Въведение

Хората с разстройства от хипермобилния спектър, които изпитват болки в рамото, често се насочват към физиотерапия, но все още не е открито по-добро лечение. През 2022 г. обхванахме рандомизирано контролирано проучване на същия автор, в което е изследвана краткосрочната ефективност на укрепването с високо натоварване при пациенти с хипермобилни рамене. Този RCT установи статистическо превъзходство на укрепването с високо натоварване в сравнение с укрепването с ниско натоварване, но подобренията останаха под прага за клинично значими подобрения. При някои участници високото натоварване постигна значителни подобрения във функцията на рамото, въпреки че пациентите и лекарите често се страхуват от укрепване с високо натоварване, водещо до обостряне на болката. Поради това този вторичен анализ се занимава с траекториите на болката, за да улови седмичните колебания на болката след високо и ниско натоварване на хипермобилните рамене. 

Методи

Това е вторичен анализ на данни от по-рано проведено рандомизирано контролирано изпитване (РКИ). Това изпитване е регистрирано на ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Това изпитване сравнява програма за укрепване с ниско натоварване спрямо програма за укрепване с високо натоварване, като се фокусира върху самооценката на функционирането при пациенти на възраст 18-65 години с разстройство от спектъра на хипермобилността (HSD). Критериите за допустимост за HSD включват:

• Генерализирана HSD (G-HSD): Резултат по Бийтън ≥ 5/9 за жени ≤ 50 години и ≥ 4/9 за жени > 50 години и всички мъже.
• Исторически HSD (H-HSD): Резултат по Beighton с 1 точка под граничната стойност за възрастта/пола и положителна самооценка на петкомпонентния въпросник за хипермобилност (5PQ) (≥ 2/5 положителни отговора).

Участниците също така се нуждаеха от поне един от следните симптоми:

• Мускулно-скелетна болка в едното или двете рамена в продължение на ≥ 3 месеца.
• Повтарящи се атравматични изкълчвания на стави или нестабилност, определени като: (а) ≥ 3 изкълчвания в една и съща раменна става, (б) ≥ 2 изкълчвания в две различни стави (≥ 1 в раменната става) по различно време и/или (в) медицинско потвърждение за нестабилност в ≥ 2 стави (≥ 1 в раменната става).

Участниците бяха изключени, ако са имали препращаща болка от шийния отдел на гръбначния стълб, ревматични, съединителнотъканни или неврологични заболявания, ако са били бременни, родили са в рамките на една година или са планирали да забременеят, ако са имали операция на рамото през последната година или стероидна инжекция в засегнатото рамо през последните 3 месеца.

Участниците бяха разпределени на случаен принцип в съотношение 1:1 в групата на тежките или леките упражнения. И за двете групи е установен един и същ праг на болката. Участниците бяха информирани, че болка от 0 до 2 се счита за безопасна, от 3 до 5 е приемлива, а болка над 5 се счита за високорискова. Упражненията и натоварванията се коригираха непрекъснато, за да бъдат подходящи за всеки участник поотделно. Ниво на болка от 5 в началото на тренировката е безопасно, но не се допуска повишаване. В случай на симптоми, които надвишават предварително определените нива, сериите и броят на повторенията могат да бъдат намалени, натоварванията или обхватът на движението могат да бъдат коригирани, или определени провокиращи упражнения могат да бъдат пропуснати, или броят на тренировките може да бъде временно намален.

Всички участници получиха обучение по корекция на лопатката и защита на ставите, адаптирано от Датската асоциация по ревматизъм.

Групата HEAVY изпълняваше 5 упражнения, два пъти седмично под наблюдение и веднъж седмично в домашни условия, като използваше индивидуално регулирани натоварвания с дъмбели до 15 kg. Натоварването прогресираше от 50 % от 10RM (3 серии по 10 повторения) през седмица 1, преминавайки към 70-90 % от 10RM през седмици 2-3, към 10RM през седмици 4-9 и 8RM (4 серии по 8 повторения) през седмици 10-15, завършвайки със 70 % 8RM през седмица 16, за да се даде възможност за възстановяване преди окончателното тестване. Натоварванията се коригираха непрекъснато, за да съответстват на възможностите на пациента. 

Упражненията включват външна ротация встрани (неутрална), хоризонтална абдукция, външна ротация встрани (90° абдукция на рамото), супинеум скапуларна протракция и скаптура в седнало положение. Допълнителни подробности за програмата са представени на изображението по-долу.

Групата LIGHT отразяваше стандартните датски физиотерапевтични грижи, като се наблягаше на три седмични сесии за самообучение в продължение на 16 седмици. Упражненията бяха въведени първоначално, като на 5-та и 11-та седмица се провеждаха сесии под наблюдение за нови упражнения. Програмата включваше девет упражнения за рамо в различни фази:

• • Фаза 1 (седмица 1-4): Корекция на стойката с настройки на лопатката за 1 серия от 10 повторения.
  • Фаза 2 (седмица 5-10): Изометрична абдукция на рамото, вътрешна/външна ротация (90° флексия на лакътя) срещу стената и натоварване на рамото в изправено положение срещу маса. За всяко упражнение са изпълнени две серии от по 10 повторения.
  • Фаза 3 (седмица 11-13): с помощта на жълта лента Theraband, абдукция на рамото, вътрешна/външна ротация (90° флексия на лакътя) и четириточково коленичене с повдигане на едната ръка се изпълняват за 1 серия от 10 повторения. 

• Фаза 4 (седмица 14-16): Програмата от фаза 3 е продължена, но за 2 серии по 10 повторения. 

Мерки за резултатите

Бяха събрани базови демографски данни, а функцията на рамото беше оценена с помощта на Western Ontario Shoulder Instability Index. В дневниците за упражнения се попълваше интензивността на болката преди и след всяка сесия за упражнения. Траекториите на болката бяха оценени чрез оценка на болката преди упражненията при последната сесия всяка седмица, отчетена чрез 11-степенна цифрова скала за оценка (NRS) (0 = няма болка, 10 = най-силната болка, която може да си представите). Предизвиканата от упражненията болка е оценена като промяна в болката преди и след упражненията, като се използва средната стойност от трите сесии всяка седмица. 

Резултати

В първоначалното проучване бяха включени общо 100 участници. Дневниците на 36 участници бяха загубени за проследяване. Следователно шестдесет и четирима участници предоставиха данни за този вторичен анализ. От тях 34 бяха рандомизирани в групата HEAVY и 30 - в групата LIGHT. Почти четирима от петима участници бяха жени. Средната им възраст е 39 години, а средната им оценка по скалата на Бейтън е 5,8.

Анализът на траекториите на болката показа, че болката и в двете групи е намаляла през 16-те седмици. При групата HEAVY се наблюдава намаление на болката с 0,89 по скалата 0-10 NRS, от 1,47 в началото до 0,58 на 16-та седмица. Групата LIGHT постигна намаляване на болката с 0,33 NRS, от 1,75 в началото до 1,42 на 16-ата седмица. В резултат на това разликата между групите е 0,56 NRS, което не е статистически значимо. 

Анализът на болката, предизвикана от упражненията, показа сходна болка с течение на времето и в двете групи. И двете групи демонстрираха ниски нива на предизвикана от упражненията болка, със средни стойности под 0,5 NRS през 16-те седмици. 

Въпроси и мисли

Макар че не се наблюдават разлики между двете групи по отношение на колебанията на болката и оценките за болка се подобряват по същия начин и в двете групи, натоварването на хипермобилните рамене в групата на ТЕЖКИТЕ показва хубаво увеличение на поносимостта към тежестта през седмиците. Участниците в групата с ТЕЖКО натоварване достигнаха максимална средна стойност от 43% над изходната им 10RM. Пациентите с ХСН, които трябва да подобрят силата си, може да постигнат по-голяма полза от прогресивното увеличаване на поносимостта на теглото в продължение на седмици. Но такава графика или подробности не бяха предоставени за тези в групата на ЛЕКОТО натоварване на хипермобилните рамене, така че трябва да останем предпазливи по отношение на тази констатация.

Стандартните грижи на групата LIGHT включваха предимно упражнения с ниско натоварване без надзор и с ограничен личен надзор. Това доведе до значителна разлика в начина на третиране на групите, освен в интервенцията. Това е ключов проблем за валидността на резултатите, както е посочено от Контролен списък на RCT от Cochrane. Можете да се запитате колко надзор е наистина необходим за програмите с ниско натоварване при тази група от населението, за да се гарантира придържане и правилна техника. Възможно ли е повече супервизия и взаимодействие между пациента и терапевта да са подобрили резултатите на групата LIGHT?

Тъй като проучването е било посветено на болката, други крайни параметри като рамо, подвижност, стабилност или страх от движение не са били изследвани, въпреки че са от значение за тази популация. Първоначалното изпитване не е установило разлики във функцията на рамото между ниското и високото натоварване на хипермобилните рамене. 

Говорете с мен като с ботаник

Извършени са два анализа на чувствителността: един, при който е взет предвид приемът на болкоуспокояващи преди тренировъчните сесии, и един, при който вместо средните седмични стойности са използвани данните за болката от всяка сесия. И двата анализа дадоха сходни резултати с тези на първичния анализ. 

Важно ограничение на настоящото проучване е загубата на данни за повече от една трета от общата извадка от пациенти. Тъй като това е вторичен анализ, мощността вече е по-ниска, тъй като е изчислена специално за отговор на основния въпрос на RCT. Значителна загуба на данни в допълнение към това може да застраши направените тук заключения. 

Друго ограничение, което трябва да се има предвид, е сравнително ниската оценка на болката в тази популация в началото на изследването. Въпреки че на пръв поглед това може да изглежда окуражаващо, по-ниските стойности на болката представляват предизвикателство за демонстриране на значително подобрение на болката. Тъй като средните резултати преди интервенцията бяха 1,47 и 1,75 от 10 по NRS, съответно за групите HEAVY и LIGHT, имаше само ограничен потенциал интервенцията да намали болката. Едно от възможните обяснения за наблюдаваните ниски стойности на болката може да се крие във факта, че в критериите за допустимост изрично е посочено, че участниците могат да бъдат включени, ако имат болка и/или механични симптоми на рамото. Поради това е възможно някои пациенти да не са изпитвали болка, когато са участвали в проучването, но да са били по-силно засегнати от механични симптоми. По същия начин не е установен минимален праг на болката за включване. Това като цяло е повлияло на клиничната значимост на изследването, тъй като целта е била да се наблюдават колебанията на болката в тази група. 

Поради това обобщаемостта на резултатите е специфично понижена и хората с ХСД и високи резултати за болка може да останат на тъмно. При лица с HSD и ниски изходни резултати за болка проучването не разкри разлики между тежко и леко натоварване на хипермобилните рамене, което предполага, че предпочитанията на пациента могат да бъдат ключов фактор при лечението на това състояние. Трябва да се проведат допълнителни изследвания, за да се проучи как хората с по-тежки изходни симптоми биха реагирали на тежко натоварване.

Послания за извличане на полза

Този вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване за ниско спрямо високо натоварване на хипермобилни рамене не доведе до разлики в колебанията на болката между двата варианта на лечение. Между групите се наблюдаваха еднакви подобрения в оценките на болката в продължение на 16 седмици. Предизвиканата от упражненията болка остава под 0,5 от 10 по скалата NRS в това проучване, но оценките на болката в началото вече са били в много ниската част на спектъра, което предоставя малко възможности за подобрение. Противно на общоприетите вярвания или страхове, при внимателно наблюдение на укрепването с високо натоварване не се стига до по-голяма болка, предизвикана от упражненията, в сравнение с ниското натоварване на хипермобилните рамене.

Потенциално заплашително ограничение на заключенията е количеството липсващи данни, особено за предизвиканата от упражненията болка, поради загубени дневници. Въпреки че използваните статистически методи могат да се справят с някои липсващи данни, значителен обем липсваща информация може да намали силата на проучването за откриване на истински разлики между групите, което може да доведе до погрешно заключение, че интервенциите са сходни по отношение на ефекта им върху болката, предизвикана от физическо натоварване, когато всъщност може да съществува разлика.

Справка

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Траектории на болката и предизвикана от упражненията болка по време на 16-седмични упражнения за рамо с високо или ниско натоварване при пациенти с хипермобилни рамене: Вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване. Scand J Pain (Скандинавска болка). 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.