Въведение

Тренировките с тежко бавно съпротивление (HSR) се наложиха като възможност за лечение на тендинопатии. Въпреки че съществуват множество проучвания, изследващи ефективността на обучението по HSR за долния крайник, данните за горния крайник са оскъдни. Днес ще разгледаме резултатите от пилотно проучване за обучението по HSR за латерална епикондилалгия. Първоначално исках да напиша нещо за това пилотно проучване, за да науча за предварителните резултати от него и в каква посока може да се насочат доказателствата за HSR при латерална епикондиалгия. Но когато прочетох статията, се появиха няколко недостатъка и пропуски и попаднах на друго проучване, което също разглежда осъществимостта на HSR за същото състояние. Ето защо промених фокуса си, за да представя този преглед на изследванията като първа част от поредица от две части. В този преглед на научните изследвания, част 1, ще разгледаме пилотно проучване, изследващо ефективността на HSR при латерална епикондиалгия или тенис лакът, като отправна точка за събиране на доказателства за този метод на обучение и рехабилитация в горния крайник. Но въз основа на статията ще обсъдим и нейните методологически недостатъци и как да избегнем често срещаните капани при изследванията.

Методи

Днес ще обсъдим пилотното проучване на Divya Mary et al. (2025), в която се сравняват ефектите от HSR тренировката с конвенционалните упражнения при хора с едностранна латерална епикондилалгия. Пилотното рандомизирано контролирано проучване е проведено от януари до април 2022 г. в Ченай, Индия. Основната цел е да се определи превъзходството на HSR тренировката над конвенционалните упражнения за лечение на латерална епикондиалгия.

Проучването включва 24 лица с едностранна латерална епикондиалгия, набрани от амбулаторно отделение по физиотерапия. Участниците са били на възраст от 45 до 65 години и са имали клинична диагноза латерална епикондиалгия, потвърдена с положителен резултат от Cozen's и Mill's тестове, като симптомите продължават повече от една година.

Използвайки проста случайна извадка, участниците бяха разделени равномерно на две групи: група за тежка бавна тренировка със съпротивление (n=12) и група за конвенционални упражнения. Интервенцията е продължила 12 седмици с три 30-минутни тренировки седмично.

Събирането на данни включваше оценки преди и след интервенцията на 0-ата и 12-ата седмица, като се използваха три основни резултата:

1. Въпросник за оценка на тенис лакътя, оценяван от пациентите (PRTEE): Въпросник за самооценка от 15 елемента, оценяващ болката в предмишницата (5 елемента) и функционалните ограничения (10 елемента, разделени на специфични дейности и обичайни дейности), оценени по скала от 0 до 10. По-ниският резултат означава по-слаба болка и увреждане.
2. Специфична за пациента функционална скала (PSFS)
3. Тест за свободен от болка захват (PFGT): Измерва се с ръчен динамометър, като най-добрият от три опита се записва след максимум 1-минутна почивка между тестовете. Счита се, че PFGT е по-ефективен от клинична гледна точка при латерална епикондиалгия, отколкото тестът за максимален захват, тъй като захватът е типична дейност, която предизвиква болка.

Резултати

Проучването установява статистически значими подобрения и в двете групи след 12 седмици, като групата с HSR демонстрира по-висока ефективност.

• Резултати от PRTEE: Не е наблюдавана значителна разлика в резултатите от PRTEE преди теста между групите. Докато при резултатите след теста се наблюдава статистически значима разлика, като групата с HSR показва по-голямо намаляване на симптомите. Размерът на ефекта (Cohen's d) за резултатите от PRTEE след теста между групите е -1,49, което показва голям ефект в полза на упражненията HSR, което предполага значително по-ефективно намаляване на симптомите.
• Схема за оценяване на специфичната за пациента активност (PSFS): Резултатите след теста разкриха статистически значима разлика между групите. Размерът на ефекта (Cohen's d) е -0,11, което показва малък ефект в полза на групата на HSR, което предполага само малко по-голямо подобрение в специфичните за пациента функционални дейности в сравнение с CE.
• Сила на захвата: Групата с HSR показа по-високи средни стойности след теста в сравнение с групата с CE, със значително увеличение в групата с HSR. Размерът на ефекта (Cohen's d) за силата на захвата е 0,33, което показва малко до средно подобрение за групата с HSR.
• Клинична значимост (NNT): Въз основа на подобрението на резултата по PRTEE NNT за HSR е 5. Това означава, че на всеки 5 пациенти, лекувани с HSR, един допълнителен пациент ще получи значително клинично подобрение в сравнение с CE, което подчертава силното практическо въздействие на HSR.

Въпроси и мисли

Списанието Health Care Science, в което е публикувана тази статия, е ново и все още не е индексирано с ранг на Journal Impact Factor. Чудя се как е публикувана тази статия, но предполагам, че това може да се дължи на сравнително новото списание, което иска да публикува често. Заглавието на статията вече съдържа печатна грешка, която може да изглежда маловажна, но "конвенционален" е написано погрешно като "конвеционален", което дава съвсем различно значение. По-нататък в статията авторът повтаря един и същ текст отново и отново, а статията се чете трудно, както се вижда от двата откъса по-долу. 

В статията са допуснати грешки: 35,21% + 45,05% е равно на 80,26%, а не на 100%. Това ме кара да се чудя дали субектите не са били умишлено изключени за анализите на данните.

Обучението по HSR за латерална епикондилалгия предполага, какво е името, тежък протокол за съпротивление. Въпреки че авторите се стремят към голяма тежест, те позволяват на участниците да изпълнят 3×15 повторения, което показва, че е използвана по-малка тежест. Това прави невалиден протокола за обучение на HSR, който беше целта на това изследване. 

Освен това текстът съдържа странни обяснения за упражненията, например:

• Използването на анатомична терминология и ориентири би подобрило четивността. Вместо това авторите описват движенията и позициите на странен език:
  • "При прав ъгъл лакътят е сгънат."
  • "Лакътят е сгънат под прав ъгъл, ръката е изпъната навън с дланта нагоре, а китката е сгъната навътре към тялото."
• Концепцията за тежка бавна тренировка със съпротивление няма нищо общо с възрастта и необходимостта да се правят по-бавни упражнения.
  • "Използването на бавен тренировъчен подход е много ефективна стратегия за хората на средна и по-възрастна възраст за повишаване на мускулната им сила."

Говорете с мен като с ботаник

Има какво да се обсъжда за Divya Mary et al. (2025) публикация. 

На първо място, в проучването не се споменава регистрация на проучването и не се предоставя регистрационен номер. Това е съществен пропуск, тъй като регистрацията на изпитванията е от решаващо значение за прозрачността, предотвратяването на селективното докладване и намаляването на пристрастието към публикациите.

Второ, въпреки че в резюмето и дискусията се споменава, че са били въведени процедури за заслепяване, в проучването не се уточнява кой е бил заслепен (напр. участниците, терапевтите, оценителите на резултатите) или как е било осъществено заслепяването. 

На трето място, в проучването липсва подробна диаграма на потока, която да илюстрира броя на участниците на всеки етап. Макар че основната диаграма показва n=24, разпределени на случаен принцип в две групи по 12 души, в нея липсват началните етапи на набиране на участници, включително колко от тях са били прегледани, допустими и изключени с конкретни причини. Тази липсваща информация не позволява да се разбере ясно представителността на извадката и потенциалните отклонения при подбора. В таблица 1 са посочени 12 участници в групата с HSR и 12 в конвенционалната група, а общата популация на проучването е събрана на 36 участници, което показва, че е имало потенциална грешка при селективното набиране на участници.

Четвърто, обяснението относно изчисляването и обосновката на размера на извадката е донякъде противоречиво и неясно. 

• В проучването се посочва: "От ранния публикуван доклад беше изчислено, че 15 пациенти за всяка група са достатъчни, за да се открие 40% разлика в ефекта от упражненията и подобрението на резултата между групите преди и след тях при p<0,05 с 80% сила." След това се споменава: "Но ние използвахме извадка от 24 пациенти, които бяха повече от достатъчни. Размерът на извадката също беше изчислен по формулата .. и беше установена сила от 0,80."
• Макар да посочват, че при 24 пациенти е постигната мощност от 0,80, точната делта (разлика), която са искали да открият с този размер на извадката за за всеки (PRTEE, PSFS, сила на захвата), не е изрично посочено. Твърдението за "40% разлика" изглежда се отнася до предишно проучване, а не непременно до тяхното собствено конкретно изчисление за 24-те участници.
• Посочва се, че 24 пациенти "са били повече от достатъчни", което предполага, че може да са се стремили към нещо различно от това, което са получили. Тук липсва яснота.

На пето място, по отношение на изходните данни, таблица 1 показва значителна разлика между групите по отношение на възрастта, което показва, че неуспех на рандомизацията да постигне сравними групи на изходно ниво. В таблица 2 демографските данни са посочени като проценти от общата извадка, а не поотделно за всяка група, което прави невъзможно да се потвърди дали други важни изходни характеристики са сравними. Разликата във възрастта на групите прави изводите невалидни, тъй като тази диспропорция предполага, че заключението "HSR е по-добро" може да бъде силно повлияно от това, че групата HSR е значително по-млада и вероятно има по-добър потенциал за възстановяване, независимо от интервенцията.

На шесто място, не се споменава как е било наблюдавано спазването на протоколите за упражнения от двете групи, което е от решаващо значение за 12-седмичен домашен компонент и затруднява доверието в това, че интервенцията е била осъществена по предназначение. За 12-седмичен домашен компонент (подразбира се от "може да се прави по всяко време на деня без професионален надзор"), придържането е от решаващо значение и липсата му затруднява доверието в това, че интервенцията е била осъществена по предназначение.

Седмо, в статията не се съобщава за никакви нежелани събития или вреди, преживени от участниците в двете групи. Макар че става въпрос за пилотно проучване, докладването на всякакъв дискомфорт, изостряне на болката или други негативни резултати е важно за безопасността и обобщаването.

И накрая, въпреки че в дискусията се признава ограничението, че изследването е проведено в една-единствена институция, сериозният възрастов дисбаланс между двете групи е много по-голяма заплаха за обобщаването и предполага, че заключението може да бъде силно повлияно от това, че групата HSR е значително по-млада. Въпреки това тази заплаха не се разглежда като ограничение.

Послания за извличане на полза

В заключение, макар че проучването на Divya Mary et al. (2025) се опитва да сравни два тренировъчни подхода и представя някои положителни резултати за тренировката за тежко и бавно съпротивление при латерална епикондиалгия, спазването на насоките на CONSORT е слабо или изобщо не съществува, особено по отношение на успеха на рандомизацията, подробното заслепяване и изчерпателното докладване на изходните характеристики и потока на набиране на пациенти. Значителната възрастова разлика между групите, която не е отчетена като ограничение, е сериозен методологически недостатък, който компрометира валидността и интерпретацията на резултатите. Следващата седмица ще обсъдим друго пилотно проучване за въздействието на обучението по HSR при латерална епикондилалгия и как да провеждаме изследвания!

Справка

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impact of Heavy Slow Resistance срещу. Конвеционални упражнения при латерален епикондилит - пилотно проучване. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Научете повече

Лечение на латералната тендинопатия на лакътя (известна още като тенис лакът): преглед