Въведение

След остра разкъсване на ахилесовото сухожилие съществуват както оперативни, така и неоперативни подходи. Проучванията не показват ясна разлика в дългосрочен план, когато се разглеждат резултатите, докладвани от пациентите, или функционалните резултати. Това води до несигурност кой път на лечение да изберете, затова проучванията обикновено разглеждат риска от повторно разкъсване и неблагоприятните събития като ключови крайни показатели, които да насочат процеса на вземане на решения. Неоперативното лечение е свързано с по-висок риск от повторно разкъсване, а оперативното — с риск от следоперативни неблагоприятни събития или усложнения като дълбока венозна тромбоза или инфекция. Следователно въпросът какво представлява най-добрият подход за мениджмънт остава без отговор. Това проучване имаше за цел да оцени ефективността на индивидуализиран подход към вземането на решения при остри разкъсвания на ахилесовото сухожилие, защото липсващото звено не е просто дали операцията или неоперативното лечение са по-добри средно, а дали можем да идентифицираме подгрупата пациенти, които по-вероятно ще имат полза от операция. Точно тук CARTA — алгоритъмът на Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, или CARTA — става клинично релевантен. Вместо да определя лечението според общо предпочитание за операция или неоперативно лечение, CARTA използва ранните ехографски находки, за да насочи решението. 

Методи

Това проучване разглежда дали индивидуализираният подход на базата на ултразвук може да намали ненужните операции, като същевременно поддържа — а дори подобрява — резултатите след остра руптура на Ахил. В проучването на Toft и кол. се сравнява лечението по индивидуализиран алгоритъм Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) с „по подразбиране“ неоперативна грижа и „по подразбиране“ оперативна грижа при възрастни с остра руптура на Ахил. Алгоритъмът оценява припокриването на краищата на сухожилието и удължаването на сухожилието малко след руптурата. Ако скъсаните краища са добре подравнени и не са прекомерно удължени, неоперативната грижа може да е достатъчна; ако припокриването е лошо или удължаването е значително, операцията може да бъде по-обоснована.

Проведено е проспективно рандомизирано контролирано проучване (RCT) в пет датски ортопедични отделения между 2018 и 2023 г. В проучването бяха включени хора на възраст от 18 до 65 години, при които в спешното отделение беше диагностирана остра руптура на ахилесовото сухожилие. След поставяне на диагнозата пациентите бяха имобилизирани с нисък шина в максимална, комфортна плантарна флексия на глезена. В рамките на 7 дни те бяха прегледани в амбулаторния кабинет и оценени за допустимост.

Критериите за включване бяха:

• При наличие на остра пълна руптура на Ахилесовото сухожилие, дефинирана като осезаема празнина, невъзможност за повдигане на пета на един крак и положителен тест на Томпсън
• Първоначалното лечение беше с ниска гипсова шина с разделяне или с ортеза тип “walker boot” с четири постепенно намаляващи клина, като глезенът беше в максимално комфортна плантарна флексия, започнати до 24 часа след травмата

Пациентите бяха изключени, когато първите 24 часа не са били използвани, за да се постави кракът в гипс или в проходилка със сандал (walker boot), когато разкъсванията на ахилесовото сухожилие са настъпили в дисталните 1,5 см на сухожилието (тоест в рамките на 1,5 см от залавянето му за calcaneus), или когато са били на миотендинозното място на закрепване на triceps surae. Също така, пациентите бяха изключени, ако са имали анамнеза за предишно разкъсване на ахилесовото сухожилие в който и да е от двата крака, ако са били лекувани с флуорохинолони или кортикостероиди през последните 6 месеца, или ако са имали диабет. Хората с други състояния преди травмата, които са довели до намалена функция, също бяха изключени. И накрая, когато е съществувало противопоказание за операция, например при тежка атеросклероза без палпируем пулс в стъпалото или при разкъсана/пробита кожа в областта на ахилесовото сухожилие, тези пациенти също бяха изключени. 

РКТ включва три рамена на проучването и участниците бяха разпределени на случаен принцип в една от трите групи. Трите групи бяха: индивидуализирано CARTA лечение, стандартно (по подразбиране) неоперативно лечение или стандартно (по подразбиране) оперативно лечение. 

Групата CARTA получи лечение по двустепенен ултразвуков алгоритъм. Първо се оценява застъпването на сухожилието. Пациентът лежеше по корем със сгънато коляно на 10 до 20 градуса, като глезенът беше задържан в приблизително 10 градуса плантарна флексия или беше приведен към стойността на контралатералната страна. Изследващият първо сканира надлъжно, за да локализира руптурата, след което завъртя трансдюсера на 90 градуса, за да оцени напречната площ на напречното сечение в зоната на руптурата. 

• Ако по-малко от 25% от сухожилните влакна се припокриват само проксимално спрямо мястото на разкъсването, пациентът е насочен към оперативно лечение.
• Ако припокриването на сухожилието е било поне 25%, втората стъпка е оценявала удължаването на сухожилието с Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Това измерва разстоянието между краниалния полюс на calcaneus и най-дисталното мускулно влакно на медиалния m. gastrocnemius. Измерени са и двата крака, а разликата е изразена като процент спрямо незасегнатата страна. Ако удължаването е било под 7%, пациентите са лекувани без операция. Ако удължаването е било 7% или повече, пациентите са лекувани оперативно.

Нехирургичният протокол включваше обездвижване с циркумферентен лeк „soft“ гипс, с глезена в максимално удобна плантарна флексия, за 3 седмици, последвано от проходилков ботуш за 6 седмици. Оперативният протокол включваше регионална анестезия и оперативно възстановяване на сухожилието в рамките на 2 седмици от травмата, с техника на шев тип „double Kessler“. След операцията пациентите също бяха обездвижени с гипс за 3 седмици, последвано от проходилков ботуш за 6 седмици.

По време на 6-те седмици в шината за ходене (walker boot) дорзалната флексия постепенно се редуцира към неутрално положение и започна прогресивно натоварване с ходене. Рехабилитацията започна с по три дневни серии от по 10 повторения на активно дорзална флексия и плантарна флексия на глезена без съпротивление, веднъж след като пациентът беше поставен в шината. От 10-а до 13-а седмица пациентите изпълняваха домашни упражнения. От 14-а седмица нататък те получаваха 3 месеца стандартизирана рехабилитация, водена от физиотерапевт, в общината.

Последващите оценки бяха проведени на 6 и 12 месеца. Тестовата последователност започна с 5-минутно загряване на стационарен велосипед с минимално съпротивление, последвано от Resting Angle на ахилесовото сухожилие, Heel-Rise Work Test и накрая ехографско изследване.

Основният показател беше индексът на симетрията по Heel-Rise Work Test на 12-месечна възраст. По време на този тест пациентите изпълняваха еднокракови повдигания на пети до изчерпване – първо на незасегнатата страна, а след това на засегнатата. Трансдюсер, монтиран върху петата и свързан със софтуера MuscleLab, записваше повторенията и височината на повдигането на петата. Работата беше изразена като представянето на засегнатия крайник спрямо представянето на незасегнатия. Разлика от 10 процентни пункта се считаше за минимално клинично значима разлика.

Вторичните изходи включваха Heel-Rise Work Test на 6 месеца, височина на Heel-Rise, общ резултат по Achilles tendon Total Rupture Score, скалата Tegner за активност, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, ъгъл на покой на ахилесовото сухожилие и усложнения или нежелани събития.

Резултати

Общо 300 пациенти бяха включени и разпределени на случаен принцип в три групи: 101 — към CARTA, 100 — към консервативно (неоперативно) лечение, и 99 — към оперативно лечение. Групите бяха сходни по отношение на изходните показатели. Участниците бяха предимно мъже — приблизително три четвърти от извадката, с средна възраст около 41 години.

В групата CARTA 65 от 101 участници, или 64%, бяха избрани от алгоритъма за оперативно лечение. Това означава, че CARTA е избрала за операция почти две трети от пациентите въз основа на ултразвукова морфология, като в същото време избягва операция при приблизително една трета.

На 12-ия месец първичният изход не показа статистически значими разлики между групите. Индексът на симетрия на крайника при теста Heel-Rise Work Test беше 69% в групата CARTA, 64% в групата без оперативна намеса и 67% в оперативната група. CARTA беше с 5 процентни пункта по-добра в сравнение с неоперативното лечение, но доверителният интервал варираше от -3 до 12, а стойността на p беше 0,20. CARTA беше с 2 процентни пункта по-добра в сравнение с оперативното лечение, с доверителен интервал от -5 до 9 и стойност на p от 0,61. Следователно CARTA не подобри първичния функционален изход в сравнение нито с една от двете стандартни стратегии на лечение.

По отношение на оценките, докладвани от пациентите, CARTA се представи по-добре от нехирургично лечение на 12 месеца. Общият резултат при разкъсване на ахилесово сухожилие (ATRS) беше 65 в групата с CARTA срещу 57 в групата с нехирургично лечение — разлика от 8 точки. Това беше статистически значимо и достигна прага, който авторите смятат за клинично значим. CARTA не се различава значимо от оперативното лечение по този показател.

Групата CARTA също показа статистически значима разлика в Ъгъла на покой на Ахилесовото сухожилие (ATRA) спрямо неоперативната група на 12-ия месец. Разликата беше приблизително -2 градуса, което подсказва по-малка загуба на ъгъла на покой, но клиничното значение на това е несигурно. Други показатели, свързани с дължината на сухожилието, включително височината при повдигане на пета (Heel-Rise Height) и измерването на дължината на ахилесовото сухожилие по ехография (Copenhagen Achilles tendon Length Measure), не показаха значими различия между групите.

Рекурентното разкъсване беше най-впечатляващият вторичен клиничен резултат. Рекурентното разкъсване се наблюдава при 3% от групата CARTA, 11% от групата без оперативно лечение и 1% от групата с оперативно лечение. CARTA значително намали рекурентните разкъсвания спрямо консервативното лечение – с 73% относително намаление. Въпреки това, CARTA не се различава значимо от оперативното лечение по отношение на рекурентните разкъсвания.

Усложненията бяха редки, но важни. Имаше по един белодробен тромбоемболизъм — в групата CARTA и в групата без операция. Оперативната група имаше една дълбока инфекция, която беше тежка: наложи се хирургично отстраняване на целия сухожилен пакет и това доведе до загуба на възможността да спортува; пациентът се върна само на непълно работно време. Този единичен случай показва защо избягването на ненужна хирургия има значение, дори когато честотата на хирургични усложнения е ниска.

Въпроси и мисли

Диагнозата е поставена в Спешното отделение и всички разкъсвания на ахилесовото сухожилие са били от скорошно настъпил тип на травмата. Важно е да го имате предвид, защото в практиката на физиотерапията често виждаме хора, които вече не са в тази непосредствена остра фаза. Тяхният план за лечение най-често вече е до голяма степен решен още преди да се включим. Въпреки това, ако работите със спортни отбори, може да срещнете именно тези остро настъпили разкъсвания на ахилесовото сухожилие, а това знание е ценно, за да насочвате решенията на медицинските екипи. Но когато работите в по-амбулаторни условия, трябва да имате предвид и ограничената приложимост на тези изводи към по-широки ситуации. 

Също важно е да се отчете изключването на руптури на разстояние до 1,5 cm от калканеуса. Това вероятно е било замислено да се избегне включването на инсерционни руптури на Ахилесовото сухожилие, при които морфологията на сухожилието, интерпретацията на ултразвука, поведението при заздравяване и хирургичните решения може да се различават от руптурите в средната част (midsubstance), които CARTA е създадено да класифицира.

Рехабилитационната времева линия беше описана на Фигура 2, но без много подробности. Допълнителните файлове към това проучване дадоха по-добра представа за рехабилитационните процеси. По принцип на пациентите беше препоръчано да се загряват на стационарен велоергометър с педал, поставен под средната част на стъпалото (midfoot), да носят обувки с поне 1 см повдигане на петата на закрито и на открито през първите 4 месеца и да държат коляното зад пръстите на краката по време на упражненията през първите 6 месеца.

От седмица 9 до 13 пациентите следваха домашна програма два пъти дневно. Тя включваше упражнения за обем на движение на глезена, плантарфлексия с еластична лента (съпротивление), укрепване на средния глутеус (gluteus medius), двустранни или модифицирани повдигания на пети, тренировка на баланс на един крак и корекция на походката пред огледало. По избор беше разрешено обучение за походка веднъж седмично, а колоездене навън можеше да започне след 13 седмици.

От 14-та седмица нататък пациентите започнаха общинска рехабилитация, ръководена от физиотерапевт, веднъж седмично, комбинирана с ежедневни домашни упражнения, когато е възможно. Програмата беше насочена към прогресивно укрепване на мускулатурата на прасеца, силата на долните крайници, баланса, проприоцепцията и възможностите за ходене. Упражненията включваха ходене на пръсти, прогресивни повдигания на петите, преса за крака с един крак, балансиране на минибатут, повдигания на петите в мост, напади, работа на кростренажор и задачи за баланс.

Бягането по равна повърхност може да започне след 16 седмици, но само ако пациентът може да изпълнява 5 повдигания на пети (heel-lifts), достигайки поне 90% от максималната височина. След 20 седмици натоварването беше увеличено още, с внимателно въвеждане на упражнения за подскоци и работа върху стабилност със балансова платформа. След 6 месеца започва спорт-специфично обучение, като повечето пациенти бяха допускани до отборни тренировки между 6 и 9 месеца, а до състезание или мачова игра – след 12 месеца.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите са изключили пациенти, лекувани с флуорохинолони или кортикостероиди. Най-вероятно причината е, че тези лекарства могат да влошат здравето на сухожилията и са свързани с повишен риск от руптура на ахилесовото сухожилие. Ако ги бяха включили, това можеше да внесе объркващ фактор: по-слабо заздравяване, по-голямо удължаване или повторна руптура може да се дължат на свързани с медикаменти промени в сухожилието, а не на самата стратегия за лечение. Така изключването помогна извадката да бъде по-хомогенна и по-фокусирана върху типичните остри руптури на ахилесовото сухожилие.

Рандомизацията използва блокове от 12 на център чрез сигурна електронна база данни. Пациентите и хирурзите не можеха да бъдат ослепени, но оценителите на изхода бяха ослепени по време на ключовите функционални оценки, като зоната на ахилесовото сухожилие беше покрита с 5 см широка непрозрачна лента, преди пациентите да отидат в амбулаторната клиника. По този начин, ако някой е претърпял операция, не се виждаше белегът, за да се ослепи изследователят. Лентата беше премахната само преди оценката на дължината на базата на ултразвук, което по необходимост ослепяваше частта от оценката.

Изглежда, че CARTA може да предложи компромис между рутинна хирургия и рутинна неоперативна грижа. В сравнение с рутинна оперативна стратегия, CARTA намали дела на пациентите, които първоначално са лекувани хирургично: При 65/101 пациенти в групата CARTA е избрана операция на база на ехографски находки, което означава, че 64% са претърпели операция, а 36% са избегнали първоначална хирургия. Затова твърдението на авторите за „36% намаление на хирургичната активност“ най-добре се разбира като намаление с 36 процентни пункта в първоначалното разпределение за операция, а не непременно като доказано намаление на всички операции по целия 12-месечен път, тъй като забавената операция след повторно скъсване не е била напълно отчетена. В сравнение с стандартната неоперативна грижа, CARTA намали повторните скъсвания от 11% до около 3% — абсолютен спад от 8 процентни пункта, или приблизително 8 по-малко повторни скъсвания на 100 пациенти. Представено относително, рискът от повторно скъсване при CARTA е бил около 27% от неоперативния риск, което съответства на отчетеното от авторите 73% относително намаление. Това се равнява на приблизителен брой, който трябва да се лекува (NNT) от 13, макар че това трябва да се тълкува внимателно, защото повторното скъсване е вторичен изход и събитията са малко. Накратко, CARTA не подобрява първичния функционален резултат, но може да намали повторните скъсвания спрямо неоперативната грижа, като същевременно избягва първоначална операция при около една трета от пациентите в сравнение с рутинната оперативна грижа.

Тъй като първичният анализ на резултатите от теста за функционално изправяне на пета (Functional Heel-Rise Work Test) не показа значими разлики между групите, вторичните резултати насочват към потенциално релевантна разлика между изследваните групи. Това би оправдало по-нататъшни изследвания, насочени към проучване на тези резултати в рамките на първичен анализ на резултатите, а към момента тези констатации остават експлораторни. 

Послания за извличане на полза

Коя подгрупа пациенти е по-вероятно да има полза от операция? Тази статия предполага, че при използване на алгоритъма Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA) пациентите с лошо припокриване на сухожилието или с ранно удължаване на сухожилието може да са по-подходящи кандидати за операция. Въпреки това, проучването не доказва категорично, че именно тази подгрупа получава уникална полза от операция, защото то тества стратегия за лечение, насочвана с ехограф, вместо да рандомизира директно тези специфично дефинирани с ехограф подгрупи към операция спрямо неоперативно лечение. Проучването показва, че CARTA не подобрява основния функционален показател, но намалява повторните разкъсвания в сравнение с неоперативното лечение и избягва първоначална операция при около една трета от пациентите в сравнение с рутинното оперативно лечение. Тъй като повторното разкъсване е вторичен показател с относително малко събития, този резултат трябва да се интерпретира като обнадеждаващ, но все пак изискващ потвърждение в бъдещи проучвания, които да го тестват директно. 

Справка

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Рандомизирано многораменно (три рамена) проучване за изследване на алгоритъма за лечение на разкъсване на ахилесовото сухожилие в Копенхаген (CARTA) за индивидуализирано лечение при остро разкъсване на ахилесовото сухожилие. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.