Въведение 

Консервативното лечение е широко признато като първа линия на лечение за рехабилитация на остеоартрит на коляното, особено в контекста на нарастващото глобално бреме, като прогнозите сочат 74% увеличение на заболеваемостта до 2050 г. Интервенциите, базирани на упражнения - включително тренировки за съпротива, упражнения за подвижност и гъвкавост, аеробни кондиционни упражнения и специфични за задачата обучения, насочени към координация, баланс, проприоцепция и нервно-мускулен контрол - постоянно демонстрират ефективност за намаляване на болката и подобряване на физическата функция и мускулната сила.

Въпреки тази солидна доказателствена база, клиничното прилагане остава предизвикателство. Физиотерапевтите често се сблъскват с несигурност по отношение на това кога и как да напредват с упражненията, кои клинични критерии или критерии за изпълнение трябва да бъдат постигнати, преди да се повиши сложността на задачата, и какво представлява "напреднало" упражнение в контекста на коленния остеоартрит. Целта на този преглед е да се даде насока за прогресирането на упражненията при рехабилитация на остеоартрит на коляното, като същевременно се изследва ролята на диетичните стратегии като допълнителен компонент на консервативното лечение.

Методи 

Извършено е цялостно търсене на литература в PEDro, Web of Science, Embase, PubMed и Cochrane Library от създаването на базата данни до 1 юни 2025 г. Стратегиите за търсене комбинираха термини, свързани с остеоартрит на коляното (колянна артроза) и терапевтични интервенции, включително терапия с упражнения, физиотерапия, рехабилитация, силови тренировки, кинезитерапия и диетични интервенции, като използваха както контролиран речник, така и термини в свободен текст, адаптирани за всяка база данни.

Двама независими рецензенти провериха заглавията и резюметата, последвани от оценка на пълния текст на допустимите проучвания в съответствие с предварително определените критерии за включване и изключване. Разногласията бяха разрешени чрез консенсус или консултация с трети рецензент. Процесът на подбор следваше насоките на PRISMA 2020.

Допустимите проучвания са рандомизирани контролирани изследвания, включващи участници с диагноза остеоартрит на коляното съгласно критериите на Американския колеж по ревматология и оценяващи нефармакологични интервенции, като упражнения, физиотерапия, диетични подходи или обучение на пациентите. Проучванията са изключени, ако не са на английски език, не са хуманни, нямат достъп до пълния текст, фокусирани са върху фармакологични лечения или са използвани ненадеждни мерки за резултатите.

Резултати 

Патофизиология

Остеоартритът на коляното се характеризира с прогресивна дегенерация на ставния хрущял, включително фибрилация, омекване и евентуална загуба на хрущялна тъкан, придружена от промени в субхондралната кост като склероза и образуване на кисти. Успоредно с това уврежданията на меките тъкани, особено нискостепенното синовиално възпаление, допълнително компрометират способността на колянната става да осигурява гладка артикулация и ефективно поглъщане на ударите. Тези промени водят до болка по време на движение, дейности, свързани с носене на тежест, и задачи, включващи поемане на голяма сила.

С напредването на остеоартрита на коляното стесняването на ставното пространство става все по-изразено, което допринася за увеличаване на сковаността на ставите. Персистиращият нискостепенен синовит може да доведе до ставен излив, който предизвиква артрогенна мускулна инхибиция, обикновено водеща до слабост и атрофия на четириглавия мускул. Тези структурни и невромускулни промени са тясно свързани с функционални и психосоциални последици, включително нарушено равновесие, повишен риск от падане, намалено социално участие и влошено качество на живот.

Рискови фактори и консервативно лечение

Установени са многобройни рискови фактори за остеоартрит на коляното, включително биомеханични фактори, липса на физическа активност, затлъстяване, неправилно подреждане на крайниците и предшестващо нараняване или травма на ставата. Консервативно лечение на рехабилитация при остеоартрит на коляното трябва да бъде насочено към намаляване на тези модифицируеми рискови фактори. В допълнение към терапевтичните упражнения, някои автори предлагат интервенции като корсети, ортопедични стелки, помощни средства за придвижване и избрани физикални методи (напр. ултразвук, екстракорпорална ударна вълна, импулсни електромагнитни полета и нискостепенна лазерна терапия) като потенциално подходящи допълнения, въпреки че тяхната ефективност варира и трябва да се разглеждат като вторични спрямо рехабилитацията, основана на упражнения.

Ролята на упражненията при остеоартрит 

Остеоартритът на коляното често се свързва с артрогенна мускулна инхибиция, водеща до функционални увреждания, особено по време на придвижване. Терапията с упражнения играе централна роля в намаляването на мускулната инхибиция, възстановяването на мускулната сила и нормализирането на моделите на походката.

Въпреки че първоначално се смяташе, че физическите упражнения нямат пряк структурен ефект върху ставния хрущял, нововъзникващите данни сочат, че те могат да повлияят положително на циркулацията на синовиалната течност, като по този начин подобрят доставката на хранителни вещества за хрущяла и отстраняването на отпадъчните продукти. Тези физиологични ефекти могат да допринесат за намаляване на възпалителните маркери, наблюдавани при пациенти, подложени на редовна тренировъчна терапия, дори при липса на ясна структурна регенерация на хрущяла.

Въпреки силните доказателства в подкрепа на упражненията за облекчаване на симптомите, оптималните методи за упражнения и стратегии за прогресия при рехабилитация на коленния остеоартрит остават непълно определени.

Аеробни упражнения

Модалност на упражнението:

Традиционно се препоръчват аеробни дейности с ниско въздействие, като колоездене и плуване, поради по-ниското натоварване на ставите. Въпреки това, нововъзникващите данни сочат, че дейностите с по-голямо въздействие, като например бягането, не са непременно свързани с повишено структурно увреждане на коляното при лица с остеоартрит на коляното, при условие че симптомите се наблюдават по подходящ начин и прогресията е постепенна.

Параметри:

• ≥150 минути седмично аеробни упражнения с умерена интензивност, натрупани в рамките на няколко сесии.

Тренировка за съпротивление

Модалност на упражнението:

Тренировките за съпротива могат да започнат с изометрични упражнения в случаи на значителна болка или потискане, като се преминава към динамични, многоставни упражнения за укрепване, насочени към четириглавия мускул, сухожилията и седалищните мускули.

Параметри:

• Първоначално натоварване, позволяващо 15-20 повторения (приблизително ~10% 1RM)
• Прогресивно натоварване до 40-60% от 1RM, с 1-3 серии от 10-15 повторения
• Извършва се 2-3 пъти седмично, с подходящо възстановяване между сесиите

Биопсихосоциален подход 

Рехабилитация при остеоартрит на коляното изисква основан на доказателства, индивидуализиран и ориентиран към пациента подход. Следователно цялостната оценка е от съществено значение за оценка не само на физическите увреждания, но и на психологическите и социалните области, които влияят върху болката, функцията и придържането към лечението.

Психологически области

Психологическите фактори, като кинезиофобия, катастрофизиране на болката, тревожност, депресивни симптоми и самоефективност за справяне със симптомите, са от голямо значение при остеоартрит на коляното и следва да бъдат рутинно изследвани. Тези фактори могат да засилят възприемането на болката, да ограничат физическата активност и да повлияят отрицателно на резултатите от рехабилитацията.

Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) демонстрира ползи за подобряване на болката, физическата функция и самооценката и може да бъде ефективно допълнение към физиотерапията, когато са установени неадаптивни убеждения или психологически стрес.

Мониторинг и мерки за резултатите

Валидирани мерки за отчитане на резултатите от лечението от страна на пациентите, като например Индексът за артрит на университетите на Западно Онтарио и Макмастър (WOMAC) и 36-позиционното кратко здравно изследване (SF-36), са ценни инструменти за оценка на изходните симптоми, функционалното състояние и промените във времето, които подпомагат както вземането на клинични решения, така и наблюдението на лечението.

Диетична интервенция

Управлението на теглото играе централна роля в рехабилитацията на остеоартрита на коляното. Доказано е, че 5-10% намаление на телесното тегло значително намалява болката и подобрява функцията. Намаляването на теглото също е свързано с намаляване на системните възпалителни маркери, включително тумор некротизиращ фактор-α (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6) и С-реактивен протеин (CRP), които участват в разграждането на хрущяла.

Освен ограничаването на калориите, трябва да се вземе предвид и качеството на храненето. Диетите, богати на омега-3 мастни киселини, проявяват противовъзпалителни свойства чрез модулиране на възпалителните пътища, което допринася за намаляване на болката и функционално подобрение. Диетите, богати на влакнини, които обикновено се получават от плодове и зеленчуци, са свързани с по-ниско системно възпаление и също така осигуряват антиоксиданти като витамини С и Е, които могат да намалят оксидативния стрес и възпалителната активност.

Биомеханичен подход

Промененото разпределение на натоварването в колянната става увеличава механичния стрес върху ставния хрущял и допринася за прогресирането на симптомите. Интервенциите, насочени към оптимизиране на подравняването на долния крайник и намаляване на прекомерното натоварване на ставите, могат да подобрят болката и функцията. Забележително е, че е установена връзка между увеличения момент на аддукция на коляното по време на походка и тежестта на болката, прогресията на заболяването и дегенерацията на медиалния отдел.

Ортезите, включително стелките, наколенките и помощните средства за ходене, могат да намалят механичните ограничения върху коляното. Стелките с латерален клин могат да намалят момента на аддукция на коляното чрез латерално изместване на силата на земната реакция и може да са особено подходящи за лица с варусно подреждане и медиален остеоартрит на коляното. Въпреки това настоящите доказателства в подкрепа на използването на стелки за рехабилитация на остеоартрит на коляното остават слаби и противоречиви, вероятно поради хетерогенност в представянето на пациентите и биомеханичния отговор.

Преквалификация на походката

Стратегиите за преквалификация на походката имат за цел да намалят момента на аддукция на коляното, който е свързан с тежестта и прогресията на медиалния остеоартрит на коляното. Интервенциите, базирани на биологична обратна връзка, като например сензори за налягане в обувките, са показали ефективност при модифицирането на механиката на походката, докато визуалната обратна връзка с помощта на огледала може да предложи евтина алтернатива.

Установено е, че специфични стратегии - включително навеждане на торса, медиално изтласкване на коляното ("медиален тласък"), намаляване на дължината на крачката и походка с изпънати пръсти - намаляват момента на аддукция на коляното чрез промяна на подреждането на долните крайници и моделите на натоварване. Тези стратегии обаче могат да увеличат натоварването на съседните стави (тазобедрена или глезенна) или да увеличат мускулната коконтракция, което потенциално може да доведе до увеличаване на компресивните сили и симптоми. 

Физиотерапевтична интервенция

Физиотерапевтите играят централна роля в прилагането на биопсихосоциалния подход към остеоартрита на коляното. Задълбочената оценка трябва да включва оценка на ставната механика, обхвата на движение, мускулната сила, проприоцепцията и походката, подкрепена от клиничната история и валидирани показатели за резултатите като WOMAC и SF-36.

Психологическите фактори - включително кинезиофобия, катастрофизиране, тревожност и депресивни симптоми - трябва да бъдат систематично изследвани. Когато е показано, насочването към психологически интервенции, като например CBT, може да подобри резултатите, особено чрез подобряване на самоефикасността.

Тъй като терапията с физически упражнения е крайъгълен камък на лечението на коленния остеоартрит, придържането към лечението представлява голямо предизвикателство. Бариери като убеждения, социална подкрепа, образователно ниво и финансови ограничения могат да попречат на дългосрочното включване в стратегиите за самоуправление.

За да се справят с тези бариери, физиотерапевтите следва да приемат гъвкави и ориентирани към пациента стратегии, включително обучение, споделено вземане на решения и, когато е уместно, включване на семейството или социалната среда на пациента, за да подкрепят устойчивата промяна в поведението.

Манипулативни и помощни терапии 

Доказателствата в подкрепа на мануалната терапия и други допълнителни физикални методи при остеоартрит на коляното (колянна артроза) са ограничени. Мануалната терапия (мобилизация/манипулация) може да доведе до краткосрочно облекчаване на болката, понякога по-голямо, отколкото само упражненията непосредствено след интервенцията, но дългосрочните ползи са неясни, а качеството на доказателствата е ниско. Техники като кинезиотейпинг и акупунктура показват смесени или неубедителни резултати. 

Освен физиотерапевтичните техники, няколко спомагателни терапии се използват заедно с основните интервенции (упражнения, управление на теглото). Вътреставните инжекции с хиалуронова киселина могат да предложат умерено краткосрочно до средносрочно болково и функционално подобрение, въпреки че резултатите варират, а дългосрочната икономическа ефективност се обсъжда. Лазерната терапия на ниско ниво (LLLT) е показала краткосрочно намаляване на болката и функционални постижения с добър профил на безопасност, но оптималните параметри остават неясни. Други възможности - като локални НСПВС, ТЕНС и топлинна/студена терапия - могат да помогнат за справяне със симптомите, особено по време на болкови пристъпи, но имат по-малък ефект от основните лечения. Като цяло, допълнителните терапии трябва да бъдат индивидуализирани и използвани само като допълнения в рамките на цялостна рехабилитационна програма.

Въпроси и мисли 

Ключов въпрос в рехабилитацията на остеоартрит на коляното се отнася до структурните ефекти на упражненията върху ставните тъкани, по-специално дали специфичните методи на упражнения могат да подобрят или запазят структурата на хрущяла. Настоящите данни по тази тема остават противоречиви и неубедителни. Проучванията върху хора не са показали последователно значими подобрения в дебелината или обема на хрущяла след интервенции с упражнения; въпреки това, друг кратъкпреглед показва, че физическите упражнения могат да повлияят на патогенезата на остеоартрита чрез биологични и възпалителни пътища, дори при липса на ясна структурна регенерация.

Предклиничните изследвания предоставят важни механични прозрения. Например проучвания върху животни показват, че аеробните упражнения могат да намалят експресията на възпалителни и катаболни маркери, включително интерлевкин-1β (IL-1β), каспаза-3 и матрична металопротеиназа-13 (MMP-13) - всички те участват в деградацията на хрущяла. Тези констатации подкрепят хипотезата, че подходящото механично натоварване може да окаже хондропротективен ефект, като потенциално забави дегенеративните процеси, а не обърне установените структурни увреждания.

От клинична гледна точка изглежда, че физическите упражнения оказват полза предимно чрез модулиране на симптомите и функционално подобрение, а не чрез пряка регенерация на хрущяла. Разгледаната литература показва, че упражненията във вода могат да бъдат особено полезни в ранните етапи на рехабилитацията за намаляване на болката и подобряване на обхвата на движение, като по този начин улесняват ангажираността на пациента. С подобряването на симптомите и подвижността упражненията на сушата имат тенденция да осигуряват по-големи ползи за намаляване на болката и функционални постижения, вероятно поради по-високите механични и нервно-мускулни изисквания.

Важно е да се признае, че структурните промени, наблюдавани при остеоартрит, не корелират постоянно с болката или функционалните увреждания. Тази дисоциация може да обясни защо хирургичните интервенции, като например артропластиката на коляното, не винаги водят до по-добри резултати в сравнение с консервативното, цялостно лечение, особено в по-ранните стадии на заболяването. Следователно прекомерното съсредоточаване върху структурните промени може да бъде клинично подвеждащо.

Тези констатации засилват необходимостта физиотерапевтите да възприемат строг биопсихосоциален подход към рехабилитацията при остеоартрит на коляното. Цялостната оценка трябва да обхваща физическите увреждания, функционалните ограничения, психосоциалните фактори и бариерите пред придържането, които оказват силно влияние върху резултатите. Въпреки солидните препоръки в насоките, подкрепящи консервативното лечение, прилагането им остава неоптимално; според прегледаната литература по-малко от 50 % от лицата с колянна остеоартроза получават консервативни грижи, основани на доказателства.

Новите технологии, включително изкуственият интелект (ИИ), все по-често се обсъждат като инструменти за подпомагане на вземането на клинични решения и прецизната рехабилитация чрез интегриране на големи обеми специфични за пациента данни. Такива подходи могат да подобрят предписването на упражнения, прогресията и дългосрочното наблюдение.

Говорете с мен като с ботаник 

Процесът на подбор на проучванията е докладван като следващ насоките на PRISMA, което като цяло подобрява прозрачността, валидността и възпроизводимостта на идентифицирането и проверката на литературата. Ограничаването на включването до рандомизирани контролирани проучвания (РКТ) може да повиши общото ниво на доказателствата; въпреки това наличието на РКТ само по себе си не гарантира методологична строгост. Не е представена подробна оценка или обосновка по отношение на качеството на проучването, риска от отклонение или адекватността на условията за контрол, което оставя открита възможността да са включени недобре проектирани РКО.

Въпреки използването на блок-схема по PRISMA броят на включените проучвания и процесът на подбор остават неясни. Блок-схемата съобщава за общо девет проучвания, включени в прегледа, но едновременно с това посочва нула "включени нови проучвания" и нула проучвания, включени от предишна версия на прегледа. Това видимо противоречие може да отразява по-скоро проблем с докладването, отколкото действителна методологична грешка; то обаче създава объркване у читателя. Въпреки че е описана поетапната идентификация, скрининг и оценка на допустимостта, на крайния етап на включване липсва яснота относно произхода и класификацията на включените проучвания, което нарушава прозрачността.

Освен това методите за извличане на данни и синтез не са описани в достатъчна степен. Липсата на структурирана рамка за извличане на информация поражда опасения за пристрастност при подбора и интерпретацията, тъй като авторите може да са извлекли преференциално информацията, която са сметнали за най-подходяща, вместо систематично да представят пълния обхват на констатациите в проучванията. Това ограничение е особено важно при наративните прегледи, където синтезът по същество е интерпретативен.

За да се засили строгостта и да се намали произволът, в прегледа можеше да се използва подходът на тематичен анализ на литературата след включването на изследването. Методите, адаптирани от качествения тематичен анализ, като например рамката, предложена от Braun и Clarke (2006), могат да бъдат подходящи, когато се прилагат прозрачно към синтеза на литературата. При този адаптиран подход включените изследвания се разглеждат като текстови данни; значимите единици, свързани с въпроса на прегледа, се кодират, след това кодовете се групират в теми от по-висок порядък, а темите се преглеждат итеративно и се усъвършенстват. Макар че този метод не елиминира субективността, той повишава аналитичната прозрачност, съгласуваност и проследимост на наративните прегледи, като по този начин подобрява методологическата достоверност.

Послания за домашно ползване 

• Упражняващата терапия е крайъгълен камък на управлението на KOA, подобряваща болката, функцията, мускулната сила и качеството на живот - дори без измерими структурни промени в хрущяла (Physiotutors, Преглед на остеоартрита на коляното).
• Структурните промени не са необходими за клинична полза: подобренията на симптомите и функционалните характеристики често настъпват независимо от резултатите от МРТ или рентгенографията.
• Индивидуализираното, прогресивно дозирано механично натоварване е безопасно и ефективно; дейностите с голямо натоварване могат да бъдат подходящи, ако се понасят и внимателно се наблюдават.
• Предписанието за упражнения трябва да следва рамката на FITT (честота, интензивност, време, вид) и да се ръководи от функцията на пациента, симптомите и отговора. Комбинация от аеробни, съпротивителни, нервно-мускулни упражнения, упражнения за равновесие и мобилност осигурява най-голяма полза. Упражненията във вода могат да се използват първоначално, като при подобряване на поносимостта се преминава към упражнения на сушата (Physiotutors видеоклип за упражненията с KOA).
• Биопсихосоциалните фактори са от решаващо значение: кинезиофобията, катастрофизирането, самооценката и социалната подкрепа влияят върху болката, придържането и резултатите от рехабилитацията. Образованието, споделеното вземане на решения и идентифицирането на бариерите са от съществено значение.
• Помощни средства като управление на теглото и оптимизиране на храненето могат да подпомогнат намаляването на симптомите и понижаването на системното възпаление.
• Въпреки силните доказателства, много пациенти не получават консервативни грижи, основани на препоръките, като се набляга на ролята на физиотерапевта в предоставянето на основаната на доказателства, цялостна рехабилитация (Прозрения на Physiotutors за ОА на тазобедрената и колянната става).

Справка

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Knee osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomechanics, and physical therapist guidance-a narrative review (Рехабилитация на остеоартрит на коляното: интегрирана рамка от упражнения, хранене, биомеханика и насоки на физиотерапевта - кратък преглед). Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4