестте валидирани теста за провокация и палпация на движението: тест за разсейване, тест за компресия, тест на Гаенслен, тест за задно триене, тест за сакрален натиск и тест на FABER.

Критериите за изключване бяха:

• Основни неврологични дефицити в крака
• Сакроилиит
• Спондилолистеза
• Предварително диагностицирано заболяване на централната или периферната нервна система
• Текуща бременност
• Ревматологично заболяване
• Хекс на голяма операция на долен крайник и гръбначен стълб

Участниците бяха разделени на две групи:

Група за упражнения

Разтягане: разтягане на подколенните сухожилия, разтягане на тазобедрените аддуктори, разтягане на пириформиса, разтягане на четириглавия мускул, разтягане на едното коляно до гърдите, разтягане на двете колена до гърдите, разтягане на долната част на торса и разтягане на таза.

Укрепване: изометрично укрепване на абдукцията/адукцията на тазобедрената става и упражнения за укрепване на лумбалната/бедрената област в легнало положение бяха дадени като упражнения за укрепване.

Програмиране за разтягане и укрепване: 2 пъти дневно, 5 пъти на ден, 3 седмици

Мобилизираща група

Мобилизации: предна част на инномината, задна част на инномината, техника на Maigne, техника на A-Selling и кръстосана техника на Stoddart

Програмиране: 1x/w, 3 седмици

Резултати

Делът на пациентките е бил 61% и 75% в групите с упражнения и мобилизация, съответно. Средната възраст е 37 години, а ИТМ - 24.

И при двете групи се наблюдава подобрение на VAS на една седмица и един месец в сравнение с изходното ниво. Въпреки това не са наблюдавани разлики между групите в нито един от периодите и променливите.

Говорете с мен като с ботаник

Литературата относно лечението на SIJD е оскъдна. Въпроси като този, който се задава в този процес, се нуждаят от отговори. Въпреки това не можем да отговорим на въпроса, който авторите предлагат с това проучване. Това се дължи на няколко причини.

На първо място, процесът не е регистриран. Въпреки че това е жалко, много автори не го правят. В предварителната регистрация се изготвя план, който най-често се спазва. По този начин авторите не могат незабелязано да сменят мерките за резултатите или методите за анализ, за да получат определен желан резултат.

Важен аспект, който те разгледаха, беше изчисляването на мощността. Въпреки това изследователската група не е посочила коя крайна мярка иска да използва, а само размера на ефекта. Изчисляването на мощността е важно, тъй като искате да сведете до минимум фалшиво отрицателните и косвено фалшиво положителните резултати. Липсата на мощност означава липса на полезно проучване. Важно е да се отбележи, че това изчисление се отнася за една крайна мярка, от определен праг (размер на ефекта 0,3 в този случай), в определен момент от време, с определен анализ. Тяхното изчисление на мощността, показващо адекватна мощност за размер на ефекта от 0,3, по никакъв начин не оправдава многобройни измервания в няколко времеви точки.

Тъй като става дума за мерки за резултатите, вероятно сте забелязали липсата на отчетност в раздела за методите. Авторите не са посочили такива, поради което не е уточнена основната мярка за резултат. Авторите, разбира се, са измерили различни параметри. Те измерват общо 19 променливи за всяка група в три различни момента. Това не се получава математически, както е посочено по-горе. Ще ни е необходимо огромно проучване, за да можем да извлечем полезна информация от 19 променливи.

Авторите измерват валидни параметри като VAS в покой и при активност, качество на живот и др. Всички те са важни, но са безполезни поради дизайна. Не можем да хвърляме куп променливи по стената, за да видим коя от тях ще се задържи. По мое мнение има няколко мерки, които се отличават. Авторите измерват отново провокациите на SIJ. Маневрите са валидни, това е проверено тук (въпреки че напоследък и това се оспорва). Когато обаче пациентът се подобрява, но тестът за натиск върху бедрото продължава да го боли, защо това трябва да има значение? Разбира се, като се има предвид, че този вид тестове имат висок процент на фалшиво положителни резултати.

Сега към намесата. Това проучване е във формат "А срещу А+Б ". Обикновено групата, която получава интервенцията "+ Б" (мануална терапия), се справя по-добре. Не непременно поради специфични ефекти, а поради повишено внимание (неспецифични ефекти, контакт с доставчиците, валидност на лицето, ...). Това не е така. Можем ли да обясним това? Разбира се, проучването не е било достатъчно мощно, което вероятно е довело до фалшиво отрицателни резултати. Друго обяснение е, че прилаганата мануална терапия не дава допълнителни ползи, но това трябва да се провери отново в по-стабилно проучване.

"Но пациентите са се подобрили, това означава, че работи - нали?" Не съвсем. Ако се върнете към критериите за включване, можете да видите, че болката през предходния месец е била критерий. Това означава, че в проучването могат да се включат пациенти с остри състояния. Това от своя страна означава, че естествената история (или природното лечение) може да обясни резултатите. Това щеше да бъде коригирано с контролна група. Авторите обаче правилно отбелязват, че това не е било възможно поради етични ограничения (да поканиш някого да участва в проучване и да не го лекуваш с гащи).

Нека преминем към самата интервенция. Авторите посочват, че са дали упражнения за укрепване, които да се изпълняват вкъщи. Упражненията по никакъв начин не бяха укрепващи. Може да се наричат упражнения със съпротивление, но не всяко упражнение има съпротивление. Затова нека просто ги наречем движения. Дали тези движения могат да опосредстват ефектите от лечението, е въпрос на самостоятелна дискусия. Сигурен съм, че съществуват различни мнения. За това проучване това дори няма голямо значение, тъй като и двете групи са ги получили, така че ефектите се неутрализират взаимно. В това проучване се интересуваме от ефектите на мануалната терапия, въпреки че не може да се направи изявление за това поради описаните по-горе проблеми.

Послания за вкъщи

• Нуждаем се от повече висококачествени RCT в областта на болката в сакроилиачните стави.
• Методите са от значение при RCT.
• Програма за домашни упражнения може да подейства, но това може да е и естествената история на проблема.

Справка

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Ефекти на мобилизационното лечение върху синдрома на сакроилиачната ставна дисфункция. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.