Въведение

Болката в рамото, свързана с ротаторния маншон (RCRSP ), представлява до 85 % от всички болезнени състояния на мускулно-скелетната система на рамото и често се среща във физиотерапевтичната практика. Възстановяването може да отнеме няколко месеца и тъй като засяга хората чрез болка и ограничени движения, оказва значително влияние върху ежедневието им. Процентът на възстановяване не е оптимален, като само 60-65% от хората съобщават за възстановяване след шест месеца. Упражненията са широко препоръчвана възможност за лечение, но подобренията изглеждат скромни в сравнение с естествената история на заболяването. (Dickinson et al. 2019) Затова се търсят начини за ускоряване на възстановяването. Един от възможните начини за ускоряване на възстановяването е добавянето на мобилизация с движение в RCRSP. Тъй като RCRSP засяга движението, смисълът на добавянето на мобилизации с движение се състои в това да се помогне на хората да подобрят активното движение. Настоящото проучване сравнява реални и привидни мобилизации, добавени към програма за активни упражнения.

Методи

Допустими участници са хора с едностранна атравматична болка в рамото, продължаваща повече от 6 седмици. Те трябваше да са на възраст между 18 и 65 години и да са насочени от специалист по раменна хирургия с диагноза увреждане на ротаторния маншон (тендинит или тендиноза), синдром на субакромиалното засягане, субакромиална болка или бурсит.

Необходим е положителен резултат от поне 3 от следните групи тестове:

• Тест на Хокинс-Кенеди
• Неер тест
• Болезнен тест за дъга
• Празен/Пълно изпитване на кутията
• Съпротивление на външната ротация

Бяха проведени следните интервенции.

Участниците в експерименталната група избраха едно функционално движение на рамото, което им е трудно. Със съдействието на физиотерапевта се избира една от четирите стави (шийна, гръдна, скапулоторакална, гленохумерална или акромиоклавикуларна), върху която да се приложи мобилизацията с движение. Позиционирането може да бъде в изправено, седнало или легнало положение. Въз основа на оценките беше избрана една техника, която най-добре подобрява активния обхват на съответните движения в рамото на пациентите.

В контролната група беше приложен същият протокол, но мобилизацията с движение беше фиктивна процедура.

И двете групи участваха в упражнения за рамо, изпълнявани в изправено положение:

• Вътрешно завъртане на рамото
• Външно завъртане на рамото
• Удар напред
• Гребане
• Свиване на лопатката
• Повдигане на рамото с коконтракция на външните или вътрешните ротатори
• Разтягане: разтягане на предната и задната част на раменете и ръка зад гърба

Следните упражнения за рамо се правят в легнало положение:

• Флексия на рамото в страничен лег
• Външна ротация на рамото в страничен лег
• Протракция на рамото в легнало положение

Индексът на болката в раменете и инвалидността (SPADI ) е основният резултат, заедно с цифровата скала за оценка на болката, която оценява болката в покой, през нощта и при движение. Резултатите са отчетени в началото, след 5 и 9 седмици.

Резултати

Включени са 70 участници, които са разпределени на случаен принцип да получат или контролно лечение с привидна мобилизация с движение плюс упражнения, или интервенция с реална мобилизация с движение плюс упражнения. Те бяха на средна възраст 48 години и около 60% от извадката бяха жени. Средната продължителност на болката при тях е била 10 месеца.

Изследването на първичната крайна мярка SPADI показа, че след 5 седмици лечение значителна разлика между групите от 15 точки е в полза на интервенционната група. И при двете групи се наблюдава подобрение, но интервенционната група, която получава упражнения плюс мобилизация с движение в RCRSP, има по-голям ефект. На девет седмици разликите между групите в SPADI са 9 точки в полза на интервенционната група.

Болката в покой не е достигнала статистически значима разлика на пет или девет седмици. Интересно е, че болката през нощта и болката при движение се запазват. Значителната и клинично значима разлика между групите от -2,1 точки и -1,9 точки по NRS за болка през нощта съответно на 5 и 9 седмици показва благоприятен ефект на упражненията плюс мобилизация с движение при RCRSP в сравнение с привидна мобилизация с движение плюс упражнения.

При болката при движение разликата между групите е статистически значима на пет седмици, но разликата остава под прага на клинично значимата промяна.

Въпроси и мисли

Упражненията плюс реална мобилизация с движение при RCRSP дават значително по-голям благоприятен ефект в сравнение с привидна мобилизация и упражнения на пет седмици. Разликата между групите е 15 точки, което показва, че разликата е значителна и надхвърля минималната клинично значима разлика (MCID). Въпреки това доверителният интервал варира от -24 до -7, което показва, че някои участници са имали голяма полза от интервенцията, докато други не са достигнали прага за клинично значими разлики. На деветата седмица разликата между групите е по-малка и не е сигурно дали тя съответства на клинично значима промяна.

Същото е установено и за болката през нощта на пет седмици: разликата между групите е в полза на интервенционната група, като разликата надвишава MCID. На девет седмици обаче тази разлика просто не е била клинично значима. Тук доверителните интервали също показват, че някои хора имат голяма полза от комбинацията от упражнения и мобилизация с движение, докато други не съобщават за никакви ефекти.

Болката при движение не е достигнала нивото на клинично значими разлики с разлика между групите от -1,5, което е под общоприетия праг на MCID от -2 точки. Отново доверителните интервали на пет и девет седмици показват, че някои хора се възползват от приложената интервенция.

Анализите на подгрупите могат да бъдат важни за провеждане, тъй като крайните мерки разкриват важни разлики за някои участници. Установяването на това, кой вероятно ще има полза от комбинацията от упражнения и мобилизация с движение при РКПД, в сравнение с упражненията, може да подобри индивидуалните грижи. Важно е да се отбележи, че и при двете групи се наблюдава клинично значимо подобрение с течение на времето. В интервенционната група е постигнато подобрение от 40 точки от изходното ниво до 9 седмици, а в контролната група е постигната разлика от 31 точки. Естествената история на състоянието на RCRSP може да е изиграла роля за наблюдаваните подобрения, но тъй като и двете групи са участвали в терапия с физически упражнения, по-вероятно е това да се дължи на терапията с физически упражнения, тъй като тези хора вече са страдали от RCRSP средно 10 месеца без подобрения, преди да се включат в проучването. Ето защо мобилизацията с движение изглежда ускорява подобренията на физическата терапия в краткосрочен план от пет седмици.

Въпреки че болката при движение се подобрява и при двете групи с течение на времето, наблюдаваните разлики между групите не са от клинично значение. Докато при интервенционната група болката се е подобрила от средно 6 точки в началото до средно 1,5 точки на девет седмици, при контролната група резултатите от болката са намалели наполовина от началото (средно 6 точки) до 3,2 точки в края на деветте седмици. Тази разлика отново показва, че добавянето на мобилизация с движение към упражненията при RCRSP може да бъде важно. Това се отразява и на подобрението на активния обхват на движение на рамото, както е показано по-долу. Интервенционната група постига по-добър обхват на движение след 5 седмици.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите посочват клиничната значимост на резултатите. Основните резултати от това проучване са SPADI и цифровата скала за оценка на болката. Не са направени корекции за многократни сравнения, което може да ограничи заключенията.

За SPADI, въпреки че са отбелязани значителни разлики между групите от 15 и 9 точки съответно на 5 и 9 седмици, минималната откриваема промяна (MDC) от 18 точки (Roy et al., 2009) не е постигната. Съобщава се, че минималната клинично значима разлика (MCID) на SPADI варира между 8 и 13,2 точки. (Roy et al., 2009)

MCID и MDC са мерки за отзивчивостта на мярката за резултат. Отзивчивостта на мярката за резултатите е важна конструкция, тъй като тя определя дали мярката за резултатите може точно да улови това, което е замислена да измерва. Концепцията за MCID е създадена, за да се преодолеят недостатъците на статистически значимите разлики и да се определи разликата, която е достатъчно значима и желана, за да се повтори интервенцията, ако има такава възможност. (Copay et al. 2007 г.) Съобщава се, че минималната клинично значима разлика (MCID) на SPADI варира между 8 и 13,2 точки. Така резултат от промяна от 8-13,2 точки може да бъде важен и забележим за пациента, но резултати до 18 точки (което е MDC) могат да отразяват грешки при измерването, когато SPADI се прилага многократно. Въпреки това MDC и MCID могат да варират в зависимост от размера на извадката и популацията, в която са получени, но също така могат да се различават в зависимост от методите на изчисление и времевите интервали между подаването на въпросника. (Riley et al. 2015)

От статистическа гледна точка всяка разлика, по-малка от МДК от 18 точки, може да бъде резултат от случайни вариации и грешки при измерването. MDC е най-малката стойност на промяната, която е по-голяма от грешката на измерването. И все пак, тъй като MDC се изчислява като статистически праг, а MCID се основава на метод, обвързан с отговора на пациента, MDC може да бъде по-висок от MCID. Тъй като MDC не показва дали дадена промяна е клинично значима за някого, MCID трябва да се използва заедно с MDC. (Beninato and Portney, 2011) 

Послания за вкъщи

Комбинирането на упражненията и мобилизацията с движението в RCRSP води до по-бързо подобрение на болката в рамото и увреждането в краткосрочен план от пет седмици. След девет седмици подобренията не са толкова сигурни: някои могат да изпитат големи и клинично значими ползи, докато други не отбелязват съществени разлики.

Справка

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. При хора с болки в рамото мобилизацията с движение и упражнения подобрява функцията и болката повече от фиктивната мобилизация с движение и упражнения: рандомизирано проучване. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.