Въведение

Лекарите от първичната медицинска помощ, например общопрактикуващите лекари, обикновено имат много натоварен график, защото отговарят за прегледите на пациенти, които са зле и имат здравословни проблеми. Често те виждат и пациенти с по-изразени проблеми, свързани с движение и стойка. Тъй като тези пътеки в първичната помощ са леснодостъпни, броят на пациентите при тези общопрактикуващи лекари е много висок, което често води до по-дълго чакане. Обикновено пациентите, които са в болка, искат незабавна помощ, което може да доведе до „медицински пазаруване“: пациентите отиват другаде, за да получат час по-рано. Това може да е вредно, защото медицинската информация се размива, а общопрактикуващият лекарът, който трябва да координира пътя на лечение, невинаги е наясно с всяка подробност от здравето на човека. 

Една възможна посока за справяне с високото натоварване е да се интегрират физиотерапевти в първичната медицинска помощ, когато здравословният проблем изглежда по-скоро свързан с движението. Този първоначален достъп до физиотерапия вече съществува в няколко държави, но не е стандартна практика по света. Преди да се внедри такава схема на грижа в повече държави, трябва да се проучи как това може на практика да се организира — като се разгледа къде вече се прилага — и да се намери отговор на въпроса защо изобщо трябва да се внедрява.

Методи

Избран е дизайн за обзор с обхват, тъй като авторите твърдяха, че в наличната литература се очаква хетерогенност по отношение на терминологията, здравното заведение, пациентската популация и модела на предоставяне на услугите. Целта беше предимно да се картографира наличното доказателство, а не да се изчисли единно обобщен ефект от лечението.

Претърсени са три бази данни за релевантни статии, като са комбинирани термини за търсене като

• напреднала практика;
• първи контакт;
• точка за вход;
• директен достъп;
• разширен обхват;
• подкрепящ медицински специалист;
• първична медицинска помощ

Проучвания, публикувани на английски между януари 2014 г. и декември 2023 г., бяха включени. „Директен достъп“ беше умишлено включен, защото някои услуги изглеждаха да функционират като интегрирани модели на първична здравна помощ, дори когато първоначалните автори не описваха ясно пътя за триаж или насочване.

Проучванията бяха включени, когато физиотерапевтът:

1. беше физически на място в първичната медицинска помощ или беше интегрирано в първоначалното посещение при първичната медицинска помощ;
2. приели пациенти чрез първичен триаж в първото посещение на епизод; или
3. действаше като доставчик на входната точка.

Проучването също така трябваше да сравни първичната помощ от физиотерапия с традиционен медицински път в първичната помощ и да отчете поне един от следните показатели за използване на здравни услуги и разходи или резултати за пациентите.

Бяха разрешени проучвания преди–след внедряването, както и публикувани резюмета без пълнотекстова статия. Авторите изключиха:

• специализирана физиотерапия за специализирана медицинска помощ;
• спешни и неотложни медицински услуги;
• доклади за случаи;
• протоколи;
• редакционни статии;
• рецензии и мета-анализи.

Модели за спешни и неотложни грижи бяха изключени, защото в тези условия по принцип не се осигурява продължаващо лечение след изписване, докато приемствеността се счита за част от първичната медицинска помощ.

Резултати

В рамките на обзорния преглед бяха включени тридесет и девет статии. Изглежда, че терминът „първична здравна помощ чрез физиотерапия“ не е бил използван нито веднъж, за да се опише моделът на услугата. Прегледът установи съществена вариабилност в начина, по който физиотерапевтите са интегрирани в пътя на пациента в първичната здравна помощ.

Физиотерапевти на първа линия на място

В някои услуги в Обединеното кралство физиотерапевтите работеха в амбулаторни практики на общопрактикуващи лекари и бяха първа точка за контакт при оплаквания от опорно-двигателния апарат. Някои разполагаха с по-високи права, включително възможност да назначават образни изследвания, да предписват медикаменти, да поставят инжекции и да насочват към специализирана грижа.

Формално триажиране към физиотерапия

В Швеция, Полша и в някои военни или среди за здравеопазване на служители, служителите на рецепция, медицинските сестри, телефонните системи или онлайн въпросниците насочваха подходящите пациенти към физиотерапевт, а не към лекар. Отговори с „red flags“ (сигнали за спешност) или наличието на медицинска сложност можеха да насочат пациента към медицински специалист.

Триажната диаграма показва базов път (алгоритъм):

1. пациентът иска първична медицинска помощ
2. пациентът отговаря на структурирани скринингови въпроси
3. системата определя пациента или при физиотерапевт, или при медицински специалист
4. впоследствие първоначалният специалист може да се позовава на или да си сътрудничи с другата професия

Консултация с фокус върху екипа

В заведение на Veterans Affairs физиотерапевтът и медицинският специалист оцениха пациента заедно. В зависимост от основния проблем, в оценката можеше да се включат и психология, фармация или социална работа.

Предаване в рамките на същото посещение

В рамките на една частна здравна система в САЩ пациентите за кратко са се срещали с личния си лекар, а след това — с физиотерапевта по време на същото посещение. Физиотерапевтът е можел да оцени състоянието на пациента, да даде кратки насоки или лечение и да насочи пациента за по-нататъшна рехабилитация или към специалист.

Случайно разпределение на доставчика

Няколко шведски проучвания, плюс едно изследване за здравето на служителите, разпределят пациентите на случаен принцип към първоначална консултация при физиотерапевт или лекар. Тези проучвания дават по-прякo сравнение в сравнение с изследвания, в които пациентите са избирали своя специалист или са били разпределяни според обичайните клинични процедури.

Разходи и използване: резултати

Разходи

Сравнението на разходите за здравни услуги между обичайния медицински път и пътя, който включва физиотерапевти в първичната медицинска помощ, обхваща 16 проучвания. При 9 от тях разходите са по-ниски при физиотерапия в първичната помощ, при 6 няма разлика, а в 1 проучване разходите са по-високи след 90 дни.

Три проучвания разгледаха разходната ефективност и и трите стигнаха до извода, че първичната здравна физиотерапия е рентабилна, тъй като общите разходи за здравни грижи са били сходни в общи линии между различните пътища на лечение. 

Образци

От 19-те проучвания, които разглеждат употребата на образни изследвания или разходите за тях, 17 съобщават за намалена употреба или разходи за образни изследвания в рамките на пътя за първична медицинска помощ по физиотерапия — особено при рентгенографии, докато употребата на по-напреднали образни изследвания е сходна. Едно проучване установява увеличена употреба на по-напреднали образни изследвания при пациенти с болка във врата в рамките на пътя за първична медицинска помощ по физиотерапия.

Употреба на медикаменти

Седемнадесет проучвания оценяваха лекарствата, като в 11 от тях се отчете по-малко предписване или по-ниска употреба на медикаменти по първичната грижа чрез физиотерапевтичен път. Още по-впечатляващо: всички 5 от 5 проучвания, които разглеждаха употребата на опиоиди, съобщиха за по-ниско предписване или по-ниска употреба на опиоиди по физиотерапевтичния път в първичната грижа.

Насочване към специалист

От 19-те проучвания, разглеждащи специалистските направления или свързаните с тях разходи, 11 отчитат по-ниско използване при насочване чрез първичната извънболнична помощ (първична грижа) с физиотерапия, седем установяват сходно използване, а едно показва, че физиотерапевтите, в сравнение с медицинските сестри (практикуващи медицински сестри), са по-склонни да препоръчват специалистско направление при пациенти с хронична болка в кръста. 

Инжекции и хирургия

От общо девет проучвания, оценяващи вътреставни инжекции, две съобщават по-ниско използване при първичната помощ чрез физиотерапия, шест не откриват разлика, а едно отчита повишено използване на стероидни инжекции след въвеждането на физиотерапевтична триаж услуга. Употребата на хирургия е по-ниска в едно проучване и сходна в пет проучвания.

Употреба на физиотерапия и проследяване

Пациентите, които влизат в интегрирания път „физиотерапия в първичната медицинска помощ“, по-често получават физиотерапевтично лечение или получават направление за физиотерапия. Въпреки това, в четири от шестте проучвания, които оценяват обема на лечението, са отчетени по-малко рехабилитационни сесии на епизод в този път. Авторите предполагат, че това може да е знак за по-бързо възстановяване или по-ранно започване на подходящо лечение, макар че прегледът не предоставя достатъчно пряки данни, за да потвърди това тълкуване. Три от четири проучвания, разглеждащи общия брой последващи здравни посещения, съобщават за по-малко посещения след визита при физиотерапевт, когато той е интегриран в първичната медицинска помощ.

Резултати за пациентите

Доказателствата за резултати при пациентите бяха значително по-ограничени в сравнение с доказателствата за използването.

Болка

Три проучвания измериха болката. Нито едно не откри статистически значима разлика между пътеките за физиотерапия в първичната помощ и тези, водени от лекар.

Функция, увреждане и качество на живот

Седем проучвания използваха измервания, включително:

• Индекс за инвалидност по Освестри
• Индекс на увреда на шията
• Кратък въпросник за здравето
• Измервания на PROMIS
• ЕвроQоЛ-5 измерения (EQ-5D)

Резултатите като цяло бяха сходни между физиотерапевтичния път и медицинската първична медицинска помощ. Това подкрепя възможността, че интегрирането на физиотерапевти в първичната медицинска помощ води до сравними резултати, но не доказва формална не-слаба ефективност, освен ако отделното проучване не е използвало подходящ дизайн и граница за не-слаба ефективност.

Отсъствие поради служебна причина

Пет проучвания установиха по-кратък или по-рядък болничен отпуск, докато три не откриха разлика при издаването на болнични листове. Едно военно проучване установи по-малко трайни ограничения за служителите с контузии в областта на глезена, когато са били насочвани директно към физиотерапия.

Безопасност

Само три проучвания сравняват нежеланите събития или показателите за безопасност. Не е открита статистически значима разлика между първичната медицинска помощ физиотерапия и медицинските маршрути. Това е успокояващо, но все пак остава ограничена база от доказателства, особено защото част от доказателствата идват от по-млади и по-здрави военни популации.

Въпроси и мисли

Ключовият въпрос е дали групите по физиотерапия и медицински групи са имали сходен изходен риск и сходна медицинска сложност. При нерандомизирани проучвания може да се очаква по-ниско използване на здравни услуги, когато триажът насочва сравнително по-неусложнени случаи към физиотерапевти. Бъдещите проучвания трябва да отчитат съпътстващите заболявания, тежестта на симптомите, предишното използване на здравни услуги, социално-икономическия статус, предпочитанията на пациента и диагностичната несигурност.

Ограничаването на ненужните образни изследвания е полезно, но по-ниският процент на изследвания сам по себе си не е автоматичен показател за по-висококачествена грижа. Бъдещите проучвания също трябва да отчитат:

• съответствие с клиничните насоки
• пропуснати или забавени диагнози
• по-късни образни изследвания след повторна консултация
• последващи спешни посещения
• Установена е сериозна патология

Рецензията дава по-силни доказателства за промени в начина, по който се използват здравните услуги, отколкото за промени в болката, функцията или времето за възстановяване. Остава неясно дали физиотерапията в първичната медицинска помощ действително помага на пациентите да се възстановят по-бързо, или просто променя кои услуги се използват. Времето до настъпване на смислено възстановяване и увереността в самоуправлението биха били особено полезни изходи.

Разбира се, учебните програми трябва да претърпят промяна, тъй като компетенциите, които се изискват, са доста различни в условията на първичната медицинска помощ. В изследваните статии физиотерапевтите можеха да поискат образни изследвания, да предписват медикаменти, да поставят инжекции или да насочват директно към специалисти. Други — не можеха. Това означава, че резултатите от практиките на напреднало ниво може да не се прехвърлят директно към системи, в които обхватът на работа на физиотерапевтите е по-ограничен. Изглежда обаче от изключителна важност физиотерапевтът, който работи в първичната медицинска помощ, да има най-малко компетенции за скрининг, диференциална диагноза, познаване на фармакологията, индикации за образни изследвания, информиране относно риска и междупрофесионално сътрудничество. 

Какво се случва с натоварването на лекарите? Намаляването на мускулно-скелетните прегледи може да освободи общопрактикуващите лекари да се съсредоточат върху медицински сложни пациенти. Възможно е обаче натоварването просто да се преразпредели, ако лекарите трябва често да преглеждат искания за образни изследвания, предписания, алармени симптоми (red flags) или неясни клинични случаи, тъй като не във всяка държава тези права са дадени на професията „физиотерапия“. Бъдещите оценки трябва да измерват натоварването на клиницистите, възможностите за прием на часове (капацитет на записване), удовлетворёнността на персонала и прегарянето, а не само разходите на ниво пациент и на здравната система.

Това обзорно проучване затвърждава стойността на модел на грижа, при който клиницисти с експертиза в движението оценяват мускулно-скелетните проблеми още в момента на постъпване, вместо пациентите по стандарт да минават през „входна врата“, ръководена от лекар.

Функционалната реализация на тази услуга може да включва:

1. Организиран входен пунктПървоначалните запитвания за преглед се обработват по телефона, през дигитални платформи или от административен персонал.
2. Изчерпателни протоколи за скринингТриажът трябва ефективно да открива „red flags“ (сигнали за сериозност), системни патологии, остра травма, неврологични дефицити или медицински сложности, които надхвърлят законовия или професионалния обхват на клинициста.
3. Стратегическо насочване към доставчикаПри стандартни случаи от областта на опорно-двигателния апарат пациентите се насочват към физиотерапия. Ако обаче има съществена медицинска несигурност или мултиморбидност, пациентът трябва да бъде възложен на — или да се управлява съвместно с — медицински специалист.
4. Комплексна първоначална оценкаФизиотерапевтът извършва задълбочена анамнеза, физикален преглед и преглед на системите, за да постави диференциална диагноза и да започне обучението на пациента.
5. Интегрирани съвместни клинични пътекиЯсно дефинираните протоколи са нужни, за да се улеснят образната диагностика, фармацевтичните интервенции, насочването към специалисти или при необходимост – спешната медицинска ескалация.
6. Проследяване на ефективността и безопасносттаСистемите трябва да оценяват нежеланите реакции, повторните прегледи/ре-консултации, използването на здравни услуги и клиничните показатели за възстановяване, заедно с ефективността на разходите и удовлетвореността на пациента.

Важно е, че доказателствата не подкрепят универсален алгоритъм „за всички“; вместо това пътеките/маршрутите трябва да се адаптират към местната законодателна рамка, компетенциите на персонала и наличните модели за възстановяване на разходите.

Говорете с мен като с ботаник

Обзорът за обхват установи намаление на използването на здравни услуги, когато въвеждането на физиотерапия в първичната медицинска помощ, и това се дължи най-вече на понижаване на предписването на лекарства и на образни изследвания. Авторите твърдят, че намаляването на предписването на лекарства и образни изследвания при мускулно-скелетни заболявания може да доведе до спад на медицинските процедури и лечения. Рязкото намаляване на предписаните опиоиди е с особено голямо значение, особено в страни, където здравната система се „пропуква“ заради злоупотреби. Това е едно от по-постоянните открития, въпреки че повечето подкрепящи проучвания са наблюдателни и затова не могат да докажат, че самият път на проследяване на пациента е причинил намалението.

Препращанията към рентгенология са намалели, докато употребата на компютърна томография или магнитно-резонансно изображение остава сходна между групите. Тази разлика е важна, тъй като по-ниското общо изобразяване не винаги означава по-малка употреба на всеки отделен метод за образна диагностика. Прегледът оцени количеството извършени изследвания за образна диагностика, а не дали всяко решение за образно изследване е било подходящо. Намаленото изобразяване може да означава по-малко ненужни грижи, но теоретично може и да показва недоизползване.

Интегрирането на физиотерапията в първичната медицинска помощ не доведе последователно до намаляване на инжекциите или оперативните интервенции, въпреки че доказателствата също не показаха, че тази пътека увеличава хирургичните намеси. Както се очакваше, пациентите, които влизаха през пътека, ръководена от физиотерапия, по-често получаваха физиотерапевтично лечение или насочване. Въпреки това четири от шестте проучвания, които оценяваха обема на лечението, съобщиха за по-малко рехабилитационни сесии на епизод. Автора на прегледа предполагат, че това може да отразява по-ранно започване на подходящо лечение или по-бързо възстановяване, но включените проучвания не предоставиха достатъчно преки доказателства, за да потвърдят нито едното, нито другото обяснение. Тези резултати обаче са съвместими с препоръките в насоките, които като цяло предпочитат консервативно поведение пред ескалиране към по-инвазивна грижа, макар че подходящата продължителност зависи от клиничното състояние и не е определена от този преглед. Това може да е клинично значимо, защото физиотерапията не винаги се включва рано в стандартната грижа. В качествено проучване клиницисти от първичната медицинска помощ посочиха, че въпреки осведомеността за насоките, препоръчващи консервативни грижи при болки в гръбначния стълб, очакванията на пациентите, съмненията относно доказателствата и ограничената употреба на инструментите за стратификация на риска могат да допринесат за използването на интервенции с ниска стойност, като медикаменти, ранно образно изследване и хирургично насочване (Fifer et al. 2022).

Тези резултати въпреки това трябва да се тълкуват предпазливо. Прегледът включваше силно хетерогенни здравни системи, модели на физиотерапия, групи пациенти, дизайни на проучванията, сравнения (компаратори) и показатели за изход (outcome measures). Заключенията му бяха основно базирани на това колко проучвания подкрепят водено от физиотерапевтите лечение, вместо да се обединяват размерите на ефекта, което означава, че малки наблюдателни проучвания и по-големи, по-силни изследвания можеха да допринесат по равно за общия модел. Освен това пациентите, насочени към физиотерапевти, може да са били по-млади, по-здрави или с по-малка медицинска сложност, така че по-ниското използване на здравни услуги може да се дължи частично на подбор на пациенти, а не на самия път на лечение. Липсата на статистически значими разлики в резултатите при пациентите също не бива да се тълкува като доказателство за еквивалентност, особено защото няколко проучвания бяха малки и формални методи за неинферiorност се използваха рядко. 

Физиотерапия може да има голяма стойност, тъй като е безопасен и ефективен начин да подпомогне възстановяването чрез възвръщане на движението и функционалността, като същевременно предлага сравнително по-безопасна алтернатива на ненужното образно изследване, медикаментите или инвазивните процедури. По-нататъшни изследвания могат да разгледат по-задълбочено резултатите при пациентите, тъй като те са били значително по-ограничени от резултатите, свързани с използването на здравни услуги и разходите. 

Послания за извличане на полза

Интегрирането на физиотерапевтите в първичната медицинска помощ изглежда намалява образната диагностика, употребата на медикаменти, употребата на опиоиди и — в някои условия — общите разходи за здравеопазване при пациенти с мускулно-скелетни оплаквания. Ограничените налични доказателства не установяват по-лоши резултати по отношение на болката, функцията, качеството на живот или безопасността в сравнение с пътеки, водени от лекари.

За практиката това подкрепя идеята физиотерапевтите да се разглеждат като първа точка за контакт в рамките на структуриран екип за първична медицинска помощ, при условие че системата включва подходящ триаж, медицински скрининг, процедури за ескалация и възможност за сътрудничество.

Основната заплаха за заключението е, че голяма част от доказателствата са наблюдателни и силно хетерогенни. Пациентите, насочени към физиотерапевти, може да са били по-здрави или с по-малко сложни случаи още в началото, а прегледът не е оценил формално резултатите според качеството на проучванията. Следователно доказателствата са окуражаващи, но все още не доказват, че ако се внедри широко първична помощ, предоставяна от физиотерапевти, ще се постигнат същите икономии и безопасност във всички здравни системи.

Справка

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Стойността на интегрирането на физиотерапевтите в първичната медицинска помощ, включително резултатите при пациентите и разходите за здравеопазване: scoping review, Physical Therapy, том 106, бр. 6, юни 2026 г., pzag052.