Въведение

Неявяването на пациенти, пропуснатите срещи и ранното напускане представляват сериозни предизвикателства за клиниките по физиотерапия - те не само засягат ефективността на клиниката, но и застрашават резултатите от възстановяването на пациентите. Отпадането на пациенти (дефинирано като прекратяване на лечението преди постигане на целите на лечението) може да доведе до значителни финансови загуби, като някои проучвания отчитат спад на приходите до 50,6%.

Съществуващите изследвания подчертават няколко потенциални фактора, които допринасят за лошото придържане към физиотерапията, включително възрастта на пациента, социално-икономическите пречки, транспортните трудности и пречките, свързани със семейството. Въпреки това по-задълбоченото разбиране на причините, поради които пациентите се отказват от лечението след първоначалната оценка, остава от решаващо значение за подобряване на стратегиите за задържане.

Това качествено проучване изследва основните причини, поради които пациентите прекратяват физиотерапията рано, като предоставя полезни идеи за подобряване на придържането и оптимизиране на предоставянето на грижи.

Методи

Участници:

Участници на възраст от 18 до 89 години, които са присъствали на първоначална оценка на ПТ, но не са били проследени в рамките на 30 дни, бяха набрани от 28 клиники. Изключенията включват: вестибуларни/не-МСК състояния, следоперативни случаи, когнитивни/комуникативни бариери или изписване по препоръка на терапевта. Всички участници владееха английски език.

Интервюта:

Интервютата бяха записани и транскрибирани, като се гарантира спазването на разпоредбите за защита на здравните данни. Участниците дадоха устно съгласие и след това можеха да получат писмен формуляр за съгласие. Двамата изследователи са ортопедични физиотерапевти с деветгодишен опит и официално обучение по качествени изследвания. Те не са имали предварителни или текущи клинични отношения с участниците, за да се избегне пристрастие. Интервютата бяха проведени насаме, в присъствието само на изследователя и участника.

В проучването са използвани 30-минутни полуструктурирани интервюта (въз основа на ръководство за интервю), за да се проучи придържането към физиотерапията и причините, поради които участниците не са се върнали за препоръчаните сесии след първоначалната оценка. Интервютата включваха четири раздела с първични до четвъртични въпроси, основани на съществуващи изследвания за пропуснати медицински прегледи. Въпроси от рода на "Можете ли да ни разкажете малко за преживяванията си по време на последното физиотерапевтично изследване и защо решихте да не се връщате за следващи посещения?" бяха последвани от вторични въпроси като "Имаше ли нещо, което клиниката или лечебното заведение можеше да направи по различен начин и което можеше да повлияе на решението ви да се върнете?" Интервютата продължиха, докато не се появиха нови теми (при 26 участници). Разследващите си водеха бележки по време на интервютата и по-късно прегледаха независимо стенограмите. Демографските данни (напр. възраст, пол, застраховка) бяха получени от медицинските досиета, а допълнителните подробности (напр. социална подкрепа, заетост) бяха събрани устно по време на интервютата.

Анализ и констатации

При анализа на данните от интервютата в проучването е използван подходът на рамковия анализ(Nowell et al., 2017 г.), който следва процес от шест стъпки: (1) запознаване с данните, (2) първоначално кодиране, (3) идентифициране на темите, (4) преглед на темите, (5) определяне/наименуване на темите и (6) изготвяне на доклад. Двама изследователи (АТ, СС) кодираха и индексираха транскрипциите, като използваха индуктивни разсъждения, след което групираха кодовете в първични и вторични теми чрез конструктивистки подход. Трети изследовател (CC) беше на разположение за разрешаване на разногласия при кодирането.

Основните теми и подкрепящите ги цитати бяха организирани в Microsoft Excel, а описателните данни (напр. демографски данни) бяха анализирани в SPSS 29.0, като бяха използвани средни стойности за непрекъснати променливи и честотни преброявания за дихотомни данни.

За по-задълбочено запознаване с методите за анализ на проучването, разгледайте раздела "Говори с мен като с ботаник"!

Резултати

Характеристики на участниците: От 476 телефонни обаждания до потенциални участници само 26 лица (5,5% от лицата, с които е осъществен контакт) дадоха съгласието си и завършиха интервютата. Средната възраст на 26-те участници е 51 години (±15,7 години), като 46% от тях са мъже, а 88,5% - бели. Повечето от тях са били женени (61,5%), работещи (65,4%) и всички са съобщили, че имат социална подкрепа у дома.

Проучваната кохорта (88,5 % бели, 46 % мъже) отразява в голяма степен по-широката група от 904 потенциални участници (91,5 % бели, 42,8 % мъже), въпреки че много от тях бяха изключени, тъй като попаднаха извън 30-90-дневния прозорец за контакт след оценката.

Теми, свързани с отпадането на пациенти

Анализът идентифицира пет ключови фактора, които оказват влияние върху придържането към физиотерапията и разкриват причините, поради които участниците прекъсват сесиите за проследяване. По-долу са представени идентифицираните теми заедно с цитати на участниците.

Клинично подобрение в приемлива степен - Шестима участници посочват достатъчното подобрение като основна причина за прекратяване на терапията, а още един участник го определя като второстепенен фактор.

"Упражненията, които ми дадоха, ми помогнаха много и се подобрих много в комбинация с противовъзпалителните средства, които ми бяха предписани. Не чувствах, че трябва да продължавам с терапията."

Проблеми с достъпа - Седем участници определиха проблемите с достъпа като основна пречка за придържането към физиотерапията, а четирима - като второстепенен фактор. Най-често срещаната пречка е била цената (6 участници), следвана от конфликти в графика на работата и клиниката (3). Сред допълнителните пречки са прекомерното разстояние за пътуване (1 участник) и липсата на достъп за хора с увреждания (1 участник).

"В края на краищата, знаете, че разполагам с ограничено количество пари."

"Нямам време, тъй като графикът ми е подреден по отношение на работата и двете ми деца."

Не виждат стойност и могат да се справят с терапията сами - Шестима участници смятат, че могат да продължат терапията самостоятелно. Двама участници съобщиха, че това е второстепенна причина да не се върнат.

"Всичко, което той [терапевтът] ми каза да правя, бяха същите упражнения, които съм правил през последните, не знам колко години. Нищо не изглежда да се подобрява."

"Предстои ми смяна на рамото и няма значение колко ще движа ръката си или каквото и да е друго, няма да е от полза."

Необходимо е било друго медицинско лечение -Четирима участници са преустановили физиотерапията, защото е трябвало да дадат приоритет на друго медицинско лечение, а още един участник е посочил това като второстепенно съображение.

"Това просто не помагаше." По-късно на този участник е направена инжекция с кортикостероид и той съобщава, че "цялото подуване на прасеца, нагоре в коляното и голяма част от подуването на глезена като че ли е изчезнало".

Въпроси, свързани с взаимоотношенията между пациентите и доставчиците - трима пациенти съобщават, че отрицателният опит или лошата комуникация с доставчиците са повлияли на решението им. Четирима участници посочиха, че това е второстепенна причина да не се върнат за следващи посещения.

"Реших да не се връщам, защото след това изпитвах още по-голяма болка... Казах му [на физиотерапевта], че не искам да ме манипулира, но той натискаше... опитваше се да разтяга между дисковете ми, дори след като казах, че не искам да ме манипулира."

"Не почувствах топлина и чувства с лекаря или с лицето, което провеждаше посещението. Маниерът на работа изглеждаше студен."

Въпроси и мисли

             Ниският процент на отговорилите (5,5 % от проверените участници) може да доведе до отклонение в подбора, което потенциално да ограничи представителността на резултатите. Проучваната кохорта може да не отразява напълно гледната точка на нереагиращите, които биха могли да имат различни психосоциални характеристики, влияещи върху придържането към терапията.

Освен това проучването е фокусирано върху население от Средния Запад със специфични социално-икономически характеристики, което може да намали възможността за обобщаване на резултатите. Въпреки че са необходими по-мащабни проучвания, за да се подобри външната валидност, следва да се отбележи, че други проучвания в САЩ са установили сходни теми по отношение на пречките пред придържането.

Въпреки че регионалните фактори (напр. пречките за достъп в селските райони) могат да окажат влияние на местно ниво върху процента на отпадане, по-широките стратегии - като например грижата, насочена към пациента - показват, че постоянно подобряват задържането на пациенти в различни среди.

Тези констатации подчертават необходимостта от цялостен подход за справяне с многостепенните фактори, определящи участието, включително:

• На макроравнище: Политики на здравната система (напр. разходи, достъпност)
• Мезоравнище: Специфични за клиниката фактори (напр. гъвкавост на графика)
• Микроравнище: Индивидуални убеждения, семейна динамика или психологически бариери

Терапевтите трябва да вземат предвид тези пресичащи се измерения, когато разработват интервенции за оптимизиране на ангажираността.

Говорете с мен като с ботаник

Проучването използва рамков анализ, структуриран качествен метод, за да организира данните от интервютата в значими теми. Целта беше да се категоризират констатациите в основни теми (основни повтарящи се идеи) и вторични теми (по-специфични подмодели). Например, ако много участници са посочили като пречки разходите, пътуването и планирането, те могат да бъдат групирани в основната тема "Проблеми с достъпа", а всеки проблем - във второстепенна подтема. Това йерархично структуриране помага на изследователите и лекарите да определят приоритетите на интервенциите - първо се разглеждат общите въпроси (напр. политики на клиниката), а след това се навлиза в конкретните (напр. намаляване на доплащането).

Кодирането е основната стъпка, при която необработеният текст на интервюто се маркира с описателни етикети. Мислете за това като за подчертаване на ключови фрази в стенограма и даване на кратко име на всяка от тях (напр. обозначаване на "Спрях, защото беше твърде скъпо" като "Бариера на разходите"). След това тези кодове се групират въз основа на споделеното значение, за да се оформят теми. В проучването е използвана индуктивна аргументация, което означава, че темите възникват органично от данните, а не са предварително определени. Това контрастира с дедуктивните подходи, при които темите са предварително определени (напр. проверка на вече съществуваща теория, че разходите са основният фактор за отпадане).

При анализа беше приложен и конструктивистки подход, който признава, че темите не са чисто "открити", а са оформени от интерпретациите на изследователите и субективния опит на участниците. Например двама анализатори могат да кодират един и същ цитат по малко по-различен начин - единият набляга на "ограниченията във времето", а другият - на "баланса между професионалния и личния живот", което налага дискусията да се съгласува по окончателната тема. Този подход включва субективност, но намалява пристрастията чрез участието на няколко изследователи и документиране на процесите на вземане на решения (като например използването на трети рецензент за разрешаване на разногласия).

И накрая, въпреки че фокусът беше качествен, проучването включваше основен количествен анализ на демографските данни, използвайки мерки за централна тенденция. Средната стойност обобщава непрекъснати променливи като възраст (51 години), докато честотата на преброяване отчита двоични категории (например 46% мъже). Тези статистически данни контекстуализират качествените констатации - например, ако повечето участници са били заети, темата за "конфликтите в планирането" може да се различава от тази за пенсионерите. Заедно тези методи създават солидно, многопластово разбиране за причините, поради които пациентите се отказват от ПТ, като съчетават богати разкази с измерими тенденции.

Послания за вкъщи

Терапевтите трябва систематично да оценяват потенциалните пречки пред придържането към физиотерапията по време на първоначалната оценка, като отчитат влиянието на няколко нива:

• На макроравнище: По-широки системни пречки (застрахователно покритие, транспортна инфраструктура, регионален достъп до ПТ).
• Мезоравнище: Оперативни фактори в клиниката (график, възможности за телемедицина, правила за анулиране).
• Микроравнище: Специфична за пациента психосоциална динамика (здравна грамотност, самоефикасност, семейна подкрепа).

Ранното идентифициране позволява индивидуална интервенция, която насърчава придържането към физиотерапията чрез намаляване на пречките.

Мезо ниво (действия в клиниката)

• Гъвкаво планиране: Предлагайте ранни/късни прегледи или прегледи през уикенда за работещи пациенти.
• Цифрови решения: Въвеждане на онлайн резервации, автоматични напомняния и телемедицина.

Микроравнище (взаимодействие между пациент и лекар)

Използване на комуникация, насочена към пациента

• Използване на техники за активно слушане
• Насърчаване на уважителен двустранен диалог
• Утвърждаване на опита на пациентите

За основани на доказателства техники за подобряване на комуникацията и придържането към физиотерапията, разгледайте нашето ръководство: Стратегии за комуникация, насочени към пациентите

Предоставяне на ясно обучение на пациентите

• Обяснете състоянието им по разбираем начин.
• Обсъждане на очакванията и реалистичните срокове за възстановяване

Сътрудничество при планирането на лечението

• Създаване на терапевтични планове за постигане на целите на пациента.

 Овладейте съвместното планиране с ръководството на Physiotutors за споделено вземане на решения във физиотерапията

Прилагане на мотивационно интервюиране

• Изясняване на мотивацията на пациента
• Помогнете за разрешаване на двусмислието

Искате да повишите ангажираността на пациентите, тяхното съответствие и ефективността на физиотерапевтичното лечение? Вижте този подкаст на Physiotutors за промяна на поведението със Серена Симънс.

Справка

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Причини за неявяване и отпадане на пациенти след първоначалната оценка в амбулаторната физиотерапия: качествено проучване. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub ahead of print. PMID: 40220522.