Въведение

Контролът на лумбалния двигателен мотор (LMC) често се посочва като важен фактор при хронична неспецифична болка в кръста (NSCLBP) и са разработени няколко тестови батерии за идентифициране на дефицити в моторния контрол. Една такава батерия е тестовата батерия, предложена от Adelt et al. (2021), която включва тестове, специфични за посоката, за флексия, екстензия и ротация/латерална флексия. По-ранни изследвания обаче показаха, че тестовете, свързани с флексията в тази батерия, бяха изключително лесни — тоест повечето хора ги минаваха, независимо дали имат болка в кръста или не. В резултат на това възниква въпросът дали тези тестове са способни да разграничават хората с по-добър или по-лош контрол на движението, или дали са валидни за измерване на конструкта „контрол на лумбалното движение“. Четири нови теста, базирани на флексия, бяха интегрирани в съществуващата тестова батерия, а настоящото проучване изследва дали тези по-нови тестове са по-предизвикателни и следователно потенциално по-полезни от гледна точка на измерването. Важно разграничение е, че това проучване не изследва дали контролът на лумбалното движение причинява болка в кръста, нито дали подобряването на контрола на движението води до по-добри резултати. Вместо това то разгледа дали самите тестове са психометрично по-добри в разграничаването на участници с и без хронична болка в кръста.

Методи

Това напречно-секционно проучване включва участници с неспецифична хронична болка в кръста (НСБК) и асимптомни контроли. Пациентите с НСБК съобщаваха за болка в кръста поне три месеца. Критериите за изключване обхващаха хора със специфична патология на гръбначния стълб, предишна операция на гръбначния стълб, неврологични дефицити, фрактури, тумори или възпалителни заболявания.

Бяха проведени изследванията по демографски данни и Освестровския индекс на инвалидност (ODI), Въпросника за вярванията за страх-избягване (FABQ) и Въпросника за осъзнаване на болката в гърба по Фремантъл (FreBAQ).

Участниците изпълниха осем теста за контрол на движенията, свързани със сгъване:

• Навеждане напред
• Едностранно разгъване в колянната става
• Спад в гръдния кош
• Люлеене назад

Новите 4 теста бяха:

• Bow of Waiter
• Дълб клек
• Повдигане с кутия
• Билатерално разгъване на коляното

Всеки от тези тестове беше обяснен на участниците с помощта на стандартизиран сценарий. Физиотерапевт, който не знаеше разпределението по групи, оценяваше изпълнението на теста визуално в реално време. Тестовете бяха оценявани по дихотомна скала като или правилни, или неправилни, въз основа на субективна визуална преценка.

Резултати

Включени са 69 участници, от които 45 имат НСНКБП (non-specific neck low back pain), а 24 са здрави контроли. Сравнението на данните им в началото показва, че пациентите с НСНКБП отчитат по-високо физическо натоварване от тези без, а от друга страна, здравите контроли имат леко по-високо самооценено участие в спорт на 0–10 числова оценъчна скала.

Пациентите с НСКБНС бяха сравнително леко повлияни, с ниска средна интензивност на болката (медиана 3/10) и среден ODI от 7,8 точки. 

При всички участници 22% от движенията са оценени като изпълнени неправилно. Когато групата беше разделена на пациенти с NSCLBP и здрави контроли, резултатите показаха, че засегнатите са изпълнили неправилно 25% от показателите, спрямо 17% при контролната група. 

Процентът на правилно изпълнените движения беше проследен и показа, че навеждането напред е елементът, който най-често се изпълнява правилно (и следователно е най-лесният). Най-трудното движение, което беше изпълнено правилно, беше повдигането на кутия, като 46% от участниците го изпълниха неправилно: 37% от контролните лица и 52% от участниците с NSCLBP.

Всяка от движенията за контрол на лумбалната моторика беше сравнена между групите с и без NSCLBP, но никоя не показа статистически значима разлика между групите. Въпреки това авторите съобщават, че разликата в общото правилно изпълнение между групите е статистически значима: пациентите с NSCLBP изпълняваха средно правилно 5 от 7 движения, в сравнение с 6 от 7 в контролната група. Позиция 5 беше изключена от този анализ, тъй като очевидно много високата корелация с позиция 6 би могла да доведе до изкривяване на модела.

Въпроси и мисли

Най-напред най-важното. Статистическата значимост не винаги означава клинична значимост. Интересното е, че нито един от отделните тестове за моторен контрол не се различава статистически значимо между участници с и без НСНКБП. Едва когато тестовете бяха комбинирани в общ резултат, това доведе до статистически значима разлика. Макар че това може да отразява натрупването на множество малки различия между групите, то също така подсказва, че нито един отделен тест за моторен контрол не е успял да различи групите по смислен начин сам по себе си. Освен това разликата в това да има само още един правилно изпълнен тест (5 спрямо 6 от 7) повдига въпроси относно клиничната значимост на резултата, въпреки статистическата му значимост. Комбинирано с несигурната валидност на конструктите за моторен контрол, тези резултати показват индивидуални различия — вероятно свързани с вариации в движението и адаптации — а не доказателства за нарушение на моторния контрол, асоциирано с НСНКБП.

Интересното е, че нито един от отделните тестове не успя да различи статистически значимо участниците с и без NSCLBP. Единствено при комбинирането на всички елементи в общ резултат се появи статистически значим резултат. Това повдига въпроса дали полето се опитва да оптимизира точността на измерването за конструкт, който първоначално показва само скромни разлики между групите. Ако отделните тестове не могат смислено да разграничат хората с и без NSCLBP, става уместно да се запита дали основното ограничение е в самите тестове или в базовия конструкт, който се цели да се измери.

Въпреки че трябва да сме ясни, че целта на това напречно-секционно проучване е да се определи трудността на задачите (item-difficulty) при тестове за лумбален моторен контрол, свързани с флексията, и да се сравнят помежду им, ние също така трябва да останем критични относно предназначението на тези тестове за клиничната практика. Лумбалният моторен контрол е тема, която се оформя основно в резултат на работата на Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann и други през 1990-те и началото на 2000-те години. Теорията предполага, че при някои хора с болка в кръста способността им да контролират движението и натоварването на лумбалния отдел на гръбначния стълб е нарушена. Влиянието на модела за стабилност на гръбначния стълб на Panjabi предполага, че стабилността на гръбначния стълб зависи от взаимодействието между пасивните структури (прешлени, дискове, връзки), активните структури (мускули и сухожилия) и невронната система за контрол. Според този модел дисфункция в една от подсистемите изисква компенсация от останалите, за да се поддържа стабилността на гръбначния стълб. Този подход води до идеята, че променената мускулна активация или модели на движение могат да допринасят за болка или за травма.

Теорията придобива значителна популярност, след като проучвания съобщават за забавена активация на мускулите transversus abdominis и multifidus при някои пациенти с ниска болка в гърба. Тези резултати бяха интерпретирани като доказателство, че дълбоките стабилизиращи мускули на гръбначния стълб не функционират оптимално, което води до разработването на упражнения за моторен контрол и обучение по „core stability“ за възстановяване на нормалните модели на активация. 

С течение на времето обаче се появиха няколко критики към теорията. Един от основните проблеми е липсата на ясна дефиниция на това какво точно е „нормално“ движение. Човешкото движение е силно вариабилно и здрави хора често използват много различни стратегии на движение, за да изпълнят една и съща задача. В резултат остава неясно кога вариациите в движението трябва да се приемат за нефункционални. Помислете за различни тенисисти: въпреки че всички играят една и съща игра с форхенд и бекхенд, те могат да демонстрират различни стратегии на движение, за да произведат един и същ удар по топката. И дори при най-добрите играчи има много вариации в движението. 

Така че, макар че много проучвания са идентифицирали различия в движенията при хора с болки в кръста, тези резултати не доказват причинно-следствена връзка. Промените в движенията може да са следствие от болката, защитна адаптация или просто предпочитан двигателен модел — а не причината за оплакванията.

Друга трудност е, че резултатите от изследванията за нарушенията в двигателния контрол са непоследователни. Проучванията съобщават за забавени, по-ранни, по-интензивни и намалени модели на активиране на мускулите при хора с болки в кръста, което подсказва, че няма един-единствен дефицит в двигателния контрол, който да описва всички пациенти. Това накара изследователите да твърдят, че адаптациите в двигателния контрол при болки в кръста са силно разнообразни и индивидуализирани, а не представляват дисфункция. Освен това, макар че упражненията за двигателен контрол могат да бъдат ефективни при хронични болки в кръста, обикновено не превъзхождат значително други активни интервенции като силови тренировки, програми за ходене или общи упражнения.

Според мен най-важната критика е, че рамките за контрол на движението могат (неволно) да засилят неподходящи убеждения за гръбначния стълб. Когато пациентите получат информация, че имат слаб контрол на движението, нестабилен гръбнак или неправилни модели на движение, те могат да развият страх, хипервнимание и избягване на движението. Тези психологически реакции от своя страна са свързани с постоянна болка и функционални ограничения. В резултат на това много съвременни изследователи започват да разглеждат променените модели на движение не толкова като патологични дефицити, а като контекст-зависими адаптации, които могат да отразяват реакцията на конкретния човек към болката, предишен опит, физическите изисквания или неговите убеждения. Затова областта се насочи от това да се пита как да се коригират „дефицитите в моторния контрол“, към въпроса дали установените модели на движение наистина са дисфункционални и дали изобщо са клинично значими двигатели/фактори, които поддържат болката.

По-широка загриженост е, че моторните контролни рамки често започват от предпоставката, че съществува „правилен“ и „неправилен“ начин на движение. След като вариациите в движението бъдат класифицирани като дефицит, клиницистите може да се почувстват принудени да ги идентифицират и коригират, дори когато липсват доказателства, че конкретният модел на движение е свързан с болка, травма или прогноза. По този начин нормалната човешка вариабилност в движението рискува да бъде „медикализирана“. Последицата е, че пациентите може да напуснат консултацията с убеждението, че гръбначният им стълб е нестабилен, уязвим или че зависи от постоянно, съзнателно контролиране. В крайна сметка тези убеждения може да са по-ограничаващи от самия модел на движение.

Често виждам в практиката си пациенти, които отчаяно се опитват да оправят стойката си, но търсят помощ, защото не могат да понасят така наречената „перфектна стойка“ за дълги периоди от време. В много случаи опитите да бъдат „изправени“ водят до повишаване на мускулния тонус, хипервнимание, страх от движение и най-често — отчаяние. Когато им кажете да се опитат да се движат по-естествено, да сменят позицията си, да стават по-често и да обикалят/да ходят наоколо по-често, понякога това е направо шокиращо ефективно решение за самоназначената им като „лоша“ стойка и движения.

Авторите проучват кои тестове за контрол на движението, свързани с флексията, са по-трудни за изпълнение. Въпреки това, преди да усъвършенстваме тези тестове, първо трябва да се запитаме дали те реално измерват клинично значимо увреждане. Проучването приема, че лумбалният моторен контрол е конструкт, който може да се установи чрез визуално наблюдение, и че нарушенията са релевантни за хронична болка в кръста. Това обаче остава спорно. Всъщност самите автори се позовават на скорошно систематично ревю, което заключава, че валидността на тестовете за клинично оценен лумбопелвикален сензомоторен контрол се подкрепя от ниско до много нискокачествени доказателства. Ако основният конструкт е несигурен, подобряването на психометричните свойства на тестовете може просто да ни направи по-добри в измерването на нещо, чиято клинична релевантност остава неясна.

Резултатите също приличат на тези на Larsson et al. (2024), които не откриват разлики в представянето при тестове за контрол на лумбопелвичното движение между пауърлифтьори с и без болка в кръста. Това повдига възможността онова, което клиницистите често приемат за дефицити в моторния контрол, понякога да представлява нормална вариабилност на движението, адаптации, специфични за задачата, или просто различни стратегии за движение — а не дисфункция.

Друго притеснение е как рамките за контрол на движението се превеждат в клиничната практика. Ако пациентът бъде информиран, че има „слабо контролиране на движенията“ или че се движи „неправилно“, това лесно може да засили убежденията, че гръбначният стълб е крехък, нестабилен или че изисква постоянна защита. Подобни разкази могат да допринесат за страх, хипервнимание и избягване на движенията — фактори, които от своя страна са свързани с постоянна болка и увреждане. Парадоксално е, че последиците от това да вярваш, че движението е опасно, може да са по-клинично значими, отколкото самият така наречен „неправилен“ двигателен модел.

Важно е, че това проучване не показва, че тези движения — като флексия в лумбалната част или повдигане — са вредни. И все пак, подобни научни статии могат лесно да бъдат погрешно интерпретирани като „двигателни грешки“ или неконтролирани движения на гръбначния стълб — вид език, свързан с ноцебо, който може да е по-вреден за пациента, отколкото е замислено, но вероятно е преплетен с преживяното от човека.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите използват Теория на отговора на елементите (Item Response Theory, IRT) — психометричен подход, който оценява колко информативен е даден тест на различни нива на способност. Вместо просто да се гледат процентите за издържали/неиздържали, IRT оценява колко труден е всеки тестов елемент и доколко добре той различава хората с различни нива на измерваната характеристика — в случая, лумбален моторен контрол, свързан с флексия.

Повдигането на кутията беше най-трудният елемент, докато навеждането напред — най-лесният. Въпреки това всички тестове показаха отрицателни стойности за трудност, което означава, че дори хора с под средното ниво на двигателен контрол все пак имат разумна вероятност да ги изпълнят правилно. Това подсказва, че подскалата за сгъване се насочва основно към по-ниски нива на способност и има ограничена стойност за откриване на фини дефицити при по-функционални хора.

Макар психометричният анализ да е бил строг, той не може да реши по-фундаменталния проблем: валидността на конструкта (construct validity). Един тест може да е надежден, статистически сложен и да е вътрешно консистентен, без това да означава, че измерва нещо с клинична значимост. Този проблем е сходен с това, което обсъдихме в нашия преглед на Areeudomwong et al. (2020) относно клиничната лумбална нестабилност. И там изчисленията за диагностична точност бяха изградени върху конструкт, за който няма общоприет златен стандарт.

Друго ограничение е, че всички оценки на движението разчитаха на визуално наблюдение. Въпреки че авторите стандартизираха процедурите и ослепиха оценителите, визуалният анализ на движението остава субективен. Без обективни биомеханични измервания продължава да е трудно да се определи дали наблюдаваният двигателен модел отразява нарушен контрол, адаптация, свързана с болка, нормална вариабилност или просто предпочитана стратегия за движение.

Послания за извличане на полза

Това проучване установи, че хората с хронична неспецифична болка в кръста се представят леко по-слабо на тестове за моторен контрол, свързани с флексия, в сравнение със здрави контроли без симптоми. Предложените наскоро тестове, особено box lift и „waiter’s bow“, бяха по-трудни от първоначалните тестове за флексия и подобриха психометричните характеристики на тестовата батерия. Въпреки това разликата между групите беше малка — само при един тестов елемент — което вероятно е клинично неотносима. 

Справка

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Трудност на задачите при осем теста за оценка на контрола на лумбалното движение при флексия при хронична неспецифична болка в кръста — напречно сечение. BMC Musculoskeletal Disorders.