Въведение

Лумбалната дискова херния (ЛДХ), най-често в L4-L5 и L5-S1, е основна причина за болки в кръста и радикули, дължащи се на компресия на нервните коренчета. Стратегиите за лечение са или хирургични, или консервативни, като последните включват медикаменти, инжекции, почивка, упражнения и мануални терапии. Сред тях мобилизацията на гръбначния стълб включва леки, пасивни движения на ставите, които могат да намалят сковаността, да подобрят механиката и да предизвикат краткотрайни неврофизиологични ефекти, като например облекчаване на болката. Предишни проучвания са показали ползи, най-вече от неврофизиологични механизми, от мобилизацията за болката и функцията при пациенти с ЛДХ и болки в кръста, както и че регресия на хернията е възможна при консервативно лечение.

По-голямата част от настоящата литература, както е разгледано в този преглед на статията, сочи, че ефективността на мануалната терапия се обяснява до голяма степен с краткосрочни неврофизиологични механизми, а не със структурни или механични промени. Това проучване изследва по уникален начин мобилизацията за регресия на хернията като оценява дали многопосочните техники, комбинирани със стабилизиращи упражнения, могат да предизвикат измерими структурни промени. По-конкретно, изследва се въздействието им върху рентгенологичните параметри, като например размера на хернията, височината на диска и разстоянието между фасетните стави, заедно с клиничните резултати, включващи болка, функция, подвижност и гъвкавост.

Методи

Дизайн на проучването

Това изследване е единично сляпо, рандомизирано контролирано клинично изпитване, проведено в амбулаторна клиника по физиотерапия. Участниците бяха рандомизирани в две групи:

• Интервенционна група: гръбначен стълб мобилизация за регресия на дисковата херния + упражнения за стабилизация
• Контролна група: само упражнения за стабилизация

През периода на лечение не е позволено да се прилага допълнителна физиотерапия или болкоуспокояващи лекарства.

Критерии за включване

• Потвърдена лумбална дискова херния (LDH) чрез ЯМР и лекарска диагноза
• Резултат на болката ≥ 3 по визуалната аналогова скала
• Устойчива болка в продължение на поне 8 седмици
• Възраст между 18 и 65 години

Критерии за изключване

• Предишна операция на гръбначния стълб
• Автоимунни заболявания
• Спондилолистеза
• Гръбначни фрактури
• Сърдечни патологии
• История на инсулта
• Синдром на кауда еквина
• Текуща употреба на болкоуспокояващи лекарства
• Възпаление на гръбначния стълб
• Тумори на гръбначния стълб
• COVID-19
• Бременност

Размер на извадката и рандомизация

Размерът на извадката е изчислен въз основа на пилотните данни, като за постигане на 80 % мощност при ниво на грешка 5 % са необходими 16 участници в група. Използван е методът на извадката "снежна топка", последван от разпределение на случаен принцип в групите за интервенция или контрол. Първоначално изискванията за допустимост бяха изпълнени от общо 40 лица. Поради оттегляне (бременност, преместване или неуточнени причини) 32 участници (26 мъже и 6 жени) завършиха проучването.

Рандомизация и заслепяване

Участниците бяха разпределени на случаен принцип в интервенционните или контролните групи (1:1), като се използваха запечатани пликове. И двамата участници, и радиологът/статистикът бяха заслепени по отношение на разпределението в групите, докато един и същ физиотерапевт провеждаше всички мобилизационни и клинични оценки.

График за измерване

Оценките са извършени в три времеви момента: преди лечението (T1), след лечението (T2) и при тримесечно проследяване (T3).

Изходни и първични резултати

Демографските данни включваха диагноза, възраст, пол, ръст, тегло и ИТМ. При ЯМР сканирането, извършено преди и след лечението от заслепен рентгенолог, бяха измерени височината на диска, дебелината на хернията и разстоянието между фасетните стави. В случаите на множество хернии е анализирано най-тежкото ниво.

Оценка на болката

Проучването определи количествените нива на болка на участниците с помощта на визуалната аналогова скала (VAS), която е валидиран и надежден инструмент. VAS е линия, закрепена с дескрипторите "няма болка" в единия край и "силна болка" в другия. Пациентите съобщават сами за текущото си ниво на болка, като отбелязват точка по тази линия. Резултатът от измерването, взет от крайната точка "без болка" до маркировката на пациента, дава цифрова стойност за интензивността на болката.

Оценка на обхвата на движение

Обхватът на движение на тазобедрената става беше обективно измерен с помощта на валидиран тест за повдигане на прав крак (SLRT) в комбинация с цифров инклинометър. При този тест участникът лежи в легнало положение, като инклинометърът е поставен върху пищяла. При напълно разгънато коляно тазобедрената става се сгъва. Тестът се счита за положителен и ъгълът се записва в точката, в която участникът изпитва болка в долния крайник. За да се осигури точност и да се улови максималният обхват, тестът се извършва три пъти, като за анализ се използва най-високата стойност.

Оценка на гъвкавостта

Гъвкавостта на лумбалната област беше оценена с помощта на валидирания тест за седеж и протягане. Участниците седяха с изправени крака и плоски стъпала върху тестова дъска. След това те се навеждаха напред от кръста, натискаха с върховете на пръстите си измервателна дъска, като поддържаха прави колене, и задържаха крайното положение за 1-2 секунди. Изминатото разстояние се измерва в сантиметри. Тази процедура беше повторена три пъти, а средната стойност на тези разстояния беше изчислена и записана за анализ на данните.

Протокол за интервенция

Проучването включваше дизайн с две групи за сравняване на ефикасността на лечението. Контролната група получи програма само от упражнения за стабилизация. За разлика от тях интервенционната група премина през същите упражнения за стабилизация, но с добавяне на техники за мобилизация на гръбначния стълб, приложени предварително. Целият режим на лечение се проведе в рамките на десет сесии, планирани два пъти седмично в продължение на пет седмици. Интервенцията започна с обучение за безопасни движения на гръбначния стълб и осъзнаване на неутралното положение на гръбначния стълб, като се подчерта ролята на дълбоките стабилизиращи мускули за поддържане на това положение. Под наблюдението на физиотерапевт участниците се упражняваха да активират тези мускули, като запазват неутралността на гръбначния стълб. След това обучението се развиваше на етапи: първо се осигуряваше правилно активиране и контрол, след това се изграждаше издръжливост чрез увеличаване на повторенията и накрая се повишаваше силата чрез добавяне на съпротивление или модифициране на рамото на лоста. През цялото време се предоставяше обратна връзка, за да се гарантира безопасно и точно изпълнение.

Упражнения за стабилизиране: 

Това беше прогресивна, трифазна програма под надзора на физиотерапевт.

Фаза 1 фокусирана върху активирането на местните дълбоки ядрени мускули (transversus abdominis и multifidus) с упражнения като поддържане на неутрални позиции в легнало и легнало положение, разтягане на пириформис и изграждане на основни мостове. 

Фаза 2 повишена сложност на упражненията, като например мостове с един крак и повдигане с кръстосани ръце и крака в легнало и пълзящо положение. 

Фаза 3 Въведете динамични движения, включително мини клекове, разгъване на крака върху топка за стабилност и странични мостове.

На участниците бяха предоставени брошури и след официалния период на лечение им беше препоръчано да продължат упражненията у дома до тримесечното проследяване, със седмично телефонно наблюдение от изследователския екип.

Практики за мобилизация на гръбначния стълб:

. мобилизация за регресия на дисковата херния Компонентът се състои от три специфични техники, описани като изпълнявани по начина на Maitland IV степен. Техниките включват:

• Предно-задна мобилизация: Прилагане на натиск надолу върху лумбалните гръбначни израстъци с пациент в легнало положение.
• Лумбална ротационна мобилизация: Прилагане на ротационна сила върху лумбалния отдел на гръбначния стълб, като пациентът лежи настрани.
• Мобилизация на ставите във флексия: Мобилизиране на отделни прешлени, докато пациентът е легнал в лумбално-флексивно положение.

Всяка от тези техники за мобилизация беше повторена по 20 пъти за всеки лумбален прешлен по време на лечебните сесии.

Статистически анализи

Екипът провери дали всички техни данни следват нормалното разпределение на кривата на камбаната, което е ключово изискване за използваните от тях статистически тестове. Те направиха това, като провериха показателите, наречени скосеност и куртоза, потвърждавайки, че всички стойности попадат в приемлив диапазон.

За да сравнят двете групи в един момент - например при разглеждане на демографските данни на пациентите или еднократните радиологични резултати - те използват t-тестове за независими извадки. Този тест определя дали средният резултат на едната група се различава значително от този на другата.

Анализът на промените във времето беше извършен по два начина. За проследяване на промените в рамките на една група в два времеви момента, например преди и непосредствено след лечението, беше използван t-тест за двойки, за да се види дали участниците са се подобрили спрямо собственото си изходно ниво. За измервания, направени в три или повече времеви точки, се прилага по-мощен тест, наречен анализ на дисперсията с повторни измервания (ANOVA). Всеки път, когато този тест установи значителна промяна, беше използван последващ тест (тест за най-малка значима разлика), за да се определи точно кои времеви точки се различават една от друга.

Най-важното е, че за да отговорят на ключовия въпрос дали новото лечение е довело до по-добър темп на подобрение в сравнение с контролата, изследователите са използвали двупосочни и трипосочни ANOVA тестове. Този метод директно сравнява как моделът на промяната с течение на времето се различава между интервенционната и контролната група.

По време на цялото проучване даден резултат се счита за статистически значим, ако вероятността той да се появи случайно е по-малка от 5%, като се спазва конвенционалният праг от p < 0,05.

Резултати

Демографските профили на участниците, включително възраст, тегло, височина и ИТМ, бяха сравними между интервенционната и контролната група. И двете групи имат сходно разпределение по пол, като 81,2 % от тях са мъже и 18,8 % - жени, и не се наблюдават статистически значими разлики в нито една демографска характеристика, което потвърждава хомогенността между групите.

При анализите между групите (преди и след лечението) рентгенологичните резултати разкриват значително увеличение на височината на диска в интервенционната група, докато в контролната група не се наблюдава такава промяна. И при двете групи се наблюдава намаляване на разстоянието на хернията, като ефектът е приблизително два пъти по-силно изразен в групата на интервенцията. Десните и левите разстояния на Z-разстоянието също са се увеличили значително и в двете групи. Сравненията между групите обаче не показаха статистически значими разлики между интервенционната и контролната група за нито един от радиологичните параметри.

От клинична гледна точка и при двете групи се наблюдава значително подобрение на болката (VAS), функционалното представяне (Back Performance Scale), ъгъла на повдигане на прав крак и гъвкавостта при сядане и протягане, като промените като цяло се проявяват в началото на проследяването. Размерът на ефекта е постоянно по-голям в интервенционната група, но не са наблюдавани статистически значими разлики между групите при сравненията след лечението.

Въпроси и мисли

Един от въпросите е дали авторите са контролирали адекватно програмата за домашни упражнения (HEP). Дали пациентите действително са изпълнявали упражненията с предписаната интензивност и честота? Спомената е последваща телефонна среща, но в резултатите не са предоставени данни за придържането към домашните упражнения. 

Друг момент се отнася до физиотерапевта, който извършва интервенцията. Тъй като е участвал само един терапевт и не е предоставена информация дали той е имал специфични сертификати за мануална терапия, резултатите могат да се интерпретират само като: "мобилизация при дискова херния регресия извършена от този конкретен физиотерапевт, е свързана с намаляване на лумбалната дискова херния". Това ограничава възможността за обобщаване на резултатите.

По отношение на подбора на пациентите не е използвана официална система за класификация, която да направлява начините на лечение. Единствените критерии за класификация бяха радиологичните находки, за които е известно, че слабо корелират със симптомите на пациентите.

Образователният компонент на интервенцията също е спорен. В светлината на последните литературни данни понятието "безопасни движения за гръбначния стълб" или необходимостта от стабилизиране на гърба в неутрално положение все повече се поставя под въпрос. Освен това техниките за мобилизация, упражненията за стабилизация и образователното съдържание са противоречиви. Мануалните техники насърчават лумбалната флексия (въпреки че степента на флексия на гръбначния стълб на фигура 4 е съмнителна), докато упражненията за стабилизация насърчават неутралния гръбначен стълб и скобите. Този противоречив подход може да предизвика кинезиофобия при някои пациенти.

Друго ограничение е, че не е извършен последващ МРТ на три месеца, както се съобщава, поради финансови ограничения. Такива данни биха предоставили ценна информация за по-дългосрочните ефекти на мобилизация за регресия на дисковата херния.

Като цяло проучването установи подобрения в дисковите показатели в рамките на групите при сравнението преди и след интервенцията, но не и значителни разлики между групите. Има доказателства в литературата, че дисковите хернии могат да регресират спонтанно чрез естествения оздравителен процес. Това би могло да обясни отчасти намаляването на разстоянието на херния, наблюдавано и в двете групи на това проучване. Предвид малкия размер на извадката и методологичните ограничения, по-подробно разгледани в раздела "Говори с мен", заключенията от това проучване следва да се тълкуват с повишено внимание.

Говорете с мен като с ботаник

Представянето на таблици 2 и 3 е принципно неясно, което значително затруднява ясното тълкуване на резултатите. Основният проблем е очевиден в таблица 3, където цифровите данни за решаващия момент след лечението (Т2) напълно отсъстват, като са оставени само р-стойности. Този пропуск пречи на читателите да оценят величината на докладваните промени. Освен това етикетите в таблиците са двусмислени; например една стойност, представена в реда "Височина на диска", не уточнява дали съответства на базовата линия (T1) или на друго измерване, което създава несигурност относно потенциалното несъответствие на целия набор от данни. Липсата на яснота при представянето на основните данни сериозно подкопава доверието в докладваните констатации.

В допълнение към проблемите с таблиците, статистическото отчитане поражда допълнителни опасения. Методологията, използвана за изчисляване на размера на ефекта, не е уточнена, поради което не е ясно дали тези стойности отразяват d на Коен, частичен ета-квадрат или друга метрика. Този пропуск е особено обезпокоителен, тъй като някои от отчетените размери на ефекта изглеждат необичайно високи, като например 0,94 за "Разстояние на дясната Z разлика" на контролната група в таблица 2, което изисква изрична обосновка. И накрая, използването на "p = 0,000" е статистически неправилна конвенция, тъй като стойността p никога не може да бъде точно нула; стандартната практика е да се съобщават такива резултати като "p < 0,001". Тези повтарящи се проблеми заедно намаляват статистическата достоверност на изследването и ограничават доверието в неговите заключения.

Послания за извличане на полза

В рамките на груповите анализи в интервенционната група са наблюдавани подобрения по следните показатели:

• Височина на диска (значително увеличение)
• Разстояние на херния (по-голямо намаление в сравнение с контролната група)
• Разстояния между дясната и лявата Z-образна междина
• Клинично и двете групи се подобриха в:
  • Болка (VAS)
  • Функционално представяне (скала за представяне на гърба)
  • Ъгъл на повдигане на прав крак
  • Гъвкавост в лумбалната област (тест за сядане и протягане)

Размерите на ефектите са постоянно по-големи в интервенционната група, въпреки че сравненията между групите не показват статистически значими разлики за радиологичните или клиничните резултати.

Резултатите от това проучване са ограничени от значителни методологични проблеми. 

• Малък размер на извадката (32 участници са завършили проучването)
• Един физиотерапевт извършва интервенцията и оценява пациентите
• Придържането към програмата за домашни упражнения не е обективно измерено
• Краткосрочно проследяване (без 3-месечен МРТ за оценка на структурните промени)
• Проблеми с методологичното и статистическото отчитане (двусмислени таблици, неясни изчисления на размера на ефекта, неправилно отчитане на р-стойността)
• Няма официална система за класификация, която да направлява индивидуализираното лечение

Практически послания за физиотерапевти:

Резултатите от това проучване трябва да се тълкуват предпазливо поради опасения относно статистическото отчитане. Въпреки това гръбначната мобилизация може да бъде безопасно включена като част от цялостен план за лечение на пациенти с дискогенна болка в кръста. Въпреки че точните механизми на мануалната терапия остават неясни, някои биомеханични ефекти на мобилизация за регресия на дисковата херния както е посочено в този преглед на Physiotutors. 

Освен това тази статия предоставя цялостен, основан на доказателства преглед на лумбалната дискова херния, като изследва основните механизми и ефективни стратегии за управление..

Справка

Възможна ли е регресия при лумбална дискова херния чрез гръбначна мобилизация? Единично сляпо рандомизирано контролирано клинично проучване. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760