Въведение

Дебатът за това дали хирургичното или консервативното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон е за предпочитане се води често и все още продължава. Тъй като разкъсванията на ротаторния маншон засягат голяма част от работещите, е необходимо да има ясно разбиране за предпочитания вариант на лечение, за да се насочват пациентите по-ефективно. Според авторите систематичните прегледи и мета-анализи, изследващи тази тема в средносрочно проследяване, са оскъдни и това проучване се опитва да запълни тази празнина.

Методи

Този систематичен преглед включва рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи консервативното и хирургичното лечение на разкъсвания на ротаторния маншон в цяла дебелина при пациенти на възраст 18 години или повече. Първичният резултат е ефективността на консервативното или хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон по скалата на Констант-Мърли (CMS) и визуалната аналогова скала (VAS). Като вторичен резултат е отчетена целостта на сухожилието на ротаторния маншон, оценена с ЯМР или ултразвук.

CMS е въпросник, който оценява нивото на болка и способността за извършване на нормални ежедневни дейности. Оценява се по 100-бална скала и включва 4 области: болка, дейности от ежедневието, сила и обхват на движенията при повдигане напред, външна ротация, абдукция и вътрешна ротация на рамото. По-високият резултат означава по-добро качество на функциониране.

Резултати

Систематичният преглед включва 6 проучвания, които се състоят от 3 различни кохорти: 2 от Kukkonen и др., 3 от Moosmayer и др. и 1 от Lambers-Heerspink и др. На 1 година оценката на CMS при 257 пациенти показва увеличение както след хирургично, така и след консервативно лечение на разкъсванията на ротаторния маншон. Средната оценка на CMS на 12 месеца е 79,2 (+/-13,7) в групата с хирургична намеса и 72,7 (+/- 17,2) в групата с консервативна намеса. Тази разлика е статистически значима в полза на хирургичната група.

На 2 години 211 пациенти са оценени с резултата на CMS и резултатите са съответно 80 (+/- 15) и 75 (+/- 15) в групите с хирургично лечение и консервативно лечение. Тази разлика не е статистически значима.

Оценката на болката по VAS на 1 година е направена при 147 пациенти и е 1,4 (+/-1,6) в хирургичната група и 2,4 (+/-1,9) в консервативната група. По същия начин хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон е по-добро по отношение на VAS. Оценката на структурната цялост на възстановяването на ротаторния маншон след хирургично лечение на разкъсвания на ротаторния маншон с помощта на ЯМР показа, че при 24 от 69 пациенти са открити повторни разкъсвания при едногодишно проследяване.

Въпроси и мисли

Интересното при първичния резултат, CMS, е, че обективните находки са отговорни за две трети от общата оценка. Оставащата една трета от общия брой точки се дължи на субективни данни като сила на болката и способност за извършване на ежедневни дейности. И двете са важни за интерпретиране, но клиницистите често разчитат повече на обективните параметри, за да оценят напредъка на рехабилитацията. Съчетанието между субективните резултати, докладвани от пациента, и обективно измерените резултати прави този въпросник интересен инструмент за използване.

На 1 година е установена статистически значима разлика във функционалния резултат, измерен чрез CMS, в полза на хирургичната група. Тази разлика, макар и статистически значима, не може да се счита за клинично значима, като се има предвид, че е необходима разлика от поне 10,4 точки, за да се получи клинично значимо подобрение на функционалните резултати, както е определено в по-ранно проучване на Kukkonen и сътр. (2013). Интензивността на болката, измерена по VAS на 1 година, не е важна, тъй като в проучването на Tashjian и сътр. се посочва, че за постигане на минимална клинично значима разлика е необходима разлика от поне 1,4 точки. (2009 г.), изследващи пациенти със заболяване на ротаторния маншон, лекувани консервативно. Подобно на това, в проучване на Kim et al. (2020) при пациенти след артроскопско лечение на разкъсвания на ротаторния маншон минималната важна разлика е определена на 1,5 точки.

В прегледа се подчертават статистическите разлики в полза на хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон, но разликите не са клинично значими и дори при повече от една трета (35%) се наблюдават повторни разкъсвания на хирургично лекуваните разкъсвания на маншона. Като се имат предвид потенциалните усложнения след операцията, ние не бихме искали да преувеличаваме значението на операцията в светлината на тези малки разлики между двете групи.

Освен това не е много изненадващо, че на 1 година хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон е "по-добро". Много проучвания, сравняващи хирургичната намеса с консервативното лечение, показват по-бързо подобрение след операцията, което се изравнява при по-дългосрочно проследяване.

Говорете с мен като с ботаник

Няма какво да се каже за методологичните аспекти на този систематичен преглед, тъй като той е извършен в съответствие с правилата на изкуството. Лично за мен ограничението е, че значението на операцията се преекспонира. Други ограничения, признати от авторите, включват голямата хетерогенност на анализираните пациенти (например те включват изолирани разкъсвания на супраспинатус или различни разкъсвания на инфра-, супраспинатус и субскапуларис). По същия начин не е предоставена информация за размера на разкъсването и са сравнени различни хирургични процедури.

В едно от проучванията консервативното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон е допълнено с кортикостероидни инжекции, които могат да увеличат риска от повторни разкъсвания. Не е предоставена информация за физиотерапевтичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон, но при прегледа на включените проучвания става ясно, че те често са използвали "стандартизирани" протоколи за физиотерапия в амбулаторни условия или в домашни условия. В домашни условия спазването на изискванията може да е по-малко оптимално, още повече при пациенти, които се записват за операция и след това са рандомизирани в консервативна "контролна група". Използването на стандартизирани упражнения може да не е в състояние да отговори на възможностите на индивидуализираната терапия с упражнения. В заключение, този преглед се опита да даде отговор на интересен клиничен въпрос, но резултатите от хирургичното и физиотерапевтичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон са сходни, като се има предвид липсата на клинично важни разлики.

Послания за вкъщи

Статистически значими разлики са установени след хирургично лечение на разкъсванията на ротаторния маншон, но не са получени минимални клинични разлики. Подобно на много други проучвания, сравняващи операцията с консервативното лечение, при операцията се наблюдава бързо подобрение, но тази разлика се изравнява при средносрочното проследяване. В заключение може да се каже, че хирургичното лечение на разкъсванията на ротаторния маншон не превъзхожда консервативното лечение.

Справка

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Консервативно спрямо хирургично лечение при пациенти със скъсване на ротаторния маншон: систематичен преглед и META-анализ. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Допълнителни препратки

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Изследване на минималната клинично значима разлика за оценката на Constant при пациенти, подложени на операция на ротаторния маншон. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Минимални клинично значими разлики (MCID) и приемливо за пациента симптоматично състояние (PASS) за визуални аналогови скали (VAS) за измерване на болката при пациенти, лекувани за болест на ротаторния маншон. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Минимална клинично значима разлика, значителна клинична полза и приемливо за пациента симптоматично състояние след артроскопско възстановяване на ротаторния маншон. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Кук, Т. и Люис, Дж. (2019). Свързана с ротаторния маншон болка в рамото: да се инжектира или да не се инжектира?. списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 49(5), 289-293.