Въведение

Болката в долната част на гърба е силно разпространено и повтарящо се състояние на опорно-двигателния апарат, при което се смята, че биологични, психологически и социални фактори допринасят за болката и инвалидността. В настоящите клинични препоръки се набляга на насърчаването на самоуправлението на пациентите, особено чрез интервенции за обучение и упражнения. В този контекст, възприемане на болестта при болки в гърба може да играе важна роля за резултатите от лечението на пациентите, тъй като може да повлияе на стратегиите за справяне, емоционалните реакции към състоянието и ангажираността с лечението. Появяващите се доказателства сочат, че възприемането на болестта може да повлияе на резултатите при лицата с болки в гърба. Важно е да се отбележи, че представите за болестта се считат за модифицируеми фактори, които потенциално биха могли да бъдат адресирани чрез подходящо клинично управление. Моделът за грижи BetterBack е разработен като базиран на физиотерапия подход за лечение на болки в кръста, целящ, наред с други цели, да подобри възприемането на болестта при болки в кръста и да се насърчат възможностите на пациентите. Ето защо настоящото проучване изследва как прилагането на този модел на грижи влияе върху резултатите от лечението при пациенти с болки в долната част на гърба.

Методи

Дизайн

Това проучване е планиран вторичен анализ на данни от предишно клинично изпитване. Оригиналното проучване е единично сляпо стъпаловидно клъстерно рандомизирано контролирано проучване, което оценява физиотерапевтичните грижи след прилагането на модела за грижи BetterBack (MoC) в сравнение с рутинните грижи, предоставяни преди това. 

Участници и среда

Общо 467 пациенти, потърсили физиотерапевтична помощ за болки в долната част на гърба, бяха последователно набрани от 15 публично финансирани клиники по физиотерапия за първична медицинска помощ. Клиниките бяха организирани в три клъстера въз основа на географската и организационната структура. В проучването е използван стъпаловиден клъстерен рандомизиран дизайн, което означава, че пациентите не са били индивидуално рандомизирани, а са получавали рутинни грижи или модела на грижи BetterBack (MoC) в зависимост от клъстера на клиниката и времето по време на проучването, когато са потърсили грижи. Физиотерапевтите от първия клъстер са били обучени за BetterBack MoC в началото на проучването и са предоставяли интервенцията по време на цялото проучване. Физиотерапевтите от втория клъстер първоначално са предоставяли рутинни грижи, а по-късно са получили обучение в средата на проучването, след което са приложили BetterBack MoC. Физиотерапевтите от третия клъстер са предоставяли рутинни грижи през целия период на проучването и са служили като контролна група.

Вторичните анализи бяха извършени и въз основа на действително получените грижи, като участниците бяха категоризирани според това дали са получили грижи, съобразени с насоките, или не, независимо от първоначалното им разпределение в групата. Грижата, съобразена с насоките, следва пет ключови препоръки от адаптираните на местно ниво клинични насоки за болки в долната част на гърба, включително избягване на ненужни образни изследвания и насочване към специалист, осигуряване на обучение на пациентите и упражнения и избягване на лечение, което не се основава на доказателства.

Моделът за грижи BetterBack е адаптиран към контекста на шведското здравеопазване и включва няколко помощни инструмента, като инструменти за клинична аргументация и оценка, ориентирани към пациента пътеки за грижи, материали за обучение на пациенти относно болките в кръста и самоуправлението, ресурси за групово обучение и ресурси за програма за функционално възстановяване. Целта беше да се насърчи физиотерапевтичното лечение в съответствие с препоръчаните от ръководството грижи. Продължителността на лечението и броят на сесиите бяха събрани от медицинските досиета.

Критерии за включване

• Възраст между 18 и 65 години
• Свободно владеене на шведски език
• Търсене на физиотерапевтична помощ при първи или повтарящ се епизод на доброкачествена болка в кръста (остра, подостра или хронична фаза), със или без радикулопатия

Критерии за изключване

• Настоящо злокачествено заболяване или злокачествено заболяване през последните 5 години
• Фрактура на гръбначния стълб
• Гръбначна инфекция
• Синдром на кауда еквина
• Анкилозиращ спондилит или системно ревматично заболяване
• Гръбначна хирургия през последните 2 години
• Настояща бременност или бременност през предходните 3 месеца
• Право на мултимодална/мултипрофесионална рехабилитация при комплексна дълготрайна болка
• Тежко психиатрично разстройство

Анализи на посредничеството

Когато медиаторите (възприемане на болестта и възможност за самопомощ) и резултатите (увреждане и болка) са непрекъснати променливи, анализът на медиацията може да се използва за разбиване на общия ефект от интервенцията на различни пътища (фигура 1).

С-пътят представлява общият ефект на интервенцията върху резултата, включително ефекта, който се проявява чрез медиатора.

Пътят а представлява ефекта на интервенцията върху потенциалния медиатор. С други думи, тя показва дали интервенцията променя медиатора.

Пътят b представя връзката между медиатора и резултата. Тя показва дали промените в медиатора оказват влияние върху резултата.

Индиректният ефект (ab) представлява частта от ефекта на интервенцията, която действа чрез медиатора. Изчислява се чрез умножаване на a-път и b-път.

Директният ефект (c′) представлява частта от ефекта на интервенцията, която влияе върху резултата чрез други механизми, с изключение на изследвания медиатор. 

Косвеният ефект може да бъде интерпретиран и с помощта на две теоретични перспективи. Теорията на действието се фокусира върху това дали интервенцията успешно променя медиатора (а-път). Концептуалната теория се фокусира върху това дали медиаторът действително влияе върху резултата (b-път).

Ако а-път е силен, това означава, че интервенцията е ефективно насочена към медиатора. Ако пътят b е силен, това предполага, че медиаторът е важен фактор, влияещ върху резултата.

Мерки за резултатите, отчитани от пациентите 

Резултатите, отчетени от пациентите (PROMs), бяха събрани в началото от лекуващия физиотерапевт по време на първото посещение. Данните от проследяването на 3 и 6 месеца бяха събрани чрез въпросници, изпратени по пощата на пациентите. 

В това проучване медиаторите бяха оценени на изходно ниво и при 3-месечното проследяване, докато резултатите бяха измерени на изходно ниво и при 6-месечното проследяване. Тези времеви точки бяха планирани, за да се осигури правилна времева последователност между лечението, медиаторите и резултатите. Характеристиките на участниците и потенциалните смущаващи фактори бяха оценени преди лечението.

Резултати

Първичните резултати от този вторичен анализ са груповите разлики в инвалидността и интензивността на болките в гърба на 6 месеца след изходното ниво.

Инвалидността е измерена с помощта на индекса на Oswestry Disability Index (ODI).. Интензивността на болката е оценена с помощта на цифровата скала за оценка на болката в долната част на гърба (NRS-LBP), която варира от 0 (никаква болка) до 10 (най-силната болка, която може да си представите).

Промените в ODI и NRS-LBP за период от 6 месеца са често препоръчвани мерки за оценка на подобренията в болката и функциите при пациенти с болки в долната част на гърба. Те са част от основните области на резултатите, препоръчани за клинични изпитвания при неспецифични болки в гърба.

Потенциален посредник

Проучването предполага, че моделът на грижа BetterBack (MoC) ще намали инвалидността и болката чрез повлияване на два потенциални медиатора: възприемането на болестта от пациентите и възможността за самообслужване.

Възприемане на болестта при болки в гърба се измерва с помощта на Кратък въпросник за възприемане на болестта (BIPQ), който се основава на модела на саморегулация на здравия разум. Въпросникът включва девет елемента, оценяващи когнитивните и емоционалните представи за болестта. Осем елемента се оценяват от 0 до 10 точки и се сумират до общ резултат от 0 до 80 точки, като по-високите резултати показват по-заплашително възприемане на болестта.

Възможностите за самообслужване бяха оценени с помощта на инструмента за оценка на възможностите на пациентите (PEI), който измерва възприеманата от пациентите способност да разбират и да се справят със заболяването си. Резултатите варират от 0 до 12, като по-високите резултати показват по-голяма способност за действие. PEI е мярка за преход и поради това не се оценява на изходно ниво.

Потенциални смущаващи фактори 

За да могат анализите на медиацията да подпомогнат причинно-следственото тълкуване, трябва да бъдат изпълнени няколко предположения, включително липсата на неизмервани смущаващи фактори в отношенията между лечението, медиаторите и резултатите.

В основното проучване рандомизацията е помогнала да се гарантира, че групите за лечение са сравними в началото, което вероятно е намалило объркването в отношенията между лечението и медиаторите и между лечението и резултатите. Въпреки това е възможно все още да съществува объркване във връзката между медиаторите и резултатите.

За да се справим с това, няколко ковариати преди лечението бяха разгледани като потенциални смущаващи фактори въз основа на предишни изследвания и консенсус в рамките на изследователската група. Те включват възраст, пол, съпътстващи заболявания, ниво на образование и продължителност на болката.

В проучвателния анализ, сравняващ грижите, които се спазват, с тези, които не се спазват, пациентите не са били рандомизирани. Поради това е възможно да има объркване в отношенията между лечението, медиаторите и резултатите. В допълнение към характеристиките на пациентите, характеристиките на физиотерапевтите (пол, възраст и клиничен опит) също бяха разгледани като потенциални смущаващи фактори.

Резултати

Изходните оценки бяха попълнени от 467 участници. Задържането на пациентите на 3 месеца е 71 % в контролната група и 75 % в интервенционната група, докато задържането на пациентите на 6 месеца е съответно 56 % и 62 %. Демографските характеристики на участниците бяха сходни между групите. И накрая, лекуващите физиотерапевти са имали сходни нива на клиничен опит сред групите.

Като цяло не бяха установени значителни разлики между интервенционната и контролната група по отношение на уврежданията, интензивността на болките в гърба, възприятията за болестта или възможностите за самообслужване. Анализът обаче показа, че пациентите, които са имали по-неадаптивни убеждения за болестта си на три месеца, са имали склонност да изпитват по-голяма инвалидност и по-голяма интензивност на болката на шест месеца. Обратно, по-високата способност за самообслужване на три месеца е свързана с по-ниска инвалидност и намалена болка на шест месеца. Въпреки че самата интервенция не е имала пряко превъзходство над обичайните грижи, пациентите, които са получавали грижи, спазващи клиничните насоки, са имали по-позитивни възприятия за болестта и по-големи възможности за самообслужване. Тези фактори, от своя страна, са свързани с по-добри резултати чрез косвени ефекти, което предполага, че начинът, по който грижите влияят върху убежденията на пациентите и способността за самоуправление, може да е важен за подобряване на дългосрочните резултати.

Въпроси и мисли

Резултатите от анализа на медиацията повдигат важни въпроси относно механизмите, чрез които физиотерапевтичните интервенции могат да повлияят на резултатите при пациенти с болки в долната част на гърба. Въпреки че възприемането на болестта и възможностите за самообслужване са значително свързани с резултатите от увреждането и болката, моделът на грижи BetterBack (MoC) не променя съществено тези медиатори, докато подходът на грижи, съобразен с насоките, го прави. Това показва, че макар тези фактори да са значими детерминанти на възстановяването, стратегиите, използвани в BetterBack MoC - предимно обучението на пациентите и упражненията - са недостатъчни, за да променят значимо състоянието на пациентите. възприемането на болестта от болките в гърба и стратегиите за справяне.

Алтернативните подходи могат да предложат обещаващи възможности. Например когнитивната функционална терапия (КФТ) е показала окуражаващи резултати, както се подчертава в предишен преглед, в лечението на болките в кръста чрез насочване към убежденията, поведението и моделите на движение чрез индивидуализирано обучение и постепенно излагане на страшни движения. Чрез намаляване на кинезиофобията и преодоляване на неадаптивните убеждения чрез учене чрез преживяване, такива подходи могат по-ефективно да променят възприемането на болестта на болките в гърба. 

Като цяло тези резултати подчертават значението на продължаването на проучването и разработването на интервенции, насочени специално към психологически и поведенчески медиатори, като възприемането на болестта и възможността за самообслужване. Бъдещите изследвания следва да проучат дали интервенциите, които са насочени по-пряко към тези механизми, могат да доведат до по-големи подобрения в резултатите от болката и уврежданията.

Говорете с мен като с ботаник

От методологична гледна точка в проучването е използвано моделиране на структурни уравнения (SEM), за да се изследват механизмите, лежащи в основата на ефектите от лечението. Този подход позволява на изследователите да моделират няколко причинно-следствени пътя едновременно и да оценяват преките ефекти (c′ path), както и косвените ефекти (ab path) чрез анализ на медиацията. В тази рамка пътят "а" представлява въздействието на интервенцията върху медиатора, докато пътят "б" представлява връзката между медиатора и резултата.

Всеки път съответства на регресионно уравнение, описващо как промените в една променлива са свързани с промените в друга променлива. Резултатите, представени в таблица 3, показват, че интервенцията не оказва значително влияние върху медиаторите (незначителни а-пътя). Въпреки това медиаторите са били значително свързани с резултатите (значими b-пътя), което показва, че тези променливи са свързани с резултатите за пациентите, но не са били силно модифицирани от интервенцията.

Друго методологично съображение се отнася до верността на интервенцията. Важно е да се определи дали физиотерапевтите в групата BetterBack MoC са прилагали последователно интервенционния протокол по време на консултациите. Ако моделът на грижи не е бил приложен по предназначение, това би могло да намали наблюдаваните интервенционни ефекти и да допринесе за липсата на значимо посредничество.

Според публикувания протокол на проучването на модела за грижи BetterBack Protocol физиотерапевтите са получили двудневна програма за обучение, достъп до онлайн образователна платформа и двучасов интерактивен семинар три месеца след въвеждането на програмата. Въпреки че тези мерки са насочени към подкрепа на приемането на модела на грижи, протоколът не отчита ясно количествените мерки за придържане към интервенцията, като например проверки за вярност, одити на консултациите или стандартизирано оценяване на придържането.

Без системно наблюдение на верността на лечението е трудно да се определи дали интервенцията е била предоставена последователно от всички лекари.

Послания за извличане на полза

• Убежденията на пациентите оказват силно влияние върху резултатите.Негативни възприемане на болестта за болки в гърба се свързват с по-висока интензивност на болката и инвалидност с течение на времето. Как пациентите разбират състоянието си е от значение за възстановяването.
• Увереността в самоуправлението е от ключово значение.Пациентите, които се чувстват способни да се справят със състоянието си (по-високи възможности за самообслужване), са склонни да съобщават за по-малко болка и инвалидност месеци по-късно.
• Грижите, основани на насоките, могат да формират убеждения.Пациентите, получаващи грижи, съобразени с насоките, показват по-позитивно възприемане на болестта и по-голяма възможност за самопомощ в сравнение с тези, които получават непоследователни грижи.
• Образованието само по себе си може да не промени достатъчно убежденията.Традиционните програми за образование и упражнения може да не модифицират достатъчно възприемането на болестта на болките в гърба, което предполага, че може да са необходими по-целенасочени психологически или поведенчески стратегии.
• Насочване към убежденията като част от лечениетоt.Подходи като психологически информирана физиотерапия, поведенчески коучинг и степенувана експозиция могат да помогнат за промяна на убежденията на пациентите и да подобрят дългосрочните резултати.

Справка

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Вторични анализи на медиацията в проучването BetterBack. Physiother Theory Pract (Физиотерапия теория практика). 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.