Въведение

Определянето на лечението, което да предложите на човек със субакромиална болка в рамото, може да бъде предизвикателство, тъй като много причини могат да предизвикат тази болка. Наличните варианти за лечение са инжектиране, упражнения и операция и всички те са подкрепени от ниски до умерени размери на ефекта. В НЗС е установено, че инжектирането на кортикостероид, съчетано със съвети за най-добра практика от физиотерапевт, е икономически най-ефективният вариант. В повечето случаи не е необходима операция или тя може да бъде избегната. Въпреки това остава предизвикателство да се определи какъв път на лечение трябва да следва човек със субакромиална болка. В повечето случаи се прилага 6-12-седмичен консервативен подход с физиотерапия. Това обаче е сравнително дълъг период за тези, които едва ли ще се повлияят от консервативните грижи. Беше съобщено, че 77% от членовете на Британското дружество по хирургия на лакътя и рамото смятат, че добрият отговор на субакромиалната инжекция е най-добрият прогностичен фактор за добри хирургични резултати. Но за да се избегне този период на изчакване, това проучване се опита да осигури точно разграничаване на нуждаещите се от хирургическа намеса много по-рано, въз основа на незабавния отговор на инжекцията при субакромиална болка в рамото.

Методи

Беше създадено проспективно кохортно проучване, за да се проучи връзката между непосредствения отговор на инжектирането и резултатите от нехирургичните грижи на 12 седмици след инжектирането при пациенти със субакромиална болка в рамото.

Възрастните, насочени към ортопедичното отделение за нов епизод на субакромиална болка в рамото, получават инжекция с кортикостероид и локален анестетик в субакромиалното пространство. След това е назначена физиотерапия една седмица след инжектирането. Посещенията за физиотерапия след инжектиране са прагматични, като интервенциите и общият брой на посещенията са по преценка на физиотерапевта.

Въпросникът SPADI е попълнен в началото и на 6 и 12 седмици след инжектирането. Процентната промяна в SPADI спрямо изходното ниво е избрана за основна крайна мярка на това проучване. Всеки резултат от 130 точки беше превърнат в процент. За да се получи процентът на промяна спрямо изходното ниво, може да се използва следната формула: SPADI (% промяна) = (проследяване (%) - изходно ниво (%)/изходно ниво (%)) x 100.

Други резултати са промяната след инжектирането. Това се оценява по време на активно повдигане на ръката в лопатъчната равнина. Бяха извършени три опита. Участниците получиха инструкция "вдигнете ръката си нагоре, колкото смятате, че можете". Бяха записани две точки: P1 е РОМ в началото на болката, а P2 е максималният РОМ. Най-силната и средната болка по време на тези две движения бяха записани по 100-милиметрова визуална аналогова скала. Интересно е, че тези измервания са получени 20 минути преди инжектирането и 20 минути след инжектирането.

Резултати

Общо 64 възрастни са били насочени към ортопедичното отделение от техните общопрактикуващи лекари. Техните основни констатации са показани в таблицата по-долу.

Средната им оценка по SPADI се е подобрила от 62,6 +/- 19,1 на 36,1 +/- 25,7 след 12 седмици след инжектирането. След 6 седмици след инжектирането промяната в P2 ROM е единственият значим предиктор на процентната промяна в SPADI. Прогнозните фактори за по-добра 12-седмична процентна промяна в SPADI са:

• Подобрение на безболезненото движение след инжектиране (точка P1)
• По-високи изходни симптоми

От друга страна, предикторите за по-лоши резултати при SPADI дванадесет седмици след инжектирането са

• По-голяма продължителност на симптомите
• По-висока възраст

Въпроси и мисли

Проучването установява, че повишеното повдигане на рамото непосредствено след инжектирането е прогностичен фактор за по-добри резултати след консервативните грижи. Това е интересно, тъй като, както бе споменато по-рано, 77% от британските хирурзи на лакътя и рамото смятат, че добрият отговор на инжекцията е добър показател за удовлетвореност от операцията. По този начин субакромиалната кортикостероидна инжекция може да има не само лечебна, но и прогностична стойност. Но това не ви дава отговора. Той може да бъде прогноза за добри резултати след консервативно и хирургично лечение. Заслужава да се отбележи, че твърдението, че хирурзите смятат отговора на инжекцията за прогностичен фактор за добри хирургични резултати, идва от консенсусен документ на експерти.

Този резултат вероятно може да се екстраполира и за други начини на лечение. Предполагам, че когато се сблъскате с човек с висока степен на болка и успеете да увеличите безболезненото му РОМ, вероятно можете да очаквате подобни резултати. Разбира се, високите начални стойности на болката могат да доведат до регресия към средното. Според Barnett et al. (2005 г.), ефектът на регресия към средната стойност в извадката става по-забележим с увеличаване на грешката на измерването. Тук трябва да посочим стандартната грешка на гониометричните измервания на РОМ на ръката, използвани в това проучване. Авторите съобщават за стандартна грешка от 17°. Това означава, че за да се получи истинска промяна в РОМ, трябва да се наблюдава увеличение с повече от 17° след инжектирането при всеки индивид, за да се гарантира, че това увеличение отразява истинска промяна.

Говорете с мен като с ботаник

Това наблюдателно проучване предполага съществуването на 3 групи пациенти:

1. Тези с незабавен добър отговор на инжектирането, които се справят добре в дългосрочен план с физиотерапията след инжектирането
2. Лица, които имат само първоначален добър отговор, но не реагират добре на физиотерапия след инжектиране
3. Тези, които не получават добър отговор след инжектиране

Според авторите хората с добър незабавен отговор на инжектиране при субакромиална болка в рамото (тези от първата група) могат да бъдат лекувани консервативно с физиотерапия. Особено когато са по-млади, жени и имат по-остра симптоматика. Смята се, че хората от групи 2 и 3 имат по-голяма полза от операцията. В това проучване обаче е взета извадка от 64 възрастни, от които само 11 са преминали към операция в рамките на 2 години след инжектирането. Това е нисък коефициент на преобразуване и това не беше основната цел на това проучване. Тъй като проследяването е продължило само 12 седмици, резултатите не могат да бъдат обобщени за по-дългосрочни резултати. Важно е да се вземе предвид и дизайнът на наблюдението, който ни ограничава да определим причината и следствието. Авторите са се опитали да обяснят променливостта в резултатите от SPADI. Изследваният тук модел обяснява 35% от резултата на SPADI на 12 седмици. Само 11,6 % от 12-седмичната оценка на SPADI се обяснява с увеличаването на безболезненото РОМ след инжектирането. Това означава, че много други фактори са довели до подобряване на SPADI. Трябва да се отбележи, че на 6 седмици единственият значим предиктор за процентната промяна на SPADI е промяната в максималното РОМ.

Оказва се, че функцията на рамото и инвалидността се подобряват постепенно. Оказва се, че първо се подобрява максималното РОМ, а след това се подобрява и безболезненото РОМ. Установено е, че смущаващи фактори като възраст, пол, изходно ниво на SPADI и продължителност на симптомите също са значими предиктори на промяната в SPADI на 12-та седмица.

Послания за вкъщи

Хората с добър незабавен отговор на инжектиране при субакромиална болка в рамото е по-вероятно да получат по-добри резултати по отношение на болката в рамото и увреждането след 12 седмици. Увеличаването на безболезненото РОМ непосредствено след операцията и по-високата симптоматика са предиктори за по-добър резултат при SPADI на дванадесет седмици.

Справка

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Незабавният отговор на инжекцията е свързан с резултатите от консервативните грижи на 12 седмици при субакромиална болка в рамото. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.