Въведение

Препоръчва се превенция на ОА на (коляното), тъй като това е най-често срещаното ставно заболяване при хората по света. ОА на коляното е многофакторно заболяване, но често е резултат от остри травми на коляното, като например травми на менискуса и кръстните връзки. Освен разкъсването на ACL, съществуват доказателства с ниска до умерена степен на сигурност, че различни единични и многоструктурни травми на коляното повишават риска от развитие на симптоми на ОА. Сред тези наранявания са и нараняванията на менискуса. В тази връзка е изключително важно да се действа правилно в случай на разкъсване на менискуса при по-млад човек. Следователно терапевтичните възможности трябва да предотвратяват по-нататъшни промени. Понастоящем се смята, че двата основни метода на лечение (физически упражнения и артроскопска хирургия) също са свързани с риска от развитие и прогресиране на ОА. Целта на това проучване е да се определи дали избраната първоначална стратегия за лечение е свързана с развитието на структурни промени в колянната става. Кой вид лечение на менискуса трябва да се избере, за да се избегне прогресирането на ОА?

Методи

Това проучване е вторичен анализ на проучването DREAM, при което упражненията са сравнени с артроскопска операция на менискал при млади възрастни, които са получили разкъсване на менискал. Участниците отговаряха на условията, когато имаха потвърдено с ЯМР разкъсване на менискала и бяха на възраст между 18 и 40 години. Вродените дискоидни менискуси или изместените разкъсвания на дръжката на кофата, водещи до остро блокиране на коляното или до дефицит на разгъване, бяха изключени.

За да се проучи оптималното лечение на менискуса, за да се избегне прогресирането на ОА, те са разпределени на случаен принцип да получават упражнения или артроскопия. Упражненията се състояха от 12-седмична програма с 2 сесии под наблюдение седмично. Тези участници бяха обучени в началото и в края на програмата. Описахме компонентите на програмата за упражнения в един от предишните ни прегледи на изследвания. Накратко, програмата се състоеше от:

• Загряване
• Намаляване на отока и увеличаване на обхвата на движение
• Нервно-мускулни упражнения: сензомоторно управление и функционална стабилност на ставите
  • Сгъване на коленете, повдигане на таза, дъски, странични дъски, изкачване на стълби, упражнения за външната част на бедрата и вътрешната част на бедрата с помощта на лента за упражнения, странични напади с плъзгане
• Укрепващи упражнения: увеличаване на мускулната сила и маса
  • Преса за крака на един крак, разгъване на коляно на един крак, сгъване на коляно на един крак и махове с гирички

Нервно-мускулните упражнения са съобразени с нуждите на всеки пациент, с две до шест степени на трудност и две до три серии от 10-15 повторения. Нервно-мускулните упражнения се започват на ниво, определено от физиотерапевта въз основа на визуална проверка на качеството на движението и сензомоторния контрол; докато минималното усилие, болката по време на упражнението и усещането за контрол върху движението се определят от пациента.

При упражненията за укрепване в началото бяха използвани две серии от 15 повторения, след това три серии от 12 повторения, три серии от 10 повторения и накрая три серии от 8 повторения. Упражненията за укрепване се изпълняват на принципа +2, което означава, че се изпълняват по-малко повторения в серия и се увеличава тежестта, когато пациентът може да изпълни две допълнителни повторения в последната серия.

Артроскопията включваше или частична менискетромия, или възстановяване на менискуса.

Основният резултат, който представлява интерес, е разликата във влошаването на структурното увреждане на коляното между групата, получаваща артроскопия или упражнения. Това беше потвърдено чрез сравняване на МРТ в началото и след 2 години. Структурното увреждане е определено с помощта на модифицирана версия на показателя за остеоартрит на предната кръстна връзка (ACLOAS), който е полуколичествен показател за резултатите, базиран на МРТ.

• Увреждането на хрущяла се оценява от 0 до 6 точки в 14 подрегиона
• Увреждането на остеохондрала се оценява от 0 до 4 точки в 14 подрегиона
• Остеофитите се оценяват от 0 до 7 точки на 12 места.

Резултатите за увреждане на хрущяла, остеохондралното увреждане и остеофитите се сумират. Влошаването на отделните характеристики на ЯМР включва ново или прогресиращо увреждане в един подрегион и увеличаване на броя на засегнатите подрегиони. Наред с тези резултати бяха взети предвид и лезиите на костния мозък, изливът/синовитът на колянната става и състоянието на връзките. Въпросникът KOOS в началото и след 2 години беше включен като резултат, съобщаван от пациента. Това е основният резултат от основното проучване DREAM.

Резултати

Включени са общо 121 пациенти с менискални разкъсвания, които са рандомизирани да получат артроскопия или упражнения. От тях 82 дадоха съгласието си да участват в проучването за проследяване след 2 години. Те са били средно на 29,5 години и повечето от тях са били активни. Продължителността на симптомите е между 0 и 12 месеца, като в повечето случаи нараняването е с (полу)травматично начало. В началото групите са сходни, с изключение на възрастта и малко по-добрия резултат по KOOS в групата с операция.

На 1 година 16 от 61 пациенти (26%) преминават от групата с упражнения към артроскопия. Между 1 и 2 години още 2 пациенти преминават към артроскопия, а 4 пациенти от групата с артроскопия претърпяват втора операция на коляното.

При разглеждане на резултатите, в началото на проучването нямаше разлики във вида на сълзите между групите. При ЯМР се наблюдават само няколко структурни промени. През 2-годишния период на проучването при 9% от участниците се наблюдава влошаване на увреждането на хрущяла, а при 3% от участниците има остеофити. Това влошаване е еднакво при групата с упражнения и групата с артроскопия. При повечето участници лезиите на костния мозък, изливът/синовитът на коляното, синовитът на Хофа и кистите на Бейкър са непроменени, като няма разлики между групите.

По същия начин не са установени значителни разлики между групите по отношение на резултатите от KOOS от началото на лечението до 2 години. Авторите посочват, че грубата и коригираната разлика между групите е в полза на групата с упражнения, но тя не е значителна. По-голямата част от подобрението е постигната през първите 6 месеца. На 2 години групата с артроскопия се подобрява с 16,4 точки (95% CI 10,4-22,0), а групата с упражнения - с 21,5 точки (95% CI 15,0-28,0), което се отразява на различните субскали на KOOS. Подобренията в скалата WOMET подкрепят резултатите от KOOS.

Въпроси и мисли

В това проучване е установено по-малко тежко влошаване на състоянието на коляното, отколкото в подобни проучвания. Това би могло да се дължи на сравнително младата популация, докато други проучвания включват предимно хора с по-дегенеративни лезии на менискуса вместо по-острите травматични увреждания в това проучване. Освен това критериите за включване допускат само лица без разкъсвания на връзките. В проучването на Pedersen и др. (2020 г.), пълните разкъсвания на ACL и съпътстващите увреждания на менискуса водят до по-лоша функция на коляното при спорт и отдих 2 до 10 години след реконструкцията на ACL. Тук менискусът е единствената увредена тъкан, която може да има по-добра прогноза от комбинираните увреждания. Резултатите от това проучване са в съответствие с проучването на van der Graaff et al. (2022) и Damsted et al. (2023 г.), който вече разгледахме в миналото.

Говорете с мен като с ботаник

Това е вторичен анализ на проучването DREAM, което сравнява упражненията с артроскопията при наранявания на менискуса при млади хора. Първоначалното проучване установи, че ранната операция на менискала не е по-полезна за упражненията и обучението в сравнение с незадължителната отложена операция сред млади, активни възрастни с менискални увреждания.

Съгласието и надеждността на оценките на ЯМР между рецензентите бяха отчетени като значителни до почти перфектни.

Резултатите от ЯМР са в съответствие с основните резултати от първоначалното проучване.

Значителна част от участниците бяха изгубени при проследяването (32%), въпреки че нямаше основни разлики между проследените и изгубените участници.

Тъй като упражненията водят до същите резултати в сравнение с операцията, упражненията биха били предпочитаното лечение на менискуса, за да се избегне прогресирането на ОА, тъй като свързаните с тях усложнения са потенциално по-малко тежки в сравнение с операцията.

Послания за извличане на полза

Това проучване потвърждава резултатите от проучването DREAM и други свързани проучвания(STARR), които установяват, че упражненията и обучението трябва да бъдат в основата на лечението на менискални увреждания. Сравнението е довело до ползи от програмата за упражнения по отношение на отчетените от пациента резултати и, което е важно, не е довело до влошаване на структурните резултати на коляното, като увреждане на хрущяла и развитие на остеофити. Дори при млади възрастни, които имат (полу)травматично начало, 2-годишното влошаване на структурните увреждания, дефинирани с ЯМР, е ограничено и сходно при тези, които са лекувани с операция или упражнения с незадължителна отложена операция. И двете групи имат сходни клинично значими подобрения в KOOS, което предполага, че изборът на стратегия за лечение не оказва влияние върху 2-годишното структурно увреждане на коляното или резултатите за пациента. Упражненията трябва да са първата възможност за лечение на скъсан менискус, за да се избегне прогресирането на ОА при млади хора.

Справка

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Двугодишни структурни увреждания, дефинирани с ЯМР, и резултати, докладвани от пациентите, след операция или упражнения за менискални разкъсвания при млади възрастни. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.