Въведение

Тъй като при много от мускулно-скелетните заболявания се препоръчва физиотерапевтично лечение от първа линия, целта на това проучване е да се оцени ефективността му за подобряване на болката и функцията при млади хора и хора на средна възраст (18-50 години) с болки, свързани с тазобедрената става (със или без диагноза синдром на феморацетабуларното уплътнение). Проведен е методологически издържан систематичен преглед с мета-анализ.

Методи

Беше извършен систематичен преглед с мета-анализ съгласно насоките на PRISMA. Прегледът включваше 14 публикации, а в количествения синтез бяха използвани 10 RCT.

Резултати

Физиотерапия в сравнение с фалшиво/без лечение:

Целенасочените интервенции за укрепване с продължителност 3 месеца са довели до умерени съвкупни ефекти в полза на физиотерапията (0,66; 95% CI (0,09 до 1,23) при пациенти, лекувани нехирургично. Не са открити значителни ефекти при интервенции с по-кратка продължителност (6-8 седмици). Поради това нивото на доказателствата е ограничено, тъй като те са получени от пилотни РКП.

Установени са умерени положителни ефекти за отчетената от пациента функция в полза на физиотерапията при пациенти след артроскопия (0,67; 95% CI 0,07 до 1,26), но доказателствата са ограничени, тъй като тази констатация се основава на 2 пилотни RCT, които не могат да бъдат обединени (поради хетерогенност в измерванията на резултатите). И в двете проучвания са постигнати резултати от проследяването, по-високи от резултатите PASS и MIC, но делът на хората, които са постигнали тези резултати, варира в широки граници (от 11 % до 90 %).

Физиотерапия срещу артроскопия на тазобедрената става:

Силните доказателства установяват слаби ефекти на 8-12 месеца в полза на артроскопията на тазобедрената става (-0,32; 95% CI -0,57 до -0,07). Този ефект обаче е малък и не се счита за клинично значим. Освен това физиотерапията е била много по-рентабилна в сравнение с артроскопията на тазобедрената става (155 GBP за физиотерапия срещу 2372 GBP за артроскопия на тазобедрената става).

Промени в рамките на групата по отношение на PROMs и физическите увреждания при физиотерапия:

Умерените доказателства установяват умерен ефект за отчетената от пациента функция (0,57; 95% CI 0,03 до 1,12) след 3 месеца физиотерапия и голям положителен ефект за функцията (3,85; 95% CI 2,91 до 4,78) след 6 месеца физиотерапия. Въпреки това, поради невъзможността за обединяване на тези ефекти (хетерогенност на крайните мерки и времевите точки), е необходимо да се внимава при тълкуването на тези резултати. Делът на пациентите, които са постигнали резултати, по-високи от тези на PASS, варира от 26 % до 86 %.

За уврежданията нивото на доказателствата е ограничено и обединяването им е невъзможно.

• При сгъване на тазобедрената става (ROM) ефектите варират от големи отрицателни промени (2,07, 95% CI -2,64 до -1,50) след 6 месеца почивка, разтягане и промяна на дейността до големи положителни промени (1,08, 95% CI 0,49 до 1,68) след 3 месеца упражнения за укрепване, мануална терапия и обучение.
• За силата на тазобедрените мускули ефектите варират от слаби, незначителни ефекти (0,09,-0,35 до 0,53) след 10 седмици упражнения за прогресивно укрепване до големи положителни SMD (1,19, 0,57 до 1,81) след 12 седмици укрепване и функционално преквалификация.
• Ефектите от изпълнението на функционални задачи варират от умерени подобрения в теста за изкачване на стол (0,57, 95% CI 0,10 до 1,05), теста за скок на един крак (0,65, 95% CI 0,12 до 1,17) и теста за Y-равновесие (0,63, 95% CI 0,29 до 0,97) с програми за преобучение на движенията и функционални упражнения до големи подобрения за издръжливостта на багажника (0,95, 95% CI 0,38 до 1,53) след 3 месеца целенасочено укрепване на багажника.

Говорете с мен като с ботаник

Могат да се отбележат няколко добри момента. На първо място, методологията беше създадена априори, за да се сведе до минимум отклонението при подбора. Второ, авторите извършиха задълбочено търсене, включително алтернативно търсене в сива литература и референтни списъци. За да се сведат до минимум грешките, двама независими рецензенти отговаряха за подбора на проучванията, извличането на данни и анализа. Освен това са включени проучвания с по-ниско качество (ниво на доказателствата от IV нататък), но авторите са установили високото качество на доказателствата в този преглед, като са използвали само проучвания с контролна интервенция за обобщаване на основните констатации. И накрая, резултатите от проследяването бяха сравнени с резултатите от оценката на приемливото състояние на симптомите на пациента (PASS) и минималната важна промяна (MIC), за да се осигури известен контекст за клиничната значимост на докладваните ефекти.

Някои ограничения включват това, че само една трета от включените проучвания са получили ниска оценка на риска от отклонение. Освен това няколко от включените РКП са били пилотни проучвания, поради което е възможно те да са били недостатъчно ефективни и по този начин да не са могли да открият групови разлики. Наред с това е налице хетерогенност на включените популации. Поради включването в прегледа само на англоезични статии, предубедеността при включването може да е повлияла на резултатите. Оценките PASS и MIC са определени преди това в проучвания, в които са изследвани пациенти с патологични заболявания на тазобедрената става, лекувани хирургично, така че не е ясно дали тези оценки отразяват и консервативни прагове.

В обобщение физиотерапията може да подобри функциите и силата при възрастни на млада и средна възраст. Ограничените данни показват, че целенасочените програми за укрепване с продължителност най-малко 3 месеца могат да постигнат най-добри резултати. Малкото предимство на артроскопията след 8-12 месеца, което не е клинично значимо, не надделява над по-добрата икономическа ефективност и по-високата безопасност на физиотерапията. Освен това ограничените данни показват, че тази малка полза в полза на артроскопията не е налице на 24 месеца. Физиотерапията се състои главно от терапия с упражнения, но за да се проучат оптималните компоненти на програмите за рехабилитация, са необходими пълномащабни RCT.

Послания за вкъщи

Към днешна дата най-добрите данни сочат, че физиотерапията трябва да бъде първа линия на лечение при болки в тазобедрената става при хора на млада и средна възраст. Физиотерапията подобрява функциите и силата и може да повлияе на физическите увреждания. Най-големият ефект по отношение на ROM на тазобедрената става се наблюдава след интервенция от 3 месеца, състояща се от упражнения за укрепване, мануална терапия и обучение. Програма за укрепване с продължителност 3 месеца доведе до най-голямо нарастване на мускулната сила на тазобедрената става, особено на тазобедрените аддуктори. Като се има предвид, че в по-ранно проучване е установено, че това е свързано с по-добро качество на живот, свързано с тазобедрената става, авторите посочват, че насочването към аддукторите може да бъде важен аспект на рехабилитацията.

Справка

Kemp JL, Mosler Ab и др. Подобряване на функциите при хора с болки, свързани с тазобедрената става: систематичен преглед и мета-анализ на интервенции, провеждани от физиотерапевт, за болки, свързани с тазобедрената става. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.