Въведение

Главоболието е оплакване, което може да окаже голямо влияние върху ежедневието и дейностите на човека. В много случаи се засягат мускулно-скелетните компоненти на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб, чиито дисфункции могат да доведат до развитие на цервикогенно главоболие. Болката обикновено се усеща ипсилатерално и може да се излъчва от тила към фронта. Обхватът на движение на шийните прешлени в повечето случаи е намален и движението на шията може да възпроизведе или провокира симптомите на пациента. Последните насоки, като например "Болки във врата: В преразгледаното ръководство за клинична практика от 2017 г. Blanpied и сътр. препоръчват мануална терапия и упражнения за пациенти с подостра болка във врата с главоболие, но това определение е твърде широко. Какво точно представлява мануалната терапия засега остава неясно. В систематичния преглед на Roenz et al. (2018 г.) е установено, че манипулацията е предпочитана пред мобилизацията при болки в кръста и шията, когато в проучването е използван рецептивен подход, но тези разлики не съществуват, когато е приложен прагматичен подход към лечението. Целта на прагматичното проучване е да се възпроизведе в максимална степен реалната клинична обстановка. Тъй като все още не са публикувани прагматични проучвания, които да изследват ефективността на манипулацията спрямо мобилизацията при популация с цервикогенно главоболие, настоящото проучване направи това.

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са изследвани пациенти на възраст между 18 и 65 години, които имат основно оплакване от главоболие, за да бъдат допуснати до участие. След като се изключат червени знаци, травма, стеноза на шийния отдел на гръбначния стълб, засягане на нервната система или компресия на нервните коренчета, диагнозата цервикогенно главоболие се поставя, ако пациентите имат едностранно главоболие, свързано с болка във врата, която се засилва от пози или движения във врата, както и чувствителност при мануална палпация на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб. Освен това пациентите е трябвало да съобщят, че са имали поне две главоболия през последния месец, индекс на неработоспособността на врата (Neck Disability Index - NDI) с поне 20 % или повече и интензивност на болката от поне 2/10 по цифровата скала за оценка на болката (Numeric Pain Rating Scale - NPRS).

Основният резултат е индексът на увреждане на шията в началото, при второто посещение (в рамките на около 2 дни), при изписване и при едномесечно проследяване.

Участниците бяха разпределени на случаен принцип да получат мобилизация или манипулация, насочена към горната част на шийния отдел на гръбначния стълб. И двете групи получиха допълнителна програма за домашни упражнения, състояща се от 4 упражнения.

Субектите бяха в легнало положение и терапевтът оценяваше, като прилагаше централна сила отзад напред върху гръбначния израстък на пациента на ниво С2 и С3, след което едностранна сила отзад напред върху ставния стълб или тялото на ламината на С2 и С3, както и върху латералната маса на С1, с цел да възпроизведе сравнимия знак на пациента. След като терапевтът определи конкретното ниво и място, този сегмент беше мобилизиран на това ниво в продължение на 30 секунди. Тази мобилизация беше повторена два пъти, като се използваха плавни/ритмични осцилации. Същата процедура за определяне на сегмента беше извършена и в групата с манипулации, но вместо мобилизация терапевтът извърши или манипулация с локализирана цервикална ротация, или надлъжна главова манипулация на С1 и С2. Тъй като RCT е прагматично проучване, лекуващият лекар е можел да избере техниката на манипулация (група манипулации), която е изглеждала най-подходяща за отделния пациент предвид клиничната му картина.

Резултати

Четиридесет и пет пациенти с цервикогенно главоболие (средна възраст 47,8 ± SD 16,9 години) са разпределени на случаен принцип да получат манипулация или мобилизация. В началото двете групи са били сравними. Резултатите показват, че и двете групи са се подобрили и че няма значителна разлика между групите с течение на времето. Подобренията и в двете групи надхвърлят минималната откриваема промяна от 5,5 точки по NDI, която е прагът за лица с цервикогенно главоболие. Така че изглежда, че няма разлика в ефективността на манипулацията спрямо мобилизацията, когато техниките се избират прагматично.

Въпроси и мисли

Освен мобилизациите или манипулациите, участниците и в двете групи получават и допълнителна програма за домашни упражнения. Авторите описват, че придържането към програмата е било наблюдавано. За съжаление не бяха предоставени данни за придържането към тази програма. Въпреки че основната цел на това проучване е била да се сравни ефективността на манипулацията с мобилизацията, би било интересно да се види дали има разлики при пациентите, които се придържат към програмата за домашни упражнения, в сравнение с тези, които не се придържат към нея. Може би ефектът е бил по-силен в групите с повече придържащи се към програмата и може би програмата за упражнения е имала важен ефект върху намаляването на NDI.

Изследвана е ефективността на манипулацията спрямо мобилизацията, но не е включена истинска контролна група. Поради това не е ясно дали резултатите се основават само на процедурите на проучването и дали разликите в уврежданията са причинени от плацебо ефекти или от естествената история.

Говорете с мен като с ботаник

Някои от добрите страни на проучването включват факта, че то е регистрирано и че изчисленията на размера на извадката са направени априори. Лекуващите терапевти бяха обучени да изпълняват процедурите на изследването и да гарантират, че всички процедури се изпълняват по стандартизиран начин. Разпределянето на участниците в групите беше скрито, а терапевтът беше сляп по отношение на резултатите от базовия преглед, тъй като друг експерт получи базовите измервания.

Проучването се позовава на ръководството за клинична практика на Blanpied et al., за да обоснове използването на техники за мануална терапия. Въпреки това в настоящото ръководство се препоръчва също така използването на упражненията за самостоятелна работа със С1-С2, които не са включени в програмата за домашни упражнения. Но в клиничната практика може да е интересно да се даде на пациентите техника за самоконтрол, освен пасивните техники за мануална терапия, използвани в това проучване.

За изчисляване на размера на извадката е използван размер на ефекта от 0,2, което изглежда малко. Това обаче е правдоподобно, тъй като може да се очаква, че нито едно от тези лечения няма да превъзхожда в голяма степен другото. Изискваната извадка във всяка група беше 24 лица, но само мобилизационната група изпълни изискването. Групата за манипулиране се състои само от 21 лица, но тъй като проучването не установи значителни резултати, малко вероятно е допълнителни 3 лица да са направили съществена разлика.

Послания за вкъщи

Не са наблюдавани разлики в ефективността на манипулацията спрямо мобилизацията. Следователно и двете техники могат да се използват за лечение на пациенти с цервикогенно главоболие в клиничната практика. Както манипулациите, така и мобилизациите са ефективни за намаляване на уврежданията, измерени с индекса на уврежданията на шията, но тъй като в проучването не е използвана истинска контролна група, не сме сигурни дали наблюдаваните ефекти могат да се припишат единствено на използваните техники за мануална терапия. Това трябва да се проучи допълнително, за да се изключи възможността ефектите да са повлияни от плацебо и/или от естествената история на заболяването.

Справка

Лернер-Ленц, А., О'Халоран, Б., Доналдсън, М. и Клеланд, Дж. (2021). Прагматично прилагане на манипулация спрямо мобилизация на горните сегменти на шийния отдел на гръбначния стълб плюс упражнения за лечение на цервикогенно главоболие: рандомизирано клинично проучване. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.