Въведение

Травмите на предната кръстна връзка (ACL) са чести и често водят до реконструктивна операция заради коксартрозата на коляното. По-ранни проучвания по темата установиха, че рискът от смяна на коляното след ACL реконструкция може да е значително повишен. Поради това пациентите трябва да бъдат информирани за този бъдещ риск, когато избират между консервативно лечение или оперативна интервенция при разкъсана ACL. Тези проучвания обаче имаха и някои присъщи ограничения, включително липса на яснота за изходния риск от колянна остеоартроза, която впоследствие може да наложи смяна на коляното. Хората могат да имат различни профили на риск според генетиката си, навиците си за активност или специфичната си анатомия, и именно този изходен риск трябва да се вземе предвид при тези изчисления на риска. Това проучване имаше за цел конкретно да се справи с тези пропуски, като използва контралатералното коляно като сравнителен ориентир за оценка на риска от смяна на коляното години след ACL реконструкция. 

Методи

Това беше голямо ретроспективно кохортно проучване на базата на популацията, използващо рутинно събирани данни от National Hospital Episode Statistics (Наблюдение на болничните случаи) във Великобритания.

Изследователите идентифицираха пациенти, подложени на реконструкция на предна кръстна връзка в периода от април 1997 г. до март 2023 г. Пациентите бяха подходящи, когато:

• записаната операция беше първата им реконструкция на ACL;
• реконструкция е била извършена само на едно коляно;
• контралатералното коляно не е имало предшестваща или последваща реконструкция на предната кръстна връзка (ACL);
• нямаше предишно регистрирана процедура в индекса на коляното;
• налични бяха възрастта, полът, датата на операцията и латералността.

Пациентите бяха изключени по причини като предишни операции, предишна или последваща контралатерална хирургична намеса, двустранна операция в същия ден, неясно кодиране и липсващи съществени данни.

Сравнението беше направено в рамките на един и същ човек:

• Индекс на коляното: Коляно с увредена след ACL реконструкция.
• Контрол на коляното: контралатералното коляно без данни за извършена реконструкция на ACL.

Това вътрешно сравнение беше предназначено да отчете на ниво човек характеристиките, които се споделят и от двете колена, като генетика, общ профил на активност, социално-икономически произход и системни биологични фактори.

Изследователите също така сравниха и двете колена с честотата на заместване на колянната става според възрастта в общата популация.

Резултат

Основният показател беше последваща смяна на колянна става (knee arthroplasty), включително или:

• еднокомпартиментална колянна артропластика; или
• тотална ендопротезa на коляното.

Подмяната на коляното беше разглеждана като обективен заместител на тежка симптоматична остеоартроза. Проучването не измерва рентгенографска остеоартроза, болка, функция, сила, връщане към спорт или качество на живот. То измерва честотата на извършените ставни замени.

Проведени бяха анализи по подгрупи, за да се провери дали относителният риск се различава в зависимост от:

• изолирана реконструкция на ACL спрямо реконструкция на ACL с едновременна менискова операция;
• пол;
• възраст при реконструкция;
• етническа принадлежност;
• социоикономически статус, като се използва Индексът на множествената депривация.

Резултати

Първоначалната база данни включваше 179,355 пациенти, които са претърпели операция на ACL. След изключвания и почистване на данните бяха включени 135,881 пациенти. Медианната възраст при реконструкцията беше 27 години, с интерквартилен размах 21–34 години. Около 75% от кохортата бяха мъже. Малко над 36% претърпяха едновременна менискова операция, дефинирана като менискова репарация или менискектомия.

Средното проследяване беше 8,75 години, въпреки че при някои пациенти проследяването достигаше до 20–26 години.

Риск от смяна на колянна става при колена с реконструирани ПКС (ACL) спрямо контролните колена от противоположната страна

Като цяло, честотата на смяна на колянна става при реконструирани по повод ACL в коляното на 10 години беше 0,46%, в сравнение с 0,14% в здравото контралатерално коляно, което представлява общ относителен риск от ендопротезиране на 3,25 (95% ДИ: 2,67 до 3,97). На 15 години след ACL реконструкция, тази честота на смяна на колянна става беше 1,11% в реконструраното коляно, спрямо 0,39% в контралатералното коляно, което води до относителен риск от 2,87 (95% ДИ: 2,42 до 3,41). На 20 години след ACL реконструкция, тази честота на смяна на колянна става беше 2,44% в коляното с увреда от ACL, спрямо 0,88% в здравото контралатерално коляно, което представлява относителен риск за период от 20 години от 2,78 (95% ДИ: 2,31 до 3,38).

Риск от ендопротезиране на коляното при реконструирани с ACL колена в сравнение с контралатералните контролни колена

Безкостната преживяемост без артропластика на реконструираното с ACL коляно спрямо контралатералното коляно показва общ коефициент на риск (hazard ratio) за смяна на коляното 3,10 (95% ДИ: 2,69 до 3,57).

Когато не е било необходимо съпътстващо менисково хирургично лечение, коефициентът на опасност (hazard ratio) е бил 3.00 (95% ДИ: 2.56 до 3.51), а при съпътстващи менискови процедури коефициентът на опасност за смяна на колянната става в реконструираното с ACL коляно е бил 3.50 (95% ДИ: 2.55 до 4.81). Въпреки че числената стойност на коефициента на опасност е била по-висока в групата с менискова хирургия, тестът за взаимодействие не показва статистически значима разлика между групите. Следователно проучването не доказва, че едновременната менискова хирургия значимо е променила относителния риск.

Съотношението на риска (hazard ratio) беше най-високо при пациентите на възраст 20–29 години (HR=3.63; 95% CI: 2.41 до 5.48), следвано от групата 30–39 години (HR=3.60; 95% CI: 2.78 до 4.67), групата 40–49 години (HR=3.09; 95% CI: 2.44 до 3.90) и групата 50–59 години (HR=2.38; 95% CI: 1.73 до 3.31). 

Рискът от хирургична смяна на колянна става при коленете, реконструирани с ACL, беше повишен във всички социално-икономически подгрупи.

Дългосрочна вероятност за артропластика

Фигура 5 и Таблица 2 показват 5-, 10- и 15-годишните вероятности за смяна на колянна става за всяка възрастова група. Възрастовата група отразява навършената възраст. Вероятностите за подмяна на колянна става във възрастовата група 10–19 години и в групата 20–29 години бяха пренебрежимо малки. 

За възрастовата група 30–39 се наблюдава малка вероятност при 5-, 10- и 15-годишен риск: съответно 0,03; 0,06; и 0,09. Съответстващите стойности за контралатералното коляно бяха по-ниски: съответно 0,01; 0,02; и 0,03. Вероятността остава пренебрежимо малка при здравата популационна група ≤0,01 на 15 години.

При възрастовата група 40–49 вероятностите за тотална подмяна на коляното са съответно 0,18; 0,35; и 0,53 на 5, 10 и 15 години при реконструираните с ACL колена, докато здравите контралатерални колена показват вероятности 0,06; 0,12; и 0,18. В общата популация са отчетени стойности 0,05; 0,10; и 0,15 съответно.

Във възрастовата група 50–59 реконструираното коляно с ACL имаше вероятности на 5, 10 и 15 години от съответно 1.58; 3.13; и 4.66. Контралатералното коляно показа вероятности от 0.41; 0.83; и 1.24. Общата популация имаше вероятности на 5, 10 и 15 години от съответно 0.34; 0.68; и 1.01. 

Най-накрая, при възрастовата група 60–69 години, реконструираното коляно по повод ACL имаше вероятности на 5, 10 и 15 години от 6.39; 12.38; и 17.98, съответно. Контралатералното коляно показва вероятности от 2.63, 5.18; и 7.67, съответно. Здравата обща популация имаше вероятност за риск от смяна на колянна става на 5, 10 и 15 години от 1.04; 2.07; и 3.10, съответно.

Въпроси и мисли

Статията прави разграничение между Risk (риск) от ендопротезиране при коленe, реконструирано с помощта на ACL, и контролните колена от противоположната страна, както и между Hazard (хейзард/скорост на настъпване) от ендопротезиране при коленe, реконструирано с помощта на ACL, и контролните колена от противоположната страна. Но каква е разликата между риска и хейзарда от ендопротезиране на коляното?

Разликата е най-вече в това какво се сравнява и за какъв период от време се разглежда.

Рискът от артропластика показва натрупаната вероятност да сте претърпели смяна на колянна става до определен времеви момент.

Например, на 20 години:

• Пателно възстановено (реконструирано) коляно с присадка на ACL: 2,44%
• Контралатерално коляно: 0,88%
• Относителен риск: 2.78

Така че въпросът, на който отговаря „рискът от артропластика“, е: „След 20 години колко колена във всяка група са претърпели артропластика?“ Това дава абсолютен риск за всяко коляно и относителен риск помежду им.

Опасностите при ендопротезиране отчита честотата, с която е настъпило ендопротезиране през целия период на проследяване, като използва модел на пропорционални рискове на Cox.

Общото отношение на риска беше:

• HR 3,10, 95% ДИ 2,69–3,57

И така, въпросът е: „По време на проследяването — на който и да е етап — с колко бързо настъпваше артропластика при реконструирани колене в сравнение с контралатералните колене?“

Рисков коефициент (hazard ratio) 3,10 означава, че моментната честота на смяна на колянна става е била приблизително три пъти по-висока в реконструираното коляно по време на проследяването. Това не означава, че 3,10 пъти повече пациенти в крайна сметка са претърпели артропластика.

Просто казано, клинично опростено: представи си дългото бягане:

• Риск пита колко бегачи са преминали финалната линия до 10, 15 или 20-та година.
• Опасност сравнява колко бързо бегачите пресичат финалната линия в различни моменти по време на състезанието.

Двете резултати са свързани, затова проучването отчита HR от 3.10 и относителен риск на 20 години от 2.78, но не са взаимозаменяеми.

Кривите на преживяемост без артропластика показват, че разликата между колената постепенно се е увеличавала с времето. Това подчертава, че реконструираното коляно все повече с течение на годините е било склонно да се нуждае от последваща подмяна. Но трябва да поставим този резултат и в перспектива, защото дори след 20 години над 97% от реконструираните колена не са претърпели артропластика. Тази разлика е ключова за отговорното представяне на резултатите. Относителното нарастване беше значимо, но абсолютната честота на събитията остана сравнително ниска в рамките на цялата кохорта.

Трябва ли повишеният риск от нужда от смяна на колянна става години след реконструкция на ACL да промени рехабилитацията? Проучването подкрепя, че трябва да се приемат сериозно дългосрочните грижи за коляното, но не идентифицира конкретна рехабилитационна програма, която да предотвратява артропластика. Физиотерапевтите трябва да избягват внушението, че „перфектната“ рехабилитация може да елиминира посттравматичната остеоартроза. По-защитима позиция е, че рехабилитацията трябва да се фокусира върху потенциално подлежащи на промяна фактори като сила, толеранс към натоварване, увереност в движенията, физическа активност, рецидивираща нестабилност и превенция на вторични увреди—като същевременно се отчита, че директните доказателства за предотвратяване на смяна на колянна става остават ограничени.

Важно е, че времето от травмата до операцията не беше включено. Пациент, който реконструира процедурата малко след травмата, може да има различна история за хрущяла и менискусите в сравнение с човек, който е преживявал многократни епизоди на „поддаване“ в продължение на няколко години. Това е важно, защото наблюдаваният риск от артропластика може отчасти да отразява увреждането, натрупано още преди операцията.

Контролните колена нямаха регистрирани операции, но през годините е възможно да са претърпели незаписано увреждане на ACL, менисциално увреждане или друга травма. Освен това двустранните анатомични и свързани с активността рискови фактори може да повлияят на двете колена. 

Тогава да съветваме ли пациентите да им казваме, че имат „три пъти по-висок риск да се нуждаят от операция за смяна на коляно през годините? Да, но само в контекста на абсолютния риск!

Например: „Реконструираното ви коляно има около три пъти по-висок дългосрочен риск от подмяна в сравнение с другото ви коляно. Въпреки това, в рамките на цялостното проучване само около 2,4% от реконструираните колена са били заменени до 20 години.“ За конкретен пациент оценките, съобразени с възрастта, може да са по-информативни от средната стойност за цялата изследвана група.

Говорете с мен като с ботаник

Използването на противоположното коляно като вътрешна контрола намалява объркващите фактори, защото и двете колена споделят едни и същи фактори на ниво човек — като генетика, пол и начин на живот. Въпреки това, контралатералното коляно не е перфектна „здрава“ контрола, защото може да е претърпяло и собствена травма или да има промени в натоварването.

Анализът по Kaplan–Meier оцени вероятността да останат без ендопротезиране във времето. Пациентите бяха цензурирани при подмяна на колянна става, смърт или край на проучването. 

Тъй като всеки пациент е допринесъл с два свързани колянни стави, авторите използват боотстрапинг на ниво „лице“, за да изчислят доверителни интервали. Проучването остава наблюдателно, така че показва, че реконструираните колена имат по-висок риск от артропластика, но не може да докаже, че самата реконструкция е причинила тази разлика.

Основното ограничение е, че ефектът от реконструкцията не може да се отдели от първоначалната травма на ACL, свързаното хрущялно или менисково увреждане, повтарящата се нестабилност или по-късното повторно нараняване. Освен това, тоталната/частична подмяна на коляното не е съвършена мярка за остеоартроза, защото решението за операция зависи от симптомите, достъпа до здравни грижи, предпочитанията на пациента и хирургичната пригодност.

Базата данни липсваше на важни клинични детайли, включително качество на рехабилитацията, ИТМ, тип присадка, времева рамка на операцията, увреда на хрущяла, разлика между менискална шевна операция и менискектомия, както и рецидивираща нестабилност. Имаше възможност за кодировъчни грешки и в някои случаи може да са били включени PCL реконструкции, тъй като използваните в базата данни процедурни кодове включват както ACL, така и реконструкция на задната кръстна връзка. Тъй като PCL реконструкцията е сравнително рядка, авторите приемат полученият кохортен набор като силно представителен за пациенти, подложени на ACL реконструкция.

И накрая, средното проследяване беше само 8,75 години. Това е сравнително кратко за по-млади пациенти, които може да не достигнат възрастта, на която обикновено се стига до смяна на колянна става. Следователно пожизненият риск може да е бил подценен.

Послания за извличане на полза

Коляното с увреден ACL, което се подлага на реконструкция, по-вероятно ще изисква смяна на колянната става, отколкото коляното на пациента от другата страна. В рамките на тази много голяма английска кохорта честотата беше приблизително три пъти по-висока. Звучи тревожно, но абсолютният риск оставаше нисък при много от по-младите пациенти. На 20 години приблизително 2,4% от реконструираните колена са били подложени на артропластика, в сравнение с 0,9% от колената на контралатералната страна. Абсолютният риск нарастваше по-ясно, когато пациентите навлизаха в своите 50-те и 60-те години.

Основната заплаха за заключението е причинно-следствената интерпретация. Проучването не може да ни каже дали самата реконструкция е допринесла за по-късната смяна на коляното. Повишеният риск може да отразява предимно първичната травма на ACL, както и съпътстващи хрущялни или менискусни увреди, плюс последващи наранявания. Към момента резултатите са най-подходящи за откровена прогноза, а не за насърчаване или отказване от операция. Пациентите трябва да разбират, че реконструкцията може да подобри стабилността и функцията, но не връща коляното към дългосрочния рисков профил на коляно, което не е било травмирано.

Справка

Hennessy C, Murray J, Price AJ, et al. Дългосрочен риск от ендопротезиране на коляното след реконструкция на ACL, като контралатералното коляно се използва като вътрешна контрола: проучване от националната база данни за епизоди в болничната помощ (National Hospital Episode Statistics) на 135 881 пациентиБританско списание по спортна медицина 2026;60:865-873.