Въведение

Болките в кръста несъмнено остават едно от най-инвалидизиращите заболявания на опорно-двигателния апарат. Почти всеки изпитва болки в кръста сега или по-късно в живота си. При някои хора болката се превръща в хронична. Често тези хора с хронична болка в кръста имат негативни познания за болката, често причинени от погрешна информация, която допринася за преживяването на болката. Лошите убеждения за болестта са сред негативните фактори, за които се смята, че оказват влияние върху болката в гърба и възстановяването. Чрез изучаване на това как хората се чувстват преди и след възстановяването си от продължаваща болка в гърба и как това се интегрира с количествените данни, това проучване искаше да отговори на въпроса как хората осмислят променливите, които допринасят за техния път към възстановяване от болки в гърба.

Методи

Чрез използването на смесени методи това проучване съчетава качествени и количествени подходи в рамките на един случай. Участниците имаха право да участват в това проучване, когато имаха болки в кръста за повече от 3 месеца, които бяха инвалидизиращи и неспецифични. Дисквалифициращата болка в долната част на гърба е дефинирана като резултат от поне 5 точки от въпросника на Роланд Морис за уврежданията (RMDQ).

Всички участници участваха в 12-седмична интервенция по когнитивно-функционална терапия (КФТ) след 5-седмичен базов период, по време на който бяха събрани измервания и проведено интервю. След 12-седмичната интервенция на CFT беше проведен 5-седмичен период на проследяване с още едно интервю и събиране на количествени данни.

Когнитивната функционална терапия (КФТ) е индивидуална стратегия, водена от физиотерапевт, за лечение на хронична мускулно-скелетна болка, особено болка в долната част на гърба. CFT съчетава когнитивни и поведенчески техники с физическа рехабилитация, като се обръща внимание на психологическите, социалните и физическите променливи, които допринасят за болката и уврежданията на пациента.

Основните компоненти на CFT са:

• Образование: Пациентите получават информация, която им помага да разберат многостранното естество на болката си, което включва противопоставяне на вредни идеи и притеснения относно подвижността и увреждането.
• Експозиционна терапия: Пациентите постепенно се подлагат на страшни движения и дейности в контролирана среда, което им помага да преодолеят навиците за избягване и да възвърнат увереността си в своите физически способности.
• Възстановяване на движението: CFT има за цел да възстанови дисфункционалните двигателни модели и да насърчи релаксираното, ефективно и безболезнено движение.
• Психологическа подкрепа: CFT се занимава с психологически аспекти като страх, тревожност и катастрофизиране, като включва когнитивно-поведенчески техники за намаляване на емоционалното въздействие на болката.

Настоящото проучване не е проучване на ефективността. CFT вече е спечелил похвалите си в по-ранни проучвания, като например проучването, което прегледахме преди известно време.

Качествените данни бяха събрани от полуструктурирани интервюта, в които бяха разгледани убежденията, преживяванията и емоционалните реакции на участниците, свързани с движението и стойката в контекста на техните болки в кръста. В началните интервюта бяха разгледани първоначалните убеждения, а в интервютата за проследяване бяха отразени промените след интервенцията.

С помощта на въпросници и сензори за носене бяха събрани съответно данни за увреждането, самооценката, катастрофизирането и кинематиката на гръбначния стълб.

• Интензивността на болката, смущенията и безпокойството се оценяват по цифрова скала от 0 до 10.
• Свързаните с болката ограничения на активността бяха оценени с помощта на Въпросника на Роланд Морис за уврежданията (RMDQ) и специфичната за пациента функционална скала (PSFS).
• Свързаните с болката когниции бяха измерени с
  • Въпросник за самооценка на болката (PSEQ),
  • Скала за катастрофизиране на болката (PCS),
  • Възприемане на тялото - Въпросник за осъзнаване на гърба на Фремант (Fre-BAQ).
  • Контролируемост на болката - въпросник с 3 елемента
  • Убеждения за болката в гърба - Въпросник за нагласите към болката в гърба (Back-PAQ)
  • Отговор на въпроса "Имам доверие на гърба си" по скала от 0 (= нямам доверие) до 10 (= имам пълно доверие)
• Емоциите, свързани с болката, бяха оценени чрез
  • Страх от движение - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Краткосрочен въпросник за скрининг на мускулно-скелетната болка от Оребро
• С помощта на сензори за носене позите и движенията се анализират ежеседмично.
  • Активност на лумбалните мускули
  • Кинематика на сагиталната равнина

Тези данни бяха събрани и интегрирани в този проект със смесени методи. Като част от процеса на интегриране беше направен съвместен дисплей, който показва как промените в моделите на движение и нагласите са свързани с конкретни клинични резултати.

Резултати

Набрани са дванадесет участници с продължаваща, инвалидизираща неспецифична ЛБП, които завършват проучването. Те бяха на средна възраст 39 години и имаха болки в кръста средно от 4 години (диапазон от 11 месеца до 17 години). Те са с висока степен на инвалидност, измерена чрез резултат от 17,5 от 23 по RMDQ (диапазон 12-22). Те са били изложени на риск от трудова нетрудоспособност, обективиран чрез средния резултат от 56,5/100 точки от Кратката форма на въпросника за скрининг на мускулно-скелетната болка на Örebro (диапазон 41-79).

Базова линия

Качествените интервюта показаха, че основната тема е защитата на кръста. Някои хора защитават гърба си съзнателно.

Други бяха възприели форма на несъзнателна защита на долната част на гърба.

Хората, които са възприели стратегия на съзнателна защита, често са спазвали някои "правила" за движение и стойка. Някои от тях бяха наложили свои собствени правила, но тези "правила" обикновено произхождаха от предишни срещи със здравни специалисти и от обществените убеждения.

Лицата с осъзната защита се защитават по отношение на движенията и позата, но също така избягват няколко възприемани като заплашителни задачи.

Някои участници посочват, че тези защитни модели са били полезни и са им помогнали да контролират болката си. По-нататъшните разпити обаче разкриха как съзнателното защитно поведение контрастира с липсата на съзнателна защита или загриженост за гърба, преди да се появят болките. Въпреки че се появи този контраст, тази съзнателна защита се запази, въпреки че някои участници описваха ситуации, в които по-голямото отпускане е било по-малко болезнено, или когато мускулното напрежение и спазването на "правилата за стойка" са изостряли страданието им.

Оценката на познавателните нагласи на тези хора в началото показа, че много от тях смятат, че има нещо структурно нередно с гръбначния им стълб ("повреден", "счупен" или "наранен"). Освен това те смятат, че имат "лоша" стойка или се движат "неправилно". Заедно те смятат, че гръбнакът им е крехък и уязвим от по-нататъшни увреждания или наранявания.

Тези убеждения произлизат или от силни преживявания, свързани с отвратителна болка, или от срещи със здравни заведения и обществени убеждения.

Оценката на емоциите, които изпитват тези хора, показва, че постоянната защита на гръбначния стълб води до по-висока болкова бдителност и негативни емоции като разочарование, страх, тревога и депресия.

Последващи действия 

Интервютата, проведени след 12-седмичната програма CFT, показаха, че повечето участници вече не защитават гърба си. Те съобщиха, че това, че не са се защитили, като са се научили как да се отпуснат и да възстановят нормалните си двигателни модели по време на заплашителни ситуации, им е помогнало да намалят болката си. Това от своя страна повлия положително на убежденията им за вредата и тревогата.

Някои трябваше да се съсредоточат върху това да се движат или да се поставят по "по-малко защитен" или "незащитен" начин (съзнателна незащита), докато други преминаха към автоматични обичайни и безстрашни движения и пози (несъзнателна незащита).

Лицата, които са преминали към съзнателна незащита след възстановяването на болките в кръста, посочват, че са се научили съзнателно да използват техники за релаксация и дишане, когато се появи болка по време на движение/поза, и посочват, че това е намалило болката им. Въпреки че повечето хора, възприели стратегията на съзнателна незащита, смятаха, че това е очевидно, другите трябваше да бъдат по-внимателни, за да подразбират тези променени стратегии.

Хората често се изненадват, когато научават, че тази техника за релаксация е накарала болката им да изчезне. Промяната на движението и позата с цел намаляване на болката е значителен опит за учене, който често е изненадващ поради своята простота и противоречие с обичайните здравни съвети. Тези преживявания оспорват предишните им възгледи за увреждането на гръбначния стълб, превръщайки предишните болезнени движения във възстановителни възможности. Този подход беше подпомогнат от новите съобщения на лекаря, които даваха разрешение за движение, а не от предишните съобщения "не се движи", "защитавай" или "избягвай".

Друга група участници преминаха към несъзнателна незащита стратегии. Тези участници преминаха към обичайни и инстинктивни движения и пози. Преминаването от съзнателна незащита към несъзнателна незащита позволява на тези хора да си възвърнат автоматичните, безстрашни движения. Дори вече не смятат, че имат проблеми с гърба. Може да се каже, че те успешно са се възстановили от болки в кръста, въпреки че са имали дългогодишни болки.

След възстановяването на болките в гърба познанията на тези хора се променят значително. Повечето от участниците вече не вярват, че увредените структури са причина за болката им. Те са разбрали, че техните защитни модели (съзнателно или несъзнателно, като например мускулното напрежение) са имали основен принос за болката им.

Тези промени в познанията бяха улеснени от ученето чрез преживяване и персонализираното обучение, основано на доказателства. Научавайки, че по време на възприеманите като застрашаващи задачи болката е по-малка или не се появява, участниците се замислят за предишните си разбирания за това какво причинява болката им. Преживяването, че тези "заплашителни" движения са безопасни, им помогна да разберат, че телата им не са крехки или уязвими.

Вместо несигурност, участниците заявиха, че основаното на доказателства обучение, което придружаваше ученето чрез преживяване, им е помогнало да осмислят болката си. Някои от участниците съобщават и за повишаване на самооценката си и за изписване от болница.

Като цяло преосмислянето на връзките между движенията, позите и връзката с болката доведе до промяна в емоциите. Страхът, тревогата, безпокойството, разочарованието и депресията се смениха с щастие, надежда, увереност и доверие.

В крайна сметка целта на това проучване беше да се провери как качествените данни за болката, позата и движението, видени от очите на участниците, се интегрират с количествените данни. Количествените данни за мускулното напрежение и сагиталната кинематика на гръбначния стълб потвърждават качествените резултати. Обективните биомеханични измервания и въпросниците за самооценка често потвърждават възприятията на участниците за техните движения и пози.

При някои участници се е увеличила скоростта на движение, но не и обхватът на движение (P1), при други скоростта не се е променила, но обхватът се е променил (P5), а при някои са се променили и двете (P8).

Въпроси и мисли

Това население е било засегнато от болки в кръста и е страдало от тях в продължение на много години. През годините те са се консултирали с множество лекари и често са приемали лекарства за болките в кръста. Много от тях съобщават, че са ползвали значителен отпуск от работа поради болки в кръста. Поради това това проучване включва група от хора, които са били засегнати на различни нива в продължение на много години.

Като се има предвид, че е имало известни разлики в начина, по който участниците са концептуализирали връзката между тяхното движение, стойка и болки в кръста по време на интервюто за проследяване (защита, съзнателна незащита или несъзнателна незащита), беше проучено дали участниците, които са преминали към несъзнателна незащита (n = 7), са се подобрили повече по отношение на ограничението на дейността, движението и психологическите фактори, отколкото тези, които са останали съзнателно незащитени (n = 4). Графиките показват, че тези, които са преминали към несъзнателно незапазване, са имали по-големи ползи от тези, които са останали съзнателно незапазени.

Мисля, че като здравни специалисти трябва да сме наясно с начина, по който хората разбират нашите добронамерени послания. Промяната в начина, по който говорим, може да окаже голямо влияние върху начина, по който хората възприемат болката.

Говорете с мен като с ботаник

Почти всички участници (11 от 12) в интервютата за проследяване след 12-седмичната интервенция на CFT обсъждат значението на "по-малко защитните" техники - които често са изненадващо ефективни за намаляване на болката. Вместо да се притесняват, да се предпазват или да избягват движенията и позите, участниците смятат, че могат да намалят болката си, като се "предпазват по-малко" по време на застрашаващи дейности, като навеждане, повдигане, сядане или стоене. При този подход движенията и позите, които не са защитни, стават по-скоро полезни, отколкото вредни.

Снимката по-горе е много добра. При повечето участници преминаването от защитно поведение или симптоми към незащитно поведение значително намалява негативните фактори, свързани с болката на хората. Тази промяна се наблюдава както при обективните, така и при субективните данни.

Например:

Клиницистите трябва да вземат предвид профила на своята клинична популация, докато оценяват възможността за прехвърляне, тъй като проучването включва само 12 участници с ИТМ под 30. Трябва да се вземе предвид и възможността за отклонение от желанията.

Послания за вкъщи

Това проучване проследява хора с инвалидизиращи хронични болки в гърба по време на тяхното възстановяване от болки в гърба. С тези участници бяха проведени интервюта за тяхната болка и за това как я свързват с позата и движението. Качествените данни показват значителна промяна в начина, по който хората възприемат връзката между движението, стойката и болката в кръста. Първоначално участниците смятат, че неудобните движения и пози представляват заплаха и че се стремят да защитят предполагаемо увредения си гръб. По време на проследяването участниците възприемат движението и позата (която е отпусната) като терапевтична техника за възстановяване, което означава, че е безопасно да се движат.

Справка

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. От защита към липса на защита: Проучване със смесени методи за изследване на движението, позата и възстановяването след инвалидизираща болка в кръста. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.