Въведение

Мануалната терапия се определя като "пасивно прилагане на механична сила към външната част на тялото с терапевтична цел, често използвано при лечение на болка (напр. болки в кръста), рехабилитация или общо благополучие и профилактика на заболявания" (NIH, 2021). Общите техники включват ставни мобилизации, манипулации и терапии на меките тъкани. Въпреки широкото си клинично приложение, значението на мануалната терапия за ортопедичните състояния остава дискусионно.

Първоначално терапевтичните ефекти на мануалната терапия се приписваха на биомеханични механизми, като например пренастройване на ставите или коригиране на позиционните грешки. Въпреки това, съвременни изследвания оспорва тази перспектива, като предполага, че ползите от мануалната терапия могат да произтичат от неврофизиологични и контекстуални фактори, а не от структурни промени. Въпреки че доказателствата подкрепят ефикасността на мануалната терапия, размерът на ефекта обикновено е нисък до умерен, а резултатите се различават значително при различните пациенти.

Като се има предвид тази хетерогенност, определянето на това кои пациенти е най-вероятно да се възползват от мануалната терапия е от решаващо значение. По-дълбокото разбиране на нейните механизми би могло да подобри стратификацията на пациентите и персонализирането на лечението. Тази статия синтезира настоящите знания чрез систематичен, наративен и обзорен преглед, като предлага цялостен анализ на научната литература за механизмите на мануалната терапия.

Методи

Това проучване обединява систематичен преглед (структуриран синтез на доказателства), наративен преглед (критичен тематичен анализ) и преглед на обхвата (проучвателно картографиране на доказателствата) за оценка на механизмите на мануалната терапия, като констатациите се хостват в цифров вид за текущи актуализации.

Критерии за допустимост

Включени бяха проучвания, изследващи техники за мануална терапия, свързани с физиотерапевтичната практика (напр. манипулации, мобилизации, техники за работа с меките тъкани). Техники, използващи помощни устройства, бяха включени само ако се изискваше директна манипулация на устройството от страна на терапевта. Не бяха включени инвазивни техники (напр. сухи игли, акупунктура). Механистичните области, които представляваха интерес, включваха неврологични, невроимунни, биомеханични, невросъдови, невротрансмитерни, невроендокринни и други механизми на мануалната терапия. Само in vivo Допустими са изследвания при хора и животни; изследвания върху трупове са изключени.

Избор на данни

Беше извършено цялостно търсене в медицински бази данни. Първо бяха прегледани резюметата, а след това беше направен преглед на пълния текст. Двама автори независимо един от друг извършиха прегледа, като несъответствията бяха разрешени от трети рецензент. Съгласието между рецензентите е оценено с помощта на коефициента на Коен (95% CI).

Извличане на данни

Двама независими автори извлекоха следните променливи от включените проучвания: авторство, година на публикуване, методология на прегледа, търсени бази данни, брой анализирани проучвания, изследвана(и) механична(и) област(и), интервенции за мануална терапия, групи за сравнение, измерени резултати и основни заключения. Несъответствията бяха разрешени чрез обсъждане на консенсус.

Методологична оценка на качеството

Методологичното качество на включените систематични и обзорни прегледи беше оценено с помощта на AMSTAR-2 Рискът от пристрастие беше оценен с помощта на инструмента ROBIS. Двама рецензенти извършиха независимо и двете оценки, като несъответствията бяха разрешени чрез обсъждане с участието на трети рецензент. Наративните прегледи бяха освободени от официална оценка на качеството или пристрастността поради интерпретативния им характер.

Анализ и синтез на данни.  

Тъй като целта на това проучване е да се направи изчерпателна карта на съществуващите доказателства, а не да се определят количествено ефектите, не е извършен статистически анализ. Констатациите са организирани по предварително определени механични области (неврологични, невроимунни, биомеханични и др.), като механизмите, които не попадат в тези категории, са класифицирани като "други".

Резултати

В процеса на скрининг бяха идентифицирани 173 потенциално допустими статии след първоначален преглед на заглавията и резюметата. След преглед на пълния текст 62 проучвания отговарят на всички критерии за включване и са включени за анализ. Включените проучвания изследват мануална терапия (мобилизация, манипулация, техники за работа с меки тъкани и масаж) при различни групи от населението: симптоматични, асимптомни и неуточнени участници, както и животински модели. Сравнителите включват фиктивни интервенции, контролни групи или неуточнени протоколи.

Оценка на качеството и риск от пристрастие

От включените 62 проучвания 39 са подложени на официална методологична оценка (останалите проучвания са описателни прегледи и не са оценени по отношение на качеството и риска от пристрастие).

• Оценки за качество на AMSTAR-2:
  • Критично ниско: 23 проучвания (59%)
  • Слабо: 12 проучвания (31%)
  • Умерено: 4 проучвания (10%)

• ROBIS риск от пристрастие:
  • Висок риск: 14 проучвания (36%)
  • Нисък риск: 25 проучвания (64%)

Биомеханични механизми

Всички 14 проучвания, изследващи биомеханичните механизми на мануалната терапия, бяха с критично ниско качество според критериите на AMSTAR-2. Сред тях пет проучвания съобщават за промени в положението на ставите след техниките за мануална терапия, въпреки че едно проучване не установява връзка между тези промени в положението и клиничните резултати, като болка или функционални увреждания. В два прегледа 1,2 специално се поставя под въпрос валидността на принципите на биомеханичните движения на ставите при мануалната терапия на шийните прешлени.

Освен това в пет проучвания са установени вискоеластични промени в меките тъкани в резултат на мануална терапия, докато в четири проучвания са разгледани промени, свързани с диска, включително модификации на вътрешнодисковото налягане. Всички проучвания на четирите диска подкрепят връзката между подобрената дифузия на диска и положителните клинични резултати.

Невросъдови механизми

Двадесет и три проучвания (с критично ниско до умерено качество) изследват невросъдовите реакции на мануалната терапия. По-голямата част от доказателствата (12 проучвания) показват симпатоексцитация след лечението. В един от ключовите прегледи се подчертава, че посоката на автономния отговор зависи от интензивността на интервенцията - ноксичните техники предизвикват симпатикоексцитация, докато неноксичните техники водят до симпатикоинхибиране.

Физиологичните маркери показват смесени резултати:

• Повишена проводимост на кожата (показваща активиране на симпатикуса) е докладвана в 12 проучвания
• Намалена проводимост на кожата е наблюдавана при едно проучване на лумбалния гръбначен стълб
• Не са установени последователни модели за сърдечната честота, променливостта на сърдечната честота или кръвното налягане

Неврологични механизми

Двадесет и три проучвания (с критично ниско до умерено качество) изследват неврологичните ефекти на мануалната терапия. Дванадесет от 20 проучвания показват, че мануалната терапия повишава праговете на локална болка (изискваща по-голяма сила за предизвикване на болка) в сравнение с контролите, без значителна разлика между манипулационните и мобилизационните техники. Два прегледа установиха, че мануалната терапия съответства на активната физиотерапия по отношение на праговете на болка при натиск.

Забележително е, че едно проучване демонстрира подобрена условна модулация на болката и намалена темпорална сумарност. Други констатации включват промени в ЕЕГ, модификации на нервната проводимост и промени в мозъчния кръвен поток (7 проучвания).

Механизми на невротрансмитерите/невропептидите

Шестнадесет проучвания (с критично ниско до умерено качество) изследват неврохимичните реакции на мануалната терапия. Основните резултати включват:

• Окситоцин (хормон, свързан с намаляването на стреса): Четири прегледа съобщават за повишени нива след лечението, въпреки че един от тях установява противоположни ефекти в зависимост от техниката (повишаване след мобилизация на меките тъкани срещу намаляване след манипулация)
• Субстанция Р ( невропептид, свързан с болката):
  • Три от пет прегледа показват повдигане след манипулация
  • Едно проучване демонстрира намаление след мобилизация
  • Един преглед не установи значителни промени
• β-ендорфин: Макар че мануалната терапия като цяло повишава нивата, тези ефекти са противоречиви в сравнение с фиктивните интервенции

Невроимунни механизми

Дванадесет прегледа (с критично ниско до умерено качество) показват, че мануалната терапия може да модулира имунната функция, особено при симптоматични пациенти. Най-последователната констатация е намаляване на провъзпалителните цитокини (напр. TNF-α) с увеличаване на противовъзпалителните маркери (напр. IL-10), въпреки че резултатите варират. Ефектите надхвърлят контролните стойности на шамара/без лечение при симптоматични популации. Други модулирани маркери включват левкоцити, естествени клетки убийци и имуноглобулини (IgA/G/M).

Невроендокринни механизми

Дванадесет критични проучвания с ниско до ниско качество изследват невроендокринните реакции на мануалната терапия, като измерват предимно нивата на кортизол. В повечето проучвания са установени минимални разлики между групите за мануална терапия, контролните и фиктивните групи. Въпреки това в два прегледа се съобщава за по-големи размери на ефекта от мануалната терапия, а в едно проучване се наблюдават по-дълготрайни ефекти в сравнение с контролите.

Невромускулни механизми

Десет проучвания (с критично ниско или ниско качество) разглеждат невромускулните реакции на мануалната терапия. Основните резултати включват:

• Активност на мускулното вретено: Едно проучване съобщава за променен аферентен разряд (сензорни сигнали от рецептори за мускулно разтягане) след манипулация/мобилизация, като ефектите варират в зависимост от гръбначния сегмент и скоростта на движение
• Функционални промени: Наблюденията след лечението включват:
  • Увеличаване на максималното волево съкращение
  • Намалена ЕМГ активност в покой
  • Намалена мускулна ко-контракция

Други механизми

Шест критични проучвания с ниско качество изследват допълнителни ефекти от мануалната терапия. Трима демонстрират подобрения в сърдечно-белодробната система (увеличен жизнен капацитет, форсиран експираторен обем и насищане с O2), докато други съобщават за промени в генната експресия, чревната функция и митохондриалната активност, както и за промени в профилите на ензимите/протеините/аминокиселините.

Въпроси и размисли

Този обстоен преглед оспорва традиционната биомеханична парадигма на мануалната терапия, като вместо това предлага терапевтичните ѝ ефекти да бъдат по-добре обяснени с неврофизиологични механизми - включително неврологични, невросъдови и невроимунни пътища. Въпреки че някои проучвания показват механични ефекти (като променено положение на ставите или свойства на диска), тези резултати са получени предимно от изследвания с критично ниско качество. По-последователни, макар и все още предварителни, данни сочат механизми като модулация на прага на болката, промени в автономната нервна система и регулиране на възпалителните маркери.

Интерпретацията на тези констатации трябва да бъде съобразена със значителни методологични ограничения. Повечето включени проучвания, особено тези, които изследват биомеханичните ефекти, са оценени като критично ниски или с ниско качество. Освен това присъщата на мануалната терапия сложност - където неврофизиологичните ефекти се преплитат с контекстуални фактори като плацебо реакции и терапевтичен съюз - прави изолирането на специфични механизми изключително трудно. Дори проучвания, в които са използвани контролни механизми, се опитват да разграничат тези взаимосвързани компоненти. Може би най-критичното е, че макар този преглед да очертава потенциалните механизми на мануалната терапия, той не може да изясни тяхното клинично значение или да определи кои техники са най-ефективни за конкретни подгрупи пациенти.

Една обещаваща нишка включва пациенти с централна сенсибилизация. Няколко проучвания отбелязват способността на мануалната терапия да намалява темпоралната сумарност и да засилва условната модулация на болката - ефекти, които потенциално се медиират чрез низходящите инхибиторни пътища на болката, както е описано подробно в това изпитване. Това предполага, че мануалната терапия може да има особена стойност за тази популация пациенти, въпреки че все още предстои да се разработят строги системи за фенотипиране.

Тези констатации подчертават необходимостта от: (1) по-висококачествени механистични проучвания, които отчитат мултимодалните влияния, и (2) клинични изпитвания, съчетаващи механистични мерки със стратификация на пациентите. Разделът "Говори с мен", който следва, ще навлезе по-дълбоко в методологичните предизвикателства, които затрудняват тази област на изследванията.

Говорете с мен като с ботаник

Този систематичен преглед и преглед на обхвата предлага изчерпателно изследване на механизмите на мануалната терапия, но голямата хетерогенност сред включените проучвания - в съчетание с тяхното като цяло ниско методологично качество (вариращо от критично ниско до умерено) - затруднява изготвянето на окончателни заключения. Тази реалност ни принуждава да се изправим пред фундаментални въпроси за това как трябва да се провеждат изследванията в областта на мануалната терапия.

Както беше подчертано в неотдавнашна редакционна статия, появяващите се данни от наблюдения показват, че предните и задните мобилизации могат да доведат до по-големи дългосрочни ползи, когато се прилагат при пациенти, демонстриращи благоприятни първоначални отговори на лечението. Въпреки че клиничните изпитвания показват обещаващи резултати - включително приблизително 30 % намаляване на болката след интервенции с мануална терапия - тези проучвания са изправени пред значителни методологични ограничения. От решаващо значение е, че те не могат да изолират адекватно специфичните терапевтични ефекти на мануалната терапия от потенциално объркващи променливи, като например контекстуални фактори на лечението и плацебо реакции, които присъщо съпътстват практическите интервенции.

Авторите на редакционната статия предлагат тези клинични подобрения да отразяват индивидуалните вариации в ендогенния капацитет за модулиране на болката, които могат да бъдат идентифицирани по време на първоначалния преглед. За да се провери тази хипотеза, от съществено значение би бил дизайнът на изследване за едновременна валидност - такъв, който съчетава клинични оценки с лабораторна оценка на адаптивното поведение при болка. Тестът за студена преса предлага валидиран експериментален подход за тази цел, като определя количествено дали изследваните лица развиват намалена чувствителност (адаптивен отговор) или повишена чувствителност (неадаптивен отговор) към продължителни вредни стимули. Силната корелация между адаптивните реакции и прага на подобрение от 30 % след задно-предна мобилизация би предоставила първите доказателства за клинично практичен маркер за адаптивност към болката.

Ако тази връзка между адаптивността към болката и клиничното подобрение бъде потвърдена, установяването на причинно-следствена връзка ще изисква анализи на отговорите чрез контролирани изпитвания. Макар че рандомизираните контролирани проучвания (РКТ) представляват златен стандарт, авторите на редакционната статия отбелязват присъщото им ограничение при съпоставянето на характеристиките на участниците в различните изследователски направления. Те предлагат кръстосани модели (фигура 1) като алтернативно решение, при което участниците служат като свои собствени контроли чрез последователни фази на лечение, разделени от периоди на отмиване. При този модел участниците ще бъдат рандомизирани да получат първо мануална терапия или активен компаратор (напр. упражнения), последвани от период на отмиване, преди да преминат към алтернативната интервенция.

Този подход обаче представлява практическо предизвикателство за мускулно-скелетни състояния като болките в гърба, при които колебанията на симптомите и естествената история усложняват определянето на подходяща процедура за отмиване. Това фундаментално ограничение подчертава необходимостта от иновативни проекти на проучвания, които могат да изолират специфичните за лечението ефекти, като същевременно отчитат динамичния характер на ортопедичните заболявания.

Послания за извличане на полза

Механична сложност: Този преглед предоставя най-изчерпателния синтез на механизмите на мануалната терапия до момента, разкривайки преплетени неврофизиологични, биомеханични и имунни реакции. Въпреки това преобладаването на нискокачествени проучвания и присъщата на тези интервенции сложност ограничават окончателните заключения.

Пропуски в клиничния превод: Макар че идентифицираните механизми на мануалната терапия (напр. модулация на болката, автономни промени) са обещаващи, тяхното клинично значение остава неясно поради индивидуалната променливост и контекстуалните фактори

Оптимизиране на практиката: Клиницистите трябва да използват стратегии за тест-ретест - оценка на непосредствените промени в болката/функцията - за да идентифицират вероятните респонденти по време на първоначалното лечение

Методологични предизвикателства: Конвенционалните модели на изследване (напр. RCT) трудно изолират специфичните ефекти на мануалната терапия от плацебо и контекстуалните компоненти. Необходими са иновативни подходи - като например анализи на подгрупи, насочени към механизма.

Клинични ресурси:

• Овладейте 150+ техники за мануална терапия: Physiotutors Manual Therapy App
• Задълбочаване на теоретичните знания: Подкаст за мануална терапия

Справка

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Механизмите на мануалната терапия: Жив преглед на систематичните, наративните и обхватните прегледи. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.