Въведение

Много заболявания на сухожилията се дължат на хронично недостатъчно или прекомерно натоварване на сухожилията. При рехабилитацията е важно внимателно да се адаптират натоварванията към тъканната поносимост на сухожилието. Постепенно тези натоварвания трябва да се увеличават, за да се повиши капацитетът на натоварване на сухожилието, така че да съответства на желаното ниво на активност на хората и размера на натоварването, необходимо за извършване на тези дейности. При проблеми с ахилесовото сухожилие много от нас са научени да предписват повдигане на петата като основна част от ефективна програма за упражнения. Въпреки това тези повдигания на петите може да не са достатъчни за повишаване на толерантността на тъканите с течение на времето. Например, тъй като при бягане ахилесовото сухожилие може да се натовари с 12 пъти по-голямо от телесното тегло, рехабилитацията на човек с проблеми с ахилесовото сухожилие, който иска да се върне към бягането, трябва да отговаря на това изискване. За да се определят количествено натоварванията върху ахилесовото сухожилие, то трябва първо да се изследва. Ето защо в това проучване се разглеждат натоварванията, упражнявани върху ахилесовото сухожилие, и начините за постепенно натоварване на ахилесовото сухожилие.

Методи

За да се определи как да се започне програма за упражнения и да се напредва, за да се натоварва постепенно ахилесовото сухожилие, в проучването са включени осем здрави възрастни. При тях няма данни за проблеми с ахилесовото сухожилие или болки в него.

Тези участници получиха стандартно облекло за упражнения и обувки за бягане и им бяха поставени светлоотразителни маркери върху анатомични ориентири на таза, горната част на торса и краката. Те изпълниха 25 упражнения, които обикновено се използват в ежедневието или при физиотерапевтична рехабилитация.

• повдигане на петите с 15 кг върху бедрото в седнало положение с един крак,
• повдигане на петата с един и два крака при удобна и бърза скорост,
• скачане с един и два крака,
• скокове с един и два крака
• скокове срещу движение,
• напади,
• клекове,
• скокове и спускания от ниска кутия (12 см) и висока кутия (20 см)

След приключване на упражнението участниците се разхождаха и бягаха по силовите плочи с предпочитаната от тях скорост.

Натоварването на ахилесовото сухожилие е получено от момента на плантарфлексия, изчислен с обратния динамичен анализ, разделен на рамото на момента от 5 cm. Теглото на участника е използвано за нормализиране на натоварването на сухожилията спрямо съответната телесна маса. Три различни променливи на натоварването бяха измерени, за да се определят количествено натоварванията върху пателофеморалната става:

• Пик на натоварване: максималното натоварване по време на всяко повторение
• Импулс на натоварване: кумулативното натоварване с течение на времето
• Скорост на натоварване: максималната промяна на натоварването с течение на времето в рамките на 5% прозорец на движение

Средната стойност на тези три променливи се използва за изчисляване на индекса на натоварване, който варира между 0 и 1, като 0 означава липса на натоварване, а 1 - упражнение с максимален пик и импулс на натоварване.

Упражненията бяха класифицирани в 4 нива:

• Ниво 1 са упражнения с индекс на натоварване под 0,25
• Ниво 2 отразява индекс на натоварване между 0,25 и 0,50
• Ниво 3 се състои от упражнения с индекс на натоварване между 0,5 и 0,75
• Упражненията от ниво 4 са упражнения с натоварване над 0,75

Резултати

Повечето от упражненията бяха класифицирани като упражнения от ниво 1 и 2.

Упражненията с най-голямо натоварване на ахилесовото сухожилие бяха класифицирани в ниво 4 и включваха следните упражнения:

• Скачане с един крак
• Скок с един крак
• Странично скачане с един крак
• Скачане напред с един крак

В следващия видеоклип разгледахме всички упражнения, които бяха проучени и класифицирани в 4 нива.

Въпроси и мисли

Това проучване ни предоставя инструменти за персонализиране на рехабилитацията на хора с ахилесова тендинопатия. Отначало не трябва да правите упражнения за повдигане на петите в седнало и изправено положение. Информацията от това проучване може да се използва за адаптиране на подхода към упражненията. Например:

• Когато някой се оплаква от болка при ходене, което се смята за упражнение от второ ниво, може да намалите изискванията, като първоначално изпълнявате упражнения от първо ниво.
• Бягането е упражнение от трето ниво и като такова, когато може да се изпълнява упражнение от четвърто ниво, изглежда възможно да се въведе отново бягане.

Установено е, че преходът от бавни многоставни движения към динамични движения с един крак натоварва постепенно ахилесовото сухожилие. Ето защо трябва да се откажем от изпълнението само на упражнения за повдигане на петите (наричани още повдигане на прасците) и да преминем към по-взискателни и разнообразни упражнения. Както можете да видите на изображението по-долу, ходенето и бягането (червената и зелената линия) често изискват повече от ахилесовото сухожилие, отколкото упражненията, представени със синята линия. Ако например правите само повдигане на петата, за да помогнете на човек с проблем с ахилесовото сухожилие, това никога няма да съответства на по-високите изисквания за натоварване на сухожилието по време на задачи като ходене.

Трябва да имате предвид, че класацията е съставена теоретично въз основа на тежестта, която се дава съответно на пика на натоварване, импулса и скоростта. Таблица 1 е съставена при 50 % от максималното натоварване, 30 % импулс на натоварване и 20 % скорост на натоварване. Поради това е възможно класирането да е различно, когато искате да избегнете върхово натоварване, например при човек с неотдавнашно разкъсване на ахилесовото сухожилие. В този случай може да се интересувате от това да придадете по-голяма тежест на импулса на натоварване (времето на опън) и да избягвате пиковото натоварване или бързите промени в скоростта на натоварване, които могат да доведат до повторно скъсване на ахилесовото сухожилие.

Трябва внимателно да анализирате какъв импулс искате да дадете на ахилесовото сухожилие. Например: Високото стъпване надолу с анализирания водещ крак дава същата степен на натоварване като скока с два крака, въпреки че в таблица 1 първото упражнение е класифицирано като упражнение от ниво 2, а второто - като упражнение от ниво 3. За да ви помогнат в това, авторите са предоставили електронна таблица, в която можете да пренаредите упражненията според променливата, на която искате да наблегнете (пик на натоварване, импулс или скорост).

Още в началото на рехабилитацията можете да изпълнявате упражнения като напади, тъй като те са от второ ниво. Но трябва да се отбележи, че може да е възможно първо да се постави нараненият крак отпред, тъй като това води до по-малко натоварване на ахилесовото сухожилие, отколкото при поставяне на ненаранения крак отпред.

Доказано е, че концентричните фази на рехабилитационните упражнения могат да доведат до профили на натоварване, които са сходни помежду си. Най-очевидният пример е скачането с един крак в която и да е посока, при което пиковите натоварвания и импулсите са сходни както в концентричния, така и в ексцентричния етап на тези движения. Ето защо авторите предлагат, че решаващият механизъм за заздравяването и възстановяването на сухожилията не е ексцентричното натоварване, а по-скоро импулсът на натоварване. Това е подобно на "времето под напрежение", което може лесно да се регулира чрез издържане на голямо натоварване за определен период от време. Това обявява и работния механизъм, който стои зад ползата от тренировките с тежко и бавно съпротивление.

Говорете с мен като с ботаник

Упражненията се изпълняваха в една и съща последователност, за да се сведе до минимум физическото изтощение и неоптималното изпълнение на упражненията. Това се основава на пилотни тестове. Можете да видите описанието на всяко упражнение в Приложение А1 на сайта на издателството. Пет до десет опита с 2-5 минути почивка между всяко упражнение. Освен това получените натоварвания бяха нормализирани спрямо телесното тегло, за да се направи сравнение между упражненията и хората с различно тегло. Това са добри методологически аспекти.

Натоварването на сухожилията е оценено чрез разделяне на момента на плантарфлексия на глезена на рамото на момента. Анализите са опростени, като е използвано рамо с постоянен момент от 5 cm. Това, разбира се, може да варира за участници с по-малък и по-голям ръст. Освен това се смяташе, че ахилесовото сухожилие създава целия въртящ момент на плантарфлексията на глезена. Това, разбира се, опростява сложното взаимодействие на всички мускули в долната част на крака. Знаем, че мускулите peroneus brevis и longus, както и мускулите posterior tibialis и flexor digitorum и hallucis longus също допринасят за движението на глезенната плантарна флексия. Това може да е ограничение, но мисля, че е най-близкото, което можем да направим, за да оценим натоварванията по ин виво начин. Друго ограничение може да бъде малката популация, в която е проведено проучването. Добър аспект е, че анализът на чувствителността не променя параметрите на натоварване или реда на упражненията. Поради това резултатите изглеждат устойчиви и вероятно ще бъдат същите при по-голяма извадка.

В това проучване са разгледани 25 различни упражнения. Резултатите показват, че много от тях произвеждат сходни натоварвания. По този начин в рехабилитацията може да се използва много по-малък набор от упражнения. И все пак това изследване ви дава информация за много упражнения, така че да можете да използвате вариации в обучението. Според мен бихте могли да дадете малък набор от упражнения, които да се изпълняват вкъщи: тези упражнения се изпълняват и напредват, когато пациентът е готов да премине към друго ниво на натоварване. На практика можете да разнообразявате рехабилитационните си сесии, за да ги направите по-забавни.

Важен аспект, който трябва да се спомене, е здравата популация, сред която е проведено това проучване. Поради това тези натоварвания на ахилесовото сухожилие може да не са пряко представителни за хора със заболявания на ахилесовото сухожилие. Въпреки това, при изследването на здрави участници без болка, влиянието, което болката може да окаже върху изпълнението на упражненията, се премахва и можем да приемем, че класирането на упражненията може да бъде представително за това, което се случва в ахилесовото сухожилие независимо от болката.

Послания за извличане на полза

В това проучване са разгледани 25 движения, за да се определят натоварванията, упражнявани върху ахилесовото сухожилие. Те бяха класифицирани в 4 нива с нарастващо натоварване. Ходенето и бягането могат да се считат за клинични етапи, тъй като са от нива 2 и 3. Те могат да се използват като ориентир за намаляване или увеличаване на упражненията с цел постепенно натоварване на ахилесовото сухожилие по време на упражненията.

Справка

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Прогресиране на упражненията за увеличаване на натоварването на ахилесовото сухожилие. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.