Въведение

При много пациенти с плантарна фасциопатия се постигат незадоволителни резултати. Поради това то остава упорито за лечение. Състоянието засяга предимно лица между двадесетте и шестдесетте години и може да ограничи способността им да участват в ежедневната работа и дейности. Неотдавнашен систематичен преглед заключи, че няма категорични доказателства за предпочитаното лечение на плантарната фасциопатия. Въпреки че не включваше тренировка с тежко и бавно съпротивление (HSR), за която има предварителни данни, че е по-добра от разтягането на плантарната фасция. Тъй като тренировката за съпротива може да отнеме време, инжектирането на кортикостероид е друга възможност, която може да се предложи на пациентите. Комбинацията от двете изглеждаше осъществима от по-ранно пилотно проучване на Riel et al., 2019 г. Поради липсата на проучвания, които да изследват тренировките с тежка и бавна съпротива при плантарна фасциопатия, беше проведено това проучване.

Методи

Участниците, които отговарят на условията, са били набирани от общопрактикуващи лекари или от Facebook и са страдали от болка в долната част на петата с ≥ 30/100 VAS през предходната седмица, в продължение на поне 3 месеца, и са имали болка при палпация на медиалния калканеален туберкул или проксималната плантарна фасция. Фасциопатията е потвърдена с помощта на ултразвук.

Сравнена е ефективността на три интервенции. Съвети за пациента и само чашка за пета (PA) спрямо PA и упражнения за долни крайници (PAX) спрямо PAX и инжектиране на кортикостероид (PAXI).

Всяка група получи информация за плантарната фасциопатия и чашка за петата. Съветите бяха дадени както устно, така и чрез листовка и включваха информация за патологията, рисковите фактори и управлението на натоварването. Чашката на петата е изработена от силикон, но на пациентите е позволено да носят собствени ортези за крака, ако ги предпочитат над чашката на петата.

Групите PAX и PAXI също така са изпълнявали упражнения с тежки и бавни съпротивителни сили върху съветите и носенето на чашката за пета. Те са изпълнили повдигане на петата на стъпало с повдигане на пръстите, както в проучването на Rathleff от 2015 г. Натоварването беше възможно най-тежко, но участниците трябваше да се уверят, че са постигнали 8RM максимум. Упражнението можеше да се изпълнява двустранно, но когато това беше недостатъчно за постигане на 8RM, упражнението се изпълняваше на един крак или се натоварваше с тежести или раници. Допуска се поносима болка по време на упражнението и участниците са инструктирани да изпълняват упражнението всеки втори ден, докато симптомите достигнат задоволителен резултат по собствена оценка, а след това в продължение на още 4 седмици.

Участниците, рандомизирани в групата PAXI, следваха същия протокол като групата PAX, но не им беше позволено да добавят натоварване за постигане на 8RM до третата седмица след инжектирането. Инжекцията се насочва с ултразвук и се поставя в дълбоката и повърхностната плантарна фасция.

Основният резултат, който представлява интерес, е 12-седмичната промяна в самооценката на болката, измерена в областта на болката от Въпросника за здравословното състояние на стъпалата (FHSQ). Този въпросник варира от 0, което е най-лошото, до 100, което се равнява на най-доброто. Минималната важна разлика в скалата за болка на този въпросник е 14,1 точки.

Резултати

В това рандомизирано контролирано проучване са включени сто и осемдесет души с плантарна фасциопатия. Те са били сравними в началото на изследването. При разглеждане на първичната крайна точка при 12-седмичното проследяване анализът разкрива статистически значима разлика в самооценката на болката между групите с PA и PAXI, която е в полза на PAXI (коригирана средна разлика: -9,1 (95% CI -16,8 до -1,3; p=0,023)). Тази значителна разлика се запазва и при едногодишното проследяване (коригирана средна разлика: -(95% CI -10,4 до -0,1; p=0,045)).

Въпроси и мисли

Резултатите от това проучване показват, че съветът на пациента, комбиниран с чашка за пета, упражнения с тежко и бавно съпротивление и инжектиране на кортикостероид, е статистически по-добър от съвета на пациента и само чашката за пета. Въпреки че е статистически значима, средната разлика не надхвърля MCID от 14,1 точки, което поставя под въпрос значимостта. Това означава, че досега не можем да кажем, че едното лечение превъзхожда другото. В този смисъл можем да предложим много валидни възможности и да се опитаме да ги съобразим с предпочитанията на пациента.

Първичната крайна точка е определена на 12 седмици. Това може да изглежда дълго за участниците, които изпитват болка, но на мен ми се стори кратко, особено като се има предвид, че проучването сравнява инжектиране на кортикостероид, от което се очаква краткосрочна полза, с протокол за тренировка за съпротива, който може да се нуждае от време, за да доведе до подобрения. Почти всяко проучване, сравняващо инжектиране с упражнения, показва краткосрочни ползи в полза на инжектирането, докато знаем, че упражненията изискват повече време, за да доведат до добри резултати. В този случай 12-седмичният анализ не дава предимство на едно лечение пред друго и следователно не трябва да се притесняваме за това. Но мисля, че трябва да се запитаме дали наистина можем да сравняваме упражненията и инжектирането в краткосрочен план. Лично аз смятам, че 8-12 седмици са малко, за да се сравнят резултатите от тези две различни интервенции. Например Brown et al., 2017 г., представят доклад за случай на 8 седмици интензивно силово обучение с двама активни участници от мъжки пол. Тук максималната доброволна контракция показва само малко увеличение в сравнение с изходното ниво на 8 седмици. Така че, ако се прилага укрепваща интервенция с цел укрепване на стъпалото и по този начин намаляване на болката, не можем да сравним ефекта при намаляване на болката, когато все още не е настъпило увеличаване на силата. Ето защо според мен не можем да сравняваме ефекта от инжекциите, които са доказали своята ефективност при много състояния в краткосрочен план, с упражненията, за които е необходимо повече време, за да доведат до подобрения.

Разбира се, хората с болка могат да предпочетат "бързото решение" и затова можем да предположим, че някой би предпочел инжекцията. Въпреки това качественият анализ разкри много различни мнения на пациентите с плантарна фасциопатия относно предпочитания от тях вариант на лечение. Шестима участници бяха интервюирани след приключване на проучването и им бяха представени груповите резултати от 12-седмичното проследяване. Те бяха попитани кое лечение биха препоръчали на приятел с плантарна фасциопатия. Петима от тях са заявили, че биха препоръчали тежко и бавно трениране със съпротивление, четирима са посочили, че биха препоръчали инжектиране на кортикостероид, но не като първа опция, а двама от тях биха препоръчали използването на по-добри обувки.

Участниците се съгласиха, че провеждането на упражнения с тежки и бавни съпротивителни сили е подходящо, тъй като смятаха, че това е малка инвестиция, която трябва да направят за възможността за промяна, въпреки факта, че изпитваха толкова силни болки, че всяко подобрение би било добре дошло. Когато на участниците бяха представени дългосрочните резултати на 26 и 52 седмици, само двама от тях биха посъветвали да се използва инжектиране на кортикостероид и това зависи от високата интензивност на болката и силното желание за облекчаване на острата болка. Двама от тях биха избрали тежко и бавно съпротивително обучение като предпочитано лечение. Четирима участници заявиха, че изборът на лечение не е от значение, когато дългосрочните резултати са едни и същи, което означава, че лечението не е необходимо, ако страдащите от плантарна фасциопатия са достатъчно търпеливи.

Говорете с мен като с ботаник

При повечето проучвания на кортикостероидни инжекции се установява подобрение до 6-8 седмици след инжектирането, но не и след този период. В това проучване подобренията са наблюдавани от 4 седмици до 12 седмици. Авторите предполагат, че това може да отразява ефекта от комбинирането на програмата за укрепване с инжектирането на кортикостероид.

Трима пациенти отговориха на интервютата, че провеждането на тренировки с тежко и бавно съпротивление би трябвало да подобри оценките за болка по FHSQ само с 2 точки, което е разликата между PA и PAX на 12 седмици при сравнението на средните групи, един участник отговори, че би трябвало да подобри оценките за болка по FHSQ с 10 точки, а един участник отговори, че би трябвало да подобри оценките за болка по FHSQ само с няколко точки. MCID за болката по FHSQ е 14,1 точки. Но тук авторите посочват, че MCID е изчислена в различна среда и сред австралийци, като са използвани FHSQ и глобалната оценка на промяната, които позволяват на участниците да оценят настоящите си симптоми и доколко са се подобрили от началото на лечението. Използването на GROC е подложено на критики, че води до отклонения при припомнянето. MCID може да бъде допълнително проверена в предстоящи проучвания.

Послания за вкъщи

На дванадесет седмици групата PAXI е статистически значимо по-добра от тези, които получават съвет и чашка за пета, и от тези, които комбинират съвет, чашка за пета и тежко и бавно трениране със съпротивление. Въпреки това разликата между групите не надхвърля MCID. Това означава, че не е доказано превъзходство на нито една интервенция над другата. На 26 и 52 седмици резултатите на интервенционните групи са сравними. Това показва, че времето може да е важен фактор за възстановяването от плантарна фасциопатия.

Справка

Riel H, Vicenzino B, Olesen JL, Bach Jensen M, Ehlers LH, Rathleff MS. Дали инжектирането на кортикостероид плюс упражнения или само упражненията увеличават ефекта от съветите на пациента и чашката за пета при пациенти с плантарна фасциопатия? Рандомизирано клинично изпитване. Br J Sports Med. 2023 Jul 6:bjsports-2023-106948. doi: 10.1136/bjsports-2023-106948. Epub ahead of print. PMID: 37414460.

Допълнителна справка

Brown N, Bubeck D, Haeufle DFB, Weickenmeier J, Kuhl E, Alt W, Schmitt S. Седмичен времеви ход на нервно-мускулната адаптация към интензивно силово обучение. Front Physiol. 2017 Jun 8;8:329. doi: 10.3389/fphys.2017.00329. PMID: 28642711; PMCID: PMC5462902.