Въведение

Ракът на гърдата е най-често срещаното онкологично заболяване при жените. През последните десетилетия са постигнати значителни проценти на преживяемост благодарение на напредъка в лечението, но страничните ефекти на това лечение са чести. При жените, лекувани чрез мастектомия, често срещан страничен ефект е появата на адхезивен капсулит или замръзнало рамо. При първичното (наричано още идиопатично) замръзнало рамо терапията с упражнения е златен стандарт за лечение. Много по-малко се знае за възможностите за консервативно лечение на замръзналото рамо след мастектомия, което е придобита форма на адхезивен капсулит. С оглед на това настоящото проучване има за цел да разшири познанията ни за ефективността на упражненията за замразено рамо след мастектомия.

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са включени жени с едностранно замръзнало рамо след мастектомия. Всички те бяха на възраст между 40 и 60 години. Замръзналото рамо се намираше във втората (замразена) фаза. Болката в рамото е продължила поне 3 месеца, а сковаността е довела до ограничаване на обема на движение на рамото при флексия, абдукция, вътрешна и външна ротация с поне 50% в сравнение със здравото рамо.

Включените жени са получавали упражнения за замразено рамо след мастектомия. Те бяха рандомизирани за конвенционална физиотерапия или за експерименталната интервенция, състояща се от упражнения с Thera-band, упражнения за стабилизиране на лопатката и конвенционалната програма. Контролната група изпълняваше само конвенционалната физиотерапевтична програма. Авторите описват тази конвенционална физиотерапия по следния начин:

Конвенционална програма за физиотерапия:

• Честота: 30-40 минути, 5 дни в седмицата в продължение на 8 седмици.
• Компоненти:
  • Горещи опаковки: Нанася се за 5-10 минути.
  • Упражнения за пасивна мобилизация:
    • Мобилизация на гленохумералната (GH) става:
      • Задно плъзгане за увеличаване на флексията и вътрешната ротация.
      • Каудално плъзгане за увеличаване на абдукцията.
      • Предно плъзгане за увеличаване на външната ротация.
    • Скапулоторакална мобилизация: Подобряване на движенията на лопатката (изтегляне/прибиране, повдигане/понижаване и ротация).
  • Упражнения за активен обхват на движение (ROM):
    • Махаловидни упражнения: Наведете се напред с незасегнатата ръка върху маса, като разклащате ръката напред-назад, настрани и с кръгови движения (10 повторения, 5 пъти на ден).
    • Упражнения за катерене по стена: Изкачване на стената с ръка, задържане за 15-30 секунди на върха (10 повторения, 5 пъти дневно).
  • Упражнения за разтягане на капсулите: Разтягане на предната, задната и долната част на раменната капсула със задържане за 15-30 секунди (5 повторения, 5 пъти на ден).

Интервенционната група участва в комбинация от градирани упражнения с Thera-Band и упражнения за стабилизиране на лопатката, в допълнение към същата конвенционална физиотерапевтична програма.

Класифицирани упражнения с Thera-Band:

• Честота: 60 минути, 5 дни в седмицата в продължение на 8 седмици.
• Напредване: Започнаха с жълтата лента, след това преминаха към червената и накрая към зелената, тъй като можеха лесно да изпълнят три серии от 10-15 повторения по 25 секунди.
• Упражнения: флексия на рамото, абдукция, вътрешна ротация, външна ротация

Упражнения за стабилизиране на лопатката:

• Честота: 30 минути, по 10 повторения.
• Упражнения:
  • Упражнения за лопатков часовник: Поставете ръката на стена, като премествате пръстите на ръцете в позиции 12, 3, 6 и 9 часа, за да подобрите повдигането на лопатката, протракцията, депресията и ретракцията.
  • Упражнения с плъзгане на кърпа: Поставете ръка върху хавлиена кърпа на стената, като се движите с 12-инчово (30,5 см) движение напред и назад.
  • Упражнения за стабилизиране с топка: Дръжте ръка върху топка, опряна на стената, като държите топката стабилна, докато се прилагат смущения.
  • Упражнения с косачка: Теглене на тежест с разгъване на долните крайници и въртене на туловището.
  • Пробиване на преден сератус: Извършване на алтернативни удари, докато държите Thera-Band за съпротивление.

Тези упражнения за замръзнало рамо след мастектомия имат за цел да подобрят обхвата на движение на рамото (ROM), мускулната сила и цялостното качество на живот (QoL).

Мерки за резултатите:

Показателите за резултатите са оценени преди и след 8-седмичния период на интервенция и включват:

• Физическата функция на рамото е измерена чрез въпросника за увреждане на ръката, рамото и ръката (DASH).
• Болка, измерена по визуалната аналогова скала (VAS),
• Качеството на живот се измерва с Кратка форма 36 (SF-36).
• Обхватът на движението е оценен с помощта на цифров гониометър
• Мускулната сила е измерена обективно с помощта на ръчен динамометър

Не е посочено разделение между първичните и вторичните крайни мерки.

Резултати

В проучването са включени седемдесет участници. В началото групите са били сравними.

Анализът показа значително взаимодействие между интервенцията и времето (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Както ефектът на времето (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99), така и на интервенцията (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) е значителен.

Сравненията между групите показаха, че болката, оценката по DASH, обхватът на движение (във всички посоки) и качеството на живот са се подобрили значително повече в интервенционната група.

Всички посоки на движение са значително подобрени и при двете групи. Средната разлика обаче показва значително по-добро подобрение в интервенционната група за всички посоки на движение.

Всички измерения на качеството на живот, измерени с помощта на SF-36, са значително подобрени и в двете групи, но и тук средната разлика между групите показва, че интервенционната група се е подобрила в по-голяма степен.

Въпроси и мисли

Защо интервенционната група се е подобрила в по-голяма степен? Предполагам, че причината за това е двойна. От една страна, интервенционната група е участвала в двойно повече физиотерапия в сравнение с контролната група. Интервенционната група е имала сесии с продължителност най-малко 90-100 минути, докато контролната група е участвала само в 30-40 минути обучение. От друга страна, конвенционалната физиотерапевтична програма е само пасивна и активно-пасивна интервенция, докато експерименталната интервенционна група е трябвало да изпълнява и сложни упражнения за укрепване и стабилизация. Ефективността на укрепването при първично замръзнало рамо вече е установена в проучване на Kumar et al. (2017). Взети заедно, разбирам, че една по-предизвикателна тренировъчна програма със значително по-голяма продължителност би допринесла за повишаване на ефективността, както е демонстрирано в интервенционната група.

Физиотерапевтите могат да включат степенувани упражнения с Thera-Band и упражнения за стабилизиране на лопатката в рехабилитационните програми за пациенти след мастектомия на АС, за да подобрят функцията на рамото и качеството на живот. При проучването не са установени нежелани събития и следователно тези упражнения са безопасни за добавяне към конвенционалния терапевтичен подход.

Резултатите могат да бъдат обобщени за подобни групи от населението, подложени на мастектомия и изпитващи замръзнало рамо, тъй като използваните упражнения са широко приложими. Въпреки това не са дадени никакви подробности за състоянието на лечението на рака, така че не можем да кажем дали тези жени все още се лекуват или не. Това ограничава възможността за обобщаване.

Говорете с мен като с ботаник

Методологията на проучването, включваща рандомизация и изчерпателни мерки за резултатите, гарантира надеждни резултати. Въпреки това липсата на заслепяване по време на лечението и липсата на дългосрочно проследяване са ограничения.

Упражненията за стабилност на лопатката имат за цел да подобрят подравняването и движението на лопатката. За съжаление това не беше измерено. И така, дали защото лопатката се движи по-добре, или мускулите около лопатката са станали по-силни?

Важно ограничение е липсата на дефиниран първичен резултат. В регистрирания протокол авторите посочват, че основните крайни мерки са обхватът на движение на рамото, физическото функциониране, измерено чрез DASH, и свързаното със здравето качество на живот, измерено чрез SF-36. Другите резултати, свързани с мускулната сила и болката, се считат за вторични показатели. Използвана е корекция на Бонферони, която определя по-ниска стойност на p, за да може да се правят различни сравнения.

Послания за вкъщи

Това рандомизирано проучване сравнява конвенционалната физиотерапия с експериментална интервенция, състояща се от упражнения с Thera-band и упражнения за стабилизиране на лопатката, добавени към конвенционалната физиотерапия. И при двете групи се наблюдават значителни подобрения в ROM на рамото, мускулната сила, намаляването на болката и качеството на живот. Въпреки това интервенционната група демонстрира значително по-големи подобрения в сравнение с контролната група.

След лечението интервенционната група е имала по-ниски оценки по VAS и DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand), което показва по-малка болка и по-добра функция на рамото.В интервенционната група е наблюдавано значително увеличение на флексията на рамото, абдукцията, вътрешната и външната ротация и мускулната сила.Всички аспекти на качеството на живот, включително физическото функциониране, ролевото функциониране, телесната болка, общото здраве, жизнеността, социалното здраве, емоционалното здраве и психичното здраве, са се подобрили значително повече в интервенционната група.

Комбинирането на упражненията за укрепване и стабилизиране на лопатката с Thera-Band значително подобрява функцията на рамото и качеството на живот при пациенти със замразено рамо след мастектомия, което го прави ценно допълнение към конвенционалните програми за физиотерапия.

Справка

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Комбиниран ефект от степенувани упражнения с Thera-Band и упражнения за стабилизиране на лопатката върху адхезивния капсулит на рамото след мастектомия. Грижа за подкрепа при ракови заболявания. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.