Въведение

Манипулацията на гръбначния стълб е метод на лечение, който често се използва от мануалните терапевти при пациенти с болки в кръста. В насоките за клинична практика използването на манипулации често се препоръчва като втора по ред интервенция, наред с упражненията и обучението. Като цяло се прави прагматичен избор за определяне на мястото, което ще се третира с манипулация на гръбначния стълб: най-болезненият или скован сегмент. Предишни проучвания вече са проучвали резултатите след манипулация на гръбначния стълб, но ефектите са били малки и обикновено краткотрайни. Основанието за това проучване е, че нормализирането на сегментната биомеханика и на чувствителността към болка може да обясни облекчаването на болката след манипулация. Въпреки това не е сигурно дали ефектът от манипулацията на гръбначния стълб може да се подобри, ако се използва за лечение на скованост или болка. Ето защо в това рандомизирано проучване се сравнява дали манипулацията на неподвижни или болезнени сегменти е по-ефективна за намаляване на интензивността на болката в кръста.

Методи

В проучването са включени пациенти на възраст между 18 и 60 години с хронична болка в кръста, продължила повече от 3 месеца. Възможните кандидати бяха изключени, ако е била необходима хирургична оценка на болките в кръста, ако са били подложени на гръбначна манипулация през последните 4 седмици преди началото на това проучване, ако са приемали опиоиди, надвишаващи 40 mg морфин или еквивалент, или ако са имали съпътстващи заболявания, като например ИТМ над 35.

Интензивността на болките в кръста беше измерена с валидираната скала за оценка на болките в кръста, която се състои от 3 11-степенни цифрови скали за оценка на средната, най-лошата и настоящата интензивност на болките в кръста. Гръбначните сегменти се маркират с помощта на ултразвук, като пациентът е в легнало положение. Гръбначната твърдост беше измерена с помощта на устройство, наречено VerteTrack, което измерва вертикалното преместване на гръбначните тъкани с помощта на потенциометър. За определяне на прага на болково налягане е използван алгометър.

Лечението представляваше манипулация на скованите или болезнени сегменти. Тук бяха създадени 2 последователни групи. За всеки участник в началото на изследването беше определен най-твърдият или най-болезненият сегмент. След това участниците бяха разпределени в група А, където се третираше най-твърдият сегмент, или в група Б, където манипулациите бяха насочени към най-болезнения сегмент. Основният резултат от интерес е отчетената от пациента интензивност на болката в кръста след лечението.

Манипулацията на сковани или болезнени сегменти е стандартизирана, като пациентът е в странично положение, а посоката на натиск с ниска амплитуда и висока скорост е от задната към предната част. Разрешени бяха максимум 3 опита за манипулация на сковани или болезнени сегменти, като терапевтът трябваше да определи дали манипулацията е била успешна. Не е необходимо да се чуе звук от кавитация, за да се заключи, че манипулацията е успешна.

Резултати

Включени са общо 132 участници с хронична болка в кръста, като 123 от тях завършват проучването. В началото средната интензивност на болките в кръста е била 6/10. Участниците бяха разпределени на случаен принцип в група А или Б, където се третираха съответно най-твърдият и най-болезненият сегмент. Анализът не показа значителна разлика между групите по отношение на първичния резултат след манипулацията на сковани или болезнени сегменти. Във всяка група се наблюдават малки значими разлики, но те са малки и вероятно нямат клинично значение.

Въпроси и мисли

Пациентите са били набрани от специализиран център за гръбначни заболявания и са били насочени към него от други здравни специалисти. Следователно можем да предположим, че пациентите, включени в настоящото проучване, може да са били засегнати в по-голяма степен от болките в кръста, отколкото бихме очаквали при пациенти, които се явяват на редовна физиотерапевтична практика. Това може да обясни отчасти защо не е наблюдавана клинично значима разлика. Пациентите с хронична болка често имат многобройни фактори, които влияят на симптомите им, и може да не отговарят на лечението, което се предполага, че коригира предимно биомеханичните аномалии, без да се обръща внимание на допълнителните психосоциални съпътстващи заболявания.

Регистрирани са нежелани събития и е отбелязано, че "от участниците, които са завършили интервенцията, 69% са съобщили за незначителни странични ефекти". Тези незначителни странични ефекти са включвали засилване на локалната мускулна болка и скованост. Но нежелани събития като главоболие, влошаване на болките в краката и гадене, за които също е съобщено, повдигат въпроса дали тези ефекти могат да се считат за незначителни странични ефекти. Фактът, че те се появяват на отдалечено място (в крака) или на място, различно от целевата област (главоболие), ни кара да повдигнем поне вежди.

Използването на стандартизирани процедури и инструменти беше много информативно в това проучване. Въпреки това използваното тук измервателно оборудване не се използва редовно във физиотерапевтичната практика.

Говорете с мен като с ботаник

Добрите аспекти, които отбелязваме в методологичната част на проучването, включват регистрацията на протокола и представянето на преглед на протокола в статията. В анализите е включен статистик, а грешките в данните за твърдостта са отстранени от анализите, но са минимални. Не е имало фалшива интервенция, което означава, че не може да се твърди, че наблюдаваните резултати се дължат наистина само на манипулацията на гръбначния стълб в скованите или болезнени сегменти, но това не е целта на настоящото проучване. Размерът на извадката беше определен предварително въз основа на очакваната малка, 10% групова разлика в интензивността на болките в кръста между групата на скованите и групата на болните. Вторичните резултати са описани, но не са подчертани прекалено, което е добре, тъй като изчисляването на размера на извадката се основава само на първичния резултат.

При измерванията на прага на болковия натиск първо беше тествано отдалечено място, за да се запознае пациентът с процедурата на тестване, а сегментите бяха тествани в произволен ред. Използването на такива измервания на прага на болковия натиск е отлична мярка, тъй като преди това беше доказано, че тя демонстрира отлична вътрешна надеждност при популации с болки в гърба. Само един оценител отговаряше за провеждането на тестовете. Лекуващият лекар е бил сляп за значението на групите А и В, оценяващият е бил сляп за разпределението на рандомизацията, а пациентът е бил сляп и за двете.

Послания за вкъщи

И така, трябва ли да насочим манипулацията на гръбначния стълб към сковани или болезнени сегменти? Не сам по себе си. Това проучване не показва разлики в интензивността на болките в кръста между групите, на които е направена манипулация в най-болезнения или в най-твърдия сегмент. Ето защо прилагането на манипулативната терапия на гръбначния стълб не трябва да се ограничава само до провокация на болка или оценка на сковаността. Тъй като и в двете групи се наблюдаваше слабо намаляване на интензивността на болките в кръста, може да се обмисли възможността за използване на мануална терапия като допълнително лечение.

Справка

Ним, К. Г., Кавчук, Г. Н., Шийотц-Кристенсен, Б., и О'Нийл, С. (2020). Влияние върху клиничните резултати при насочване на спиналната манипулация към скованост или чувствителност към болка: рандомизирано проучване. Научни доклади, 10(1), 14615.