Въведение

Болката в кръста при млади хора, които спортуват, трябва да ви накара да разгледате проблема по-внимателно, вместо просто да приемете, че става дума единствено за временни „нарастващи болки“, тъй като при юношеските спортисти има риск от значими структурни увреди. Наблюдава се, че при юношески спортисти с болка в кръста по-често се откриват структурни увреди като спондилолиза. Спондилолизата представлява стресова реакция или фрактура на pars interarticularis на лумбалните прешлени. Това е форма на специфична болка в кръста, която често се среща при млади активни подрастващи, участващи в спортове с много (хипер)екстензивни и ротационни движения. В този research review навлизаме малко по-дълбоко в разпознаването на спондилолиза и връзката ѝ с клиничните тестове за лумбопелвичен контрол, които обикновено се използват в практиката. 

Методи

Това беше напречно-секционно наблюдателно проучване с участието на юноши мъжки футболисти от една и съща конкурентна академична среда. Изследователите подбраха за скрининг мъжки футболисти на възраст 12–14 години с ЯМР. Засегнатите спортисти бяха съпоставени с контролите чрез пропенсити скуроренинг (propensity score matching) по възраст, ръст и тегло. Всички играчи бяха набрани от един и същ клуб, тренираха по 2–3 часа на сесия и по 5 дни седмично след училище и през уикендите. 

ЯМР беше извършен с 3,0-тесла скенер, като бяха използвани две последователности за изобразяване: STIR за костномозъчен оток и 3D LAVA за стадиране на фрактура.

Проучването класифицира спондилолизата в лумбалния отдел на гръбначния стълб като:

• само оток на костния мозък,
• ранен етап на фина фрактура по линията на косъма,
• прогресивна фрактура,
• терминална псевдоартроза.

В проучването бяха включени само спортисти с едностранни находки.

По отношение на мускулната морфология, изследователите измерват MRI-производна напречна площ (CSA) на ниво L4/L5 за големия поясен мускул (PM), многоразделния мускул (MF) и мускулите еректиращи гръбнака (ES). Измерванията са правени двустранно. 

Използвани бяха два клинични теста за контрол на лумбопелвиса:

1. Активно повдигане на изправен крак (ASLR)

При атлета в легнало по гръб положение, с изправени и отпуснати и двата крака, атлетът повдига единия крак, като коляното е разгънато, до приблизително 30° флексия в тазобедрената става, докато изследващият опипва предно-горния илиачен бодил (ASIS) за тазово потъване/ротация. Положителен тест означаваше видимо или опипваемо тазово потъване/ротация от страната на движещия се крайник. В това проучване тазовото потъване означаваше наблюдаемо надолу изместване или ротационен спад на таза в хоризонталната равнина. Например по време на повдигане на десния прав крак, прекомерната ротация или потъване на десния таз се приемаше за необичайно.

Този тест беше проведен малко по-различно, отколкото ASLR при болка в тазовия пояс или при болка в сакроилиачната става; въпреки това следното видео може да бъде полезно.

Резултатът от теста беше оценен като:

• Положително = видима/осезаема загуба на лумбопелвикален контрол (депресия/ротация на таза),
• Отрицателен = стабилен контрол на таза по време на движението.

2. Тест за екстензия на тазобедрената става (HE

Извършвайки в легнало по корем положение, спортистът активно повдигна тазобедрената става до приблизително 15° разгъване на тазобедрената става, като едновременно следеше контрола на таза. Изследващият наблюдава за прекомерна тазова депресия или ротация, които да се появят, докато крайникът се повдига. Например по време на разгъване на дясната тазобедрена става, прекомерна ротация или „падане“ на лявата страна на таза се считаха за положителен резултат, отразяващ нарушена лумбопелвична стабилност.

Изпитващият отново класифицира теста като:

• Положително = загуба на стабилност/контрол на таза,
• Негативен = контролирано движение без изместване на таза.

Резултати

В проучването бяха включени общо 107 мъжки футболисти от един и същи състезателен клуб. От тях ЯМР показаха едностранна лумбална спондилолиза при 19 играчи. Засегнатите 19 лица бяха включени в проучването и съпоставени с 19 контроли, като не се установи значима разлика между двете групи.

От 19-те играчи с едностранна лумбална спондилолиза, при 15 е засегната недоминантната страна, а при 4 — доминантната. Четирима играчи имаха костномозъчен оток, 12 бяха в ранния стадий, а 3 — в прогресиращия стадий на спондилолизата. 

Анализът на играчи с едностранна лумбална спондилолиза и контролни играчи показа разлики в напречното сечение на m. psoas major от засегнатата страна. Това се установи чрез значим основен ефект на групата и ефект на взаимодействие. 

Значимостта на основния групов ефект означава, че при играчите с едностранна лумбална спондилолиза размерът на мускула psoas major е различен в сравнение със здравите контроли. Когато се сравни и двете страни, групата с едностранна лумбална спондилолиза като цяло имаше по-малки мускули Psoas Major. Ефектът на взаимодействие е по-специфичен и клинично по-интересен: това означава, че разликата между лявата и дясната страна не е еднаква и в двете групи. При играчите с едностранна лумбална спондилолиза мускулът Psoas Major беше особено по-малък на засегнатата страна, докато при контролните играчи не се наблюдаваше такава асиметрия. Така ефектът на взаимодействие подсказва, че разликата в мускула е свързана конкретно със страната на лумбалната травма, а не просто с обща характеристика при футболистите.

Когато бяха проучени връзките между наличието на едностранна лумбална спондилолиза и резултатите от клиничните тестове, се установи, че 81% от играчите, които имаха положителен ASLR от страната на увреждането, попадат в групата със спондилолиза. 

Въпроси и мисли

Форест-плотът показва връзката между положителните клинични тестове и наличието на едностранна лумбална спондилолиза. Черните точки представят отношението на шансовете (OR), а хоризонталните линии — 95% доверителните интервали. Пунктираната вертикална линия 10^0 е при OR = 1 и означава липса на връзка. Ако доверителният интервал пресече тази линия, резултатът не е статистически значим.

Най-силният показател е тестът с ASLR от страната на едностранната спондилолиза. Съотношението на шансовете е над 11, което показва, че при играчи с положителен ASLR от засегнатата страна вероятността да имат едностранна лумбална спондилолиза е над 11 пъти по-голяма в сравнение с контролните. Важно е, че доверителният интервал не включва 1, което означава статистически значим резултат. Клинично това подсказва, че лошият контрол на лумбопелвиса по време на ASLR е силно свързан с едностранна лумбална спондилолиза.

ASLR на незасегнатата страна също се насочва към по-високи шансове (OR 4.8), но доверителният интервал преминава през 1, което означава, че връзката може да се дължи просто на случайност — следователно не можем уверено да твърдим за истинска асоциация.

За тестовете за екстензия на тазобедрената става (HE) и при спондилолизата, и при незасегнатата страна, доверителните интервали преминават през 1. Това показва, че в тази извадка няма съществена връзка между резултатите от теста за екстензия на тазобедрената става и лумбалната спондилолиза. Следователно, тестуването с екстензия на тазобедрената става не разграничaва смислено играчите с едностранна лумбална спондилолиза от здравите играчи.

Какво се случва по време на теста за ASLR? Според проучването с EMG на Hu et al. (2012) при здрави участници, ето какво се случва:

“Хип флексията предизвиква нежелано напред изтегляне на ипсилатералния илиум, което се компенсира от контралатерална активност на Biceps Femoris (BF). За да прехвърли тази контралатерална сила към ипсилатералната страна, латералните коремни мускули притискат илиумите към сакрума („force closure“). По този начин проблеми с ASLR вероятно произтичат от проблеми със „force closure“. Също така, активността на коремната стена противодейства на предната ротация на илиума. Освен това, контралатералната активност на Biceps Femoris води до ротация на таза във фронталната (трансверзалната) равнина, често видима като нагоре движение на контралатералния anterior superior iliac spine. Тази ротация във трансверзалната равнина се противодейства от ипсилатералния Transversus Abdominis и Obliquus Abdominis Internus.”

Така че при здрави хора ASLR изисква ефективно затваряне (force closure) на таза и координиран пренос на натоварването между туловището и долните крайници. По време на сгъване на тазобедрената става, илиумът от страната на движение има тенденция да се ротира антериорно и да се придвижва напред. Обикновено това се стабилизира чрез:

• напрежение на контралатералния biceps femoris,
• компресия на сакроилиачната става/таза от коремната стена,
• и анти-ротационен контрол от ипсилатералните дълбоки коремни мускули (особено Transversus Abdominis и Internal Oblique).

При играчи с едностранна лумбална спондилолиза, положителен ASLRнай-вероятно показва провал на тази система за ротационно пренасяне на натоварването. Ако затварянето на ставните повърхности (force closure) и контролът срещу ротация не са достатъчни:

• Тазът може да се завърти прекомерно или да се спусне,
• Може да се увеличи ротацията в кръста,
• Механичното натоварване през pars interarticularis може да се повиши.

Тъй като спондилолизата е силно свързана с многократна лумбална екстензия в комбинация с ротация, намалената способност да се контролира движението в напречната (трансверзалната) равнина по време на ASLR може следователно да отразява същата недостатъчна стратегия за ротационен контрол, която допринася за повтарящото се натоварване на pars по време на футболни активности като ритане, завъртане (pivot), промяна на посоката (cutting) и ускоряване.

По-малкият m. psoas major от страната на лумбалната спондилолиза може допълнително да допринесе за този проблем. Мускулът m. psoas major подпомага не само флексията на тазобедрената става, но и сегментната стабилизация в лумбалния отдел и контрола на ротацията. Ако m. psoas major осигурява по-малка твърдост или стабилизация от увредената страна, спортистът може да разчита на компенсаторна ротация на таза по време на движенията на крайника, което може да направи ASLR да изглежда положителен. Освен това, Wagner et al. (2018) установяват, че напречното сечение на илиопсоаса различава лека–умерена от тежка дегенеративна спондилолистеза. Това допълнително подсилва наблюдаваната връзка при едностранно засегнатите от спондилолиза играчи — с по-малка напречна площ на m. psoas major от засегнатата страна, тъй като спондилолизата е предвестник на спондилолистезата. 

Клинично, положителният ASLR при тези атлети може следователно да означава:

• намален контрол на контакта и затварянето на ставните/тъканните повърхности,
• недостатъчен контрол на антиротацията,
• променен пренос на натоварването между трупа и таза,
• и увеличена експозиция на ротационни натоварвания в pars interarticularis.

Тези аспекти могат да се отработят във вашата клиника.

Говорете с мен като с ботаник

Много важен аспект, който трябва да имате предвид, е напречно-секционалният характер на това изследване. Това означава, че измерванията са направени в един-единствен конкретен момент от времето. Тъй като това е напречно-секционално проучване, резултатите не могат да установят причинно-следствени връзки. Не знаем дали намалената мускулна маса на m. psoas major и влошената ASLR-представителност са допринесли за развитието на едностранна лумбална спондилолиза, или дали са се развили като адаптации след настъпването на травмата. Освен това, въпреки че авторите са съпоставили участниците по няколко характеристики, други важни объркващи (конфаундиращи) фактори, като тренировъчното натоварване, играчката позиция, степента на съзряване и историята на предишни травми, не са били напълно контролирани и са могли да повлияят на резултатите.

Това, че всички играчи са подбрани от един и същ клуб, може да ограничи приложимостта на резултатите към други клубове и формационни академии. Въпреки това, то е важно, защото намалява вариабилността в натоварването от тренировките между включените участници.

Силните страни на това проучване включват използването на високодефиниран ЯМР, проведен с апарат 3,0 Т. Използването на подобна високорезолюционна технология е значима методологична полза, тъй като повишава чувствителността, необходима за откриване на ранни стадии на оток на костния мозък и стресови увреди. 

За да се отчетат индивидуалните вариации в телесния размер по време на анализа на мускулната морфология, изследователите използват напречното сечение (CSA) на междупрешленния диск като ковариат. Освен това измерването показа стабилна надеждност между повторенията, като коефициентите на корелация между класовете (ICC) бяха в диапазон от 0.82 до 0.89. Това ниво на надеждност е клинично от съществено значение, тъй като гарантира, че наблюдаваните асиметрии „ляво—дясно“ вероятно отразяват реални морфологични промени, а не просто грешка при измерването.

Допълнителна съществена методологична сила на това проучване беше, че изследващият физиотерапевт беше заслепен за резултатите от ЯМР по време на клиничното тестване.

Авторите са проверили за достатъчна подвижност участниците още преди включването им в проучването. Те също така се погрижили да оценят пасивната еластичност на мускулите илиопсоас, задни бедрени (хамстринг) и квадрицепс, тъй като тя може да повлияе на клиничните тестове. Не се установиха значими разлики между подрастващите с едностранна лумбална спондилолиза и контролната група.

Послания за извличане на полза

Положителен ASLR при юноша футболист може да наложи допълнителен скрининг за лумбална спондилолиза — особено когато е комбиниран с други клинични индикации, като болка нисък гръб, провокирана от екстензия, едностранни симптоми, намален контрол на ротацията или анамнеза за повтарящо се натоварване. Тъй като проучването установи силна връзка между положителни находки от ASLR и едностранна лумбална спондилолиза, ASLR може да служи като практичен клиничен инструмент за скрининг, който да помогне да се идентират спортисти, които биха имали полза от по-нататъшна оценка с образно изследване. Въпреки това, ASLR сам по себе си не е диагностичен и трябва да се интерпретира в контекста на цялостната клинична картина.

Освен това резултатите подсказват, че рехабилитация, насочена както към контрол на лумбопелвикалната област, така и към m. psoas major, може да е релевантна при спортисти с едностранна лумбална спондилолиза. Увредената страна показа по-малка напречна площ на m. psoas major заедно с нарушено ASLR представяне, което може да означава променена функция за стабилизация около лумбалния гръбначен стълб. Макар че причинно-следствена връзка не може да се установи от това проучване, включването на специфично за страната укрепване на m. psoas, упражнения за контрол срещу ротация и тренинг за стабилност на лумбопелвикалната област изглежда клинично оправдано, докато не станат налични допълнителни интервенционни изследвания.

Едно от основните ограничения на това проучване е напречно-секционният дизайн, което означава, че тези резултати трябва да се тълкуват като асоциации, а не като причинно-следствени механизми. Въпреки че авторите са контролирали няколко променливи, неотчетени (неизмерени) смутители може да обясняват частично наблюдаваните разлики в морфологията на m. iliopsoas и контрола на лумбопелвикалната област. 

Умерената статистическа мощ на проучването (0,67) е важна негова ограничение. Тъй като извадката беше сравнително малка, проучването може да не е било достатъчно мощно да улови по-малки, но клинично значими разлики — особено при мускулите multifidus и erector spinae. Затова резултатите трябва да се интерпретират внимателно и да се разглеждат като предварителни/изследователски, докато не бъдат потвърдени в по-големи кохорти.

Научете повече

Надеждност на клиничното наблюдение на разгъването на тазобедрената става в наклонена позиция и връзка между отклоненията в движението и хроничната болка в кръста

Справка

Цуцуи Т., Сакамaki W., Тории S. Морфология на мускулите на трупа и лумбопелвикална стабилност при юношески футболисти с едностранна лумбална спондилолиза: напречно сечение. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 ноем. 21;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.