Въведение

Цервикогенното главоболие е добре познато вторично главоболие, което се дължи на дисфункция на шийния отдел на гръбначния стълб. Поради мускулно-скелетните дисфункции, лежащи в основата на патологията, се предписват физиотерапия, упражнения и мануална терапия за подобряване на силата, издръжливостта и подвижността, които допринасят за появата на главоболие. Преди това е установено, че както упражненията, така и мануалната терапия са ефективни при лечението на цервикогенно главоболие. Упражненията обикновено се смятат за полезни за постигане на по-устойчиви резултати в дългосрочен план, докато мануалната терапия се смята за полезна предимно за краткосрочно намаляване на болката. Въпреки че дългосрочните ползи от мануалната терапия са неясни, много хора предпочитат мануалния подход. Мануалната терапия на Мълиган е форма на мануална терапия, при която върху ставите на шийния отдел на гръбначния стълб се прилагат безболезнени продължителни мобилизиращи сили. Въпреки че всички изброени варианти са показали благоприятни ефекти при лечението на цервикогенно главоболие, все още никой не е направил сравнение между тези различни варианти на лечение. Докато не се появи това проучване!

Методи

Това проучване е планирано като рандомизирано контролирано изпитване с три рамена и паралелни групи. За включване в проучването са допуснати лица на възраст между 18 и 60 години, при които е поставена диагноза цервикогенно главоболие въз основа на критериите на Международната класификация на главоболието (ICHD-3). Това включваше следното:

Други критерии за включване са следните:

• Интензивност на главоболието > 6/10 по визуална аналогова скала при записване
• Анамнеза за главоболие от повече от 1 година със средна честота от поне 1 главоболие седмично
• Хипомобилност на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб (C0-C3) при мануално изследване
• Възпроизвеждане на главоболие при палпация на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб (C0-C3)

Критериите за изключване бяха: Анамнеза за нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, шийна артериална недостатъчност, световъртеж, замаяност, ревматоиден артрит, фрактури на шийните прешлени, бременност, когнитивни нарушения или други противопоказания за мануална терапия.

Включените участници бяха разпределени на случаен принцип в една от три групи:

1. Мануална терапия по Мълиган (MMT) плюс упражнения,
2. фиктивен MMT плюс упражнения,
3. Упражнявайте се самостоятелно.

Упражнения

Упражненията бяха еднакви за всички 3 групи. Упражненията се изпълняваха в продължение на около 20 минути на сесия и включваха:

• Упражнения за натоварване на цервикалната флексия, описани в статията на O'Leary et al. (2007). Накратко, проучването на О'Лиъри сравнява по-специфични упражнения за краниоцервикална флексия със стабилизатор за биологична обратна връзка при натиск (CCFEx) с по-общи упражнения за контролирано повдигане на главата с неутрална позиция на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб в легнало положение (CFEx). Вижте снимката по-долу. CCFEx се развиваше с помощта на нарастващи нива на натиск върху стабилизатора, докато CFEx се развиваше с помощта на позиция и допълнителни натоварвания от по 0,5 kg върху челото. Те установили, че и при двете упражнения са постигнати сходни резултати по отношение на изометричната работа на краниоцервикалните флексори. Предполагам, че в настоящия документ, който разглеждаме, са използвани упражненията за натоварване CFEx с помощта на тежести.
• Свиване на лопатката в предно положение
• Пасивни упражнения за саморазтягане
• Упражнения за активна мобилност на врата

MMT плюс упражнения

Групата с ММТ плюс упражнения участва в същата 20-минутна програма за упражнения и получава 10 минути прагматично избрани техники на ММТ. Бяха изпробвани четири различни техники, за да се определи коя от тях незабавно намалява интензивността на главоболието:

1. Устойчиви естествени апофизни плъзгания (SNAG), насочени към горната част на шийния отдел на гръбначния стълб: Постероантериорна мобилизация на С2, продължителна от 10 до 30 сек. с максимум 6 повторения
2. Обратно главоболие SNAGs: предно-задна мобилизация на C2, продължителна от 10 до 30 секунди за максимум 6 повторения
3. Модифицирано главоболие SNAGs: постероантериорна мобилизация на C3, поддържана в продължение на 10 до 30
4. Тракция на горната част на шийката на матката: участникът е в легнало положение. Терапевтът притиска предмишницата към тила на изследваното лице, докато фиксира брадичката му. Получената сила на сцепление се поддържа в продължение на 10-30 s за максимум 10 повторения.

Ако някоя от горепосочените техники успешно намалява интензивността на главоболието, тя се използва като лечение. Същата техника на ММТ се прилага при последващите процедури, в случай че субектът има главоболие. Ако по време на лечението участникът не е имал повече главоболие, за подобряване на ограничената ротация на шийката на матката се използва SNAG за ротация на C1-C2.

Шам MMT плюс упражнения

Освен че се правят същите упражнения в продължение на 20 минути, фиктивната интервенция имитира ММТ без прилагане на ръчна сила, като се използва техниката SNAG при главоболие, задържане на позициите за 10 до 30 сек. и 6 повторения. Измамната ММТ също е продължила 10 минути.

Всеки участник е получил шест лечебни сесии в продължение на четири седмици, последвани от програма за домашни упражнения. Първите две седмици включваха по две сесии седмично, а последните две седмици - по една сесия седмично. Всеки сеанс на лечение е с максимална продължителност 30 минути.

Първичният резултат е измерен чрез честотата на главоболието (дни/месец). Вторичните резултати включват:

• Интензивност на главоболието, от 0 до 10, записана в дневник на главоболието
• Продължителност на главоболието, измерена в часове на седмица и записана чрез дневник на главоболието
• Прием на медикаменти за главоболие, записан в дневник на главоболието
• Инвалидността на главоболието е измерена с помощта на индекса на главоболието за дейностите в ежедневието, който варира от 0 до 45 точки, като по-високият резултат означава по-голяма инвалидност.
• Обхват на движение при ротация в горната част на шийката (ROM), измерен с помощта на теста за флексия и ротация
• Прагове на болка при натиск,
• Удовлетвореност на пациентите от 0 до 100 по цифрова скала за оценка

Най-малките значими разлики са 1 точка за интензивност на главоболието, 7 часа седмично за продължителност на главоболието, 2,5 таблетки седмично за прием на лекарства за главоболие, 4,5 точки за увреждане на главоболието, 40 % за удовлетвореност на пациента и 5 градуса за РОМ на ротация в горната шийна област. За праговете на болка при натиск не е установена най-малка значима разлика.

Последващите оценки бяха проведени на 4, 13 и 26 седмици.

Резултати

Общо 99 участници бяха набрани и разпределени на случаен принцип в една от трите групи. Групите са балансирани в началото на изследването. Началната честота на главоболието е 6 дни в месеца. В този смисъл авторите определят прага за най-малък значим ефект, като използват изискването за 50% намаляване на честотата на главоболието при 3 дни в месеца.

Основният резултат - честотата на главоболието е намалена до 3 дни седмично в групата на ММТ плюс упражнения в сравнение с 5 дни седмично в групата на ММТ плюс упражнения и групата само с упражнения на 4 седмици. В групата с ММТ и упражнения тази честота е намалена допълнително до 2 дни седмично и 1 ден седмично съответно на 13-та и 26-та седмица. При другите две групи честотата на главоболието на 13-та седмица остава непроменена и намалява до 4 дни седмично на 26-та седмица.

Това е довело до разлика между групите по отношение на честотата на главоболието при основния резултат - от -3 на четири седмици до -3 на 13 седмици и -4 на 26 седмици. Горната граница на доверителните интервали показва, че на 13 и 26 седмици е надхвърлен прагът на най-малкия стойностен ефект. Така на 4 седмици ефектът е бил несигурен, докато на 13 и 26 седмици е получена статистически значима и клинично значима разлика.

Повечето от вторичните резултати следват хода на първичния резултат през седмиците.

Интензивността на главоболието е почти без ефект на 4 седмици, когато се разглежда 95% доверителен интервал, тъй като този интервал обхваща стойността на най-малкия полезен ефект. На 13 и 26 седмици се наблюдава значителен и клинично значим ефект.

Продължителността на главоболието не показва подобрение във всички времеви точки, когато се разглеждат доверителните интервали. Такъв е случаят и по отношение на приема на лекарства.

На 4 седмици увреждането от главоболие се е подобрило до неопределено ниво, но на 13 и 26 седмици е имало клинично значима разлика, надхвърляща най-малките стойностни прагове.

Резултатите за удовлетвореност показват, че няма ефект на 4 седмици, тъй като доверителният интервал не е значителен. На 13 и 26 седмици удовлетворението е било клинично значимо и релевантно в групата на ММТ плюс упражнения.

Ротационното движение в горната част на шийката на матката се е подобрило до статистически значима и клинично значима разлика във всички времеви точки в групата с ММТ плюс упражнения. Праговете на болковия натиск показват най-голям устойчив ефект при предния тибиалис. При зигапофизарните стави и субципиталната област ефектът е малък на 4 седмици и се увеличава до умерени подобрения на 26 седмици.

Въпроси и мисли

Мануалната терапия често е обвинявана, че е неспецифична и пасивна. Това проучване доказва, че не са необходими 30 минути пасивно лечение, за да се получат клинично значими резултати. Самостоятелните упражнения в това проучване също намаляват честотата на главоболието, но не до клинично значимо ниво, тъй като не е постигнато 50% намаление на честотата на главоболието (вместо това е наблюдавано намаление от 6 на 4 дни в седмицата). За разлика от упражненията, комбинирани с мануална терапия за цервикогенно главоболие, при които е установено над 80% намаление на честотата на главоболието (от 6 дни в седмицата на 1). Ето защо това проучване показва, че съчетаването на мануална терапия за цервикогенно главоболие с физически упражнения води до най-добро подобрение.

Настоящото проучване също така показа, че тези благоприятни ефекти на упражненията, комбинирани с мануална терапия при цервикогенно главоболие, не се дължат на плацебо ефект, тъй като групата с фиктивна мануална терапия плюс упражнения има същото подобрение като групата само с упражнения, а групата с реална мануална терапия плюс упражнения превъзхожда и двете групи по отношение на първичния резултат.

В това проучване е използвана само една техника, която незабавно намалява интензивността на главоболието. Вместо да се "прилагат" всички видове пасивни техники през цялото времетраене на лечебната сесия, в настоящото проучване се използва само една техника за 6 до 10 повторения от 10-30 секунди в зависимост от използваната техника. Целта беше да се намери една техника, която незабавно намалява интензивността на главоболието; в противен случай се избираше друга техника. Използвайки този прост подход, можете да постигнете голяма разлика за много кратък период от време. Останалите 20 минути от сесията са посветени на упражнения. По този начин получавате най-доброто от двата свята, за да увеличите ефекта от лечението.

Освен значителните подобрения в първичния резултат - честотата на главоболието, вторичният резултат - удовлетвореността на пациентите, показва голяма разлика в резултатите от удовлетвореността в отделните групи. Въпреки че 40% разлика в удовлетвореността е определена като праг за определяне на най-малкия полезен ефект, това проучване показва задоволителни резултати за мануалната терапия плюс упражненията, тъй като на 13-та седмица разликата е с повече от 50 точки по-висока на 13-та и 26-та седмица в сравнение с другите групи. (вж. също таблица 5).

Пациентите са много доволни, когато получават мануална терапия за цервикогенно главоболие, комбинирана с упражнения, и имат клинично значимо голямо намаление на честотата на главоболието на 13 и 26 седмици след само 4 седмици лечение. Така че защо да не използвате мануална терапия?

Говорете с мен като с ботаник

Мануалната терапия често е обект на критики. Често в коментарите се посочват ефектите на плацебо и очакванията. При изпитванията едно от препятствията е заслепяването на участниците. Когато участникът не е заслепен и получава лечение, той може да смята, че това лечение ще бъде успешно. В това проучване авторите създават група за фиктивна мануална терапия, за да оценят възможните плацебо ефекти. Оценката на успеха на заслепяването показва, че заслепяването е било успешно в това проучване, тъй като 21 и 20 от 33-те души в групите с мануална терапия и с привидна мануална терапия са смятали, че не получават мануална терапия. По този начин можем да сме сигурни, че ефектът не се дължи на плацебо.

Очакванията на участниците също могат да изиграят огромна роля за резултатите от лечението. Но ако очаквате, че мануалната терапия ще даде добри резултати, и смятате, че не сте получили мануална терапия, но въпреки това имате много добри резултати, мисля, че възможните очаквания на пациента в началото са имали малко или никакво влияние върху резултатите.

Все пак трябва да вземем предвид високите изходни нива на интензивност на болката. Интензивност на главоболието от поне 6 на 10 е висока и невинаги се наблюдава при първа или вторична помощ. Най-общо казано, интензивността на болката при цервикогенно главоболие е слаба, което означава 4-7 от 10. По този начин това проучване потенциално включва участници с по-тежки характеристики на цервикогенно главоболие. Тъй като изискването за включване е главоболието да е налице повече от 1 година и да е с толкова висока интензивност на болката, можем да предположим, че това проучване е обхванало хора с по-тежки характеристики от тези, с които потенциално ще се сблъскате в клиничната практика. Това означава, че поради високата си изходна интензивност на болката тези участници също биха могли да регресират до средното ниво по време на периода на изследването.

Послания за извличане на полза

Шест сеанса в продължение на четири седмици мануална терапия за цервикогенно главоболие, комбинирана с упражнения, е по-ефективна за намаляване на честотата на главоболието, отколкото фиктивна мануална терапия плюс упражнения и само упражнения на 13 и 26 седмици. Мануалната терапия и упражненията, както и само упражненията, не доведоха до значими и значими резултати. Ефективната комбинация от упражнения и мануална терапия за цервикогенно главоболие включва 10 минути мануална терапия, използваща само 1 мобилизационна техника, и 20 минути упражнения.

Справка

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Мануалната терапия на Mulligan, добавена към упражнения, подобрява честотата на главоболието, интензивността и уврежданията повече, отколкото само упражненията при хора с цервикогенно главоболие: рандомизирано проучване. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.