Въведение

Съществуват различни методи за лечение на латералната тендинопатия на лакътя, наричана още латерална епикондилалгия. За лекаря е трудно да информира хората за най-доброто налично лечение, както от гледна точка на болката и функционалното подобрение, така и от гледна точка на структурната цялост, тъй като съществува несигурност относно по-добрите комбинации на лечение. Сред най-често срещаните варианти за лечение във физиотерапевтичната практика са обучението за бавно съпротивление (HSR) и сухото иглопробиване на сухожилията. Тези варианти често се допълват от кортикостероидни инжекции.

Въпреки че проучванията върху изолирани прогресивни тренировки за съпротива, като HSR, са показали по-добри краткосрочни и дългосрочни ефекти при пателарна и ахилесова тендинопатия, резултатите за латералната тендинопатия на лакътя са противоречиви. По същия начин остава неизвестно дали кортикостероидната инжекция или сухата игла, комбинирани с програма за HSR, превъзхождат самостоятелната програма за HSR при латерална тендинопатия на лакътя. Поради това беше създадено настоящото проучване. 

Методи

Това проучване разглежда критичен въпрос при лечението на латерална тендинопатия на лакътя: дали добавянето на кортикостероидни инжекции (CSI) или иглиране на сухожилията (TN) към програма за обучение с тежко бавно съпротивление (HSR) предлага по-добри резултати в сравнение със самото HSR. 

В Дания е проведено рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано изпитване с 3 рамена, за да се проучи ефектът от тренировката за тежко бавно съпротивление (HSR), комбинирана с инжектиране на кортикостероид (CSI), сухо иглоубождане на сухожилие (TN) или плацебо иглоубождане (PN) при хронична едностранна латерална тендинопатия на лакътя.

В проучването са включени възрастни на възраст от 18 до 70 години, които са имали симптоми на латерална тендинопатия на лакътя в продължение на най-малко три месеца. Основните диагностични критерии включват клинични симптоми на болка в лакътя и/или предмишницата и чувствителност при палпация на латералния хумерален епикондил. Тези клинични симптоми трябваше да бъдат възпроизведени при поне два от три специфични теста:

• Тест на Cozen
• Тест на Модсли
• тест за супинация на предмишницата

Освен това в началото на изследването беше попълнена скалата DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Изискването за включване беше резултатът по DASH да е по-голям от 30 точки. Освен клиничните изисквания, преди да бъде допуснат за включване, е необходимо да се докаже с ултразвук увеличена дебелина на сухожилието, хипоехогенни сигнали или патологична мощностна доплерова активност в рамките на общото сухожилие на екстензорите.

Изключени са пациенти с предишни фрактури, остеоартрит, двустранни симптоми, системен артрит, диабет или такива, които са получили CSI или суха игла в рамките на предходните три месеца.

Първичният резултат е резултатът DASH, който оценява функцията и симптомите на горните крайници, на 52 седмици (1 година). Този въпросник съдържа 30 въпроса, отнасящи се до функциите и симптомите през последната седмица, оценени от 1 до 5. Общата оценка варира от 0 (без увреждания) до 100 (тежки увреждания). 

• Резултат по DASH под 15 точки означава, че няма проблем, докато 16-40 точки предполагат проблем, но лицето все още е в състояние да работи. Резултати над 40 точки означават невъзможност за работа и значителни функционални затруднения. Предложено е резултатът по DASH под 30 точки да означава, че пациентите вече не смятат заболяването на горните крайници за проблем. Резултат между 10 и 29 точки е референтна стойност за връщане на работа, при която пациентите осъзнават ограниченията, но не ги смятат за проблемни. Минималната клинично значима разлика за резултата по DASH е 12 точки.

Вторичните резултати включват съкратения резултат по QuickDASH, интензивността на болката, измерена по 11-степенна цифрова скала (NRS), безболезнената сила на захвата (измерена с цифров динамометър за ръка) и хиперваскуларизацията (оценена чрез мощна доплерова ултрасонография). Те са измерени в началото на изследването, на 12, 26 и 52 седмици.

Интервенции

Всеки включен участник получи "инжекция", която беше последвана от 12-седмичен протокол за HSR.

Тъй като имаше 3 групи, бяха използвани три различни "инжекции"

• Инжектиране на кортикостероид (CSI): 1 ml Депо-Медрол (40 mg/ml) и 1 ml лидокаин (10 mg/ml), инжектирани под засегнатото сухожилие под ултразвуков контрол.
• Иглиране на сухожилия (TN): Иглата се вкарва през засегнатото сухожилие на 2-3 места, комбинирано с инжектиране на 1 мл 0,9% изотоничен физиологичен разтвор, насочвано с ултразвук.
• Placebo Needling (PN): 1 мл 0,9% изотоничен физиологичен разтвор, инжектиран точно под кожата, като се гарантира, че няма да има контакт със сухожилието, насочен с ултразвук.

Важна забележка: За всички инжекции спринцовката беше покрита, а ултразвуковият екран беше скрит от участника, за да се запази заслепяването.

След това всеки участник започна тренировъчната програма Heavy Slow Resistance (HSR) след получаване на инжекцията, със задължителен двудневен период на почивка след инжектирането. Програмата се изпълнява у дома три пъти седмично, с минимум един ден почивка между сесиите.

Упражнения: Програмата се състоеше от три различни упражнения, насочени към екстензия, флексия и супинация/пронация на ръката, адаптирани според принципите, използвани при пателарна и ахилесова тендинопатия. Тренировъчното натоварване се увеличаваше постепенно с помощта на еластични ленти с различно съпротивление:

• Седмица 1: 3 серии от максималните 15 повторения (RM) за всяко упражнение.
• Седмици 2-3: 3 серии по 12 RM.
• Седмици 4-5: 3 серии по 10 RM.
• Седмици 6-8: 3 серии по 8 RM.
• След седмица 8: 3 серии по 6 RM.

Всички упражнения се изпълняваха бавно, с три до четири секунди във всяка посока (концентрична и ексцентрична фаза). Между всяка серия бяха осигурени две минути почивка.

Пациентите бяха инструктирани, че болка до 5 от 10 по NRS е приемлива по време на и след HSR, ако отшуми скоро след упражнението или ако натоварването бъде коригирано. Те също така бяха посъветвани да избягват други дейности или упражнения, които увеличават болката над това ниво. За проследяване на прогреса се използва дневник на тренировките. Контролно посещение при физиотерапевт на 4-та седмица гарантира правилното изпълнение на упражненията и прогресията.

Резултати

Анализирана е обща извадка от 58 участници, като 21 участници са в групата на CSI, 17 - в групата на сухия иглотерапевтичен масаж, и 20 - в групата на плацебо масажа. Според авторите в началото групите са били равностойни по отношение на демографските данни, продължителността на симптомите, нивото на активност и първичните и вторичните крайни показатели. 

Вътрешногруповите сравнения показаха, че всички групи са подобрили всички отчетени от пациентите резултати (DASH, QuickDASH, NRS) след 12, 26 и 52 седмици. Безболезнената сила на захвата се е подобрила от изходното ниво до 12 седмици за всички групи, а хиперваскуларизацията е намаляла значително в групата CSI, но не и в групите PN и TN.

Ефектите между групите не разкриват значителни общи разлики в подобренията на DASH на 12 или 26 седмици. На 52-ата седмица общото сравнение все още не достига статистическа значимост (p=.0581), но анализите по двойки (Таблица 2) показват, че групата на CSI има значително по-високи (по-лоши) резултати по DASH в сравнение с групата на PN (p=.0176).

Вторични резултати

QuickDASH на 52-ата седмица демонстрира същата картина като DASH, като резултатите в групата на CSI са значително по-лоши в сравнение с PN (p=.0427).

По отношение на болката (NRS) не са наблюдавани разлики между групите на 12 или 26 седмици. На 52-ата седмица групата на CSI съобщава за повече болка, отколкото групата на PN (по двойки p=,0259), въпреки че общият тест за трите групи не е значим. Това предполага, че дългосрочният ефект на CSI може да е вреден в сравнение с HSR плюс плацебо.

Краткосрочни ползи се наблюдават в групата CSI на 12 седмици, със значително по-висока сила на захвата в сравнение с PN (p=,0466), заедно с рязко намаляване на хиперваскуларизацията. Тези структурни и силови промени обаче не се превърнаха в устойчива клинична полза.

Авторите също така анализират площта под кривата (AUC) за DASH във всички времеви точки (изходно ниво, 12, 26, 52 седмици) и не са открили общи разлики между групите. Това обяснява защо те подчертават общото сходство в групите, въпреки 52-седмичните ефекти по двойки. Важно е, че влошаването, наблюдавано в групата на CSI, е не само статистически значимо, но и клинично значимо (≥ праговете на MCID).

В обобщение, всички участници са се подобрили с HSR за латерална тендинопатия на лакътя, независимо от допълнителната интервенция. CSI обаче е свързана с по-лоша самооценка на функцията и болката в дългосрочен план.

Въпроси и мисли

Трябва ли сега да предписваме ХСИ за латерална тендинопатия на лакътя на всеки пациент? Това проучване категорично подкрепя ХСВ като стратегия от първа линия: то е довело до последователни, клинично значими подобрения в резултатите. И все пак пациентите с остра болка могат да поискат "бързо решение". Въпреки че кортикостероидните инжекции могат да намалят хиперваскуларизацията и да осигурят краткосрочни промени, това проучване показва, че CSI влошава болката и функцията на 52 седмици. Пациентите трябва да бъдат информирани за този риск, когато обмислят CSI.

Всички участници са постигнали подобрение в рамките на групите, което засилва стойността на HSR за латерална тендинопатия на лакътя. Все пак проучването е не е коригирано за множествени сравнения, ограничение, признато от авторите. Това означава, че някои статистически "положителни" резултати по двойки (напр. сила на захвата на 12 седмици) трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Друг момент е хиперваскуларизацията: само в групата с CSI се наблюдава ясно намаление, но това не се отразява на функционалните резултати. Това подчертава един по-широк въпрос - структурните образни промени невинаги съвпадат с резултатите, отчетени от пациента, и функционалността може да има по-голямо значение от разрешаването на патологията.

Спазването на програмата за HSR е отлично: участниците са завършили 83% от сесиите (средно 269/324). Това е забележително за програма с голямо натоварване, което предполага, че внимателното инструктиране и наблюдение от страна на физиотерапевтите е било от решаващо значение. За разлика от това, в проучването за осъществимост, проведено от Sveinall и др. (2024) съобщават за само 32% съответствие при HSR без надзор, поради влошаване на болката. Това подчертава, че HSR може да работи добре, но само ако пациентите са подкрепени и обучени.

Говорете с мен като с ботаник

Рандомизацията е била стратифицирана по пол и базов резултат по DASH. Участниците, статистиците, изследователските асистенти и физиотерапевтите са били заслепени; само лекарите, участващи в проучването, са знаели разпределението. Все пак заслепяването не е било перфектно: 52 % от участниците в CSI и 58 % от участниците в PN са познали правилно, което е повече от 33 %, очаквани по случайност. Възможно е това да е довело до изкривяване на отчетените от пациентите резултати.

Въпреки че групите са отчетени като равностойни в началото, употребата на болкоуспокояващи е била неравномерна. Например употребата на морфин е била 23,8 % в групата CSI, но само 5 % в PN. Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и ацетаминофен също е била по-висока при CSI. Този дисбаланс застрашава вътрешната валидност: приемът на морфин може да промени начина, по който участниците възприемат или съобщават за болката, което може да доведе до прикриване или завишаване на ефектите от интервенцията. Макар че рандомизацията цели да балансира тези фактори, случайните дисбаланси в малки проучвания могат да объркат резултатите.

Отбелязах някои очевидни противоречия между общите и двойковите сравнения. За изясняване:

• Общи тестове (като ANOVA или смесени модели за всички групи) задават въпроса дали всички три групи се различават заедно. Тук не са открити общи разлики на 52 седмици за DASH, QuickDASH или NRS.
• Тестове по двойки разглеждат специфични контрасти (CSI срещу PN, CSI срещу TN, TN срещу PN). Те разкриха значителни разлики, например CSI срещу PN на 52 седмици.
• Това несъответствие се получава, защото общите тестове имат по-малка сила за откриване на изолирани групови разлики и защото многобройните тестове по двойки увеличават риска от грешка от първи тип. Авторите не са извършили корекция за множествени сравнения, което допълнително усложнява тълкуването.

Проблемът с докладването се състои в това, че в текста понякога се подчертава, че "няма разлики", докато в таблиците са показани значими р-стойности по двойки (напр. CSI срещу PN сила на захвата на 12 седмици, p=.0466). Без да се изясни дали са направени корекции, това може да бъде подвеждащо. Според CONSORT всички значими резултати трябва да бъдат прозрачно докладвани. Авторите признават риска от завишена грешка от тип I, но оставят на читателя да коригира - не е идеална практика.

Накрая самите автори поставят под въпрос дали DASH е достатъчно чувствителен за това състояние. Те отбелязаха, че оценяването на тенис лакътя от страна на пациента би било по-специфичен инструмент, но липсва валидирана датска версия. Това ограничение може да е намалило способността им да откриват фини, но реални разлики между групите.

Послания за извличане на полза

При лица с латерална тендинопатия на лакътя домашната тренировъчна програма за тежко бавно съпротивление (HSR) с използване на прости упражнения с еластични ленти изглежда ефективна за подобряване на симптомите и функциите както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Добавянето на кортикостероидни инжекции (CSI) или сухо иглолечение на сухожилия (TN) към тази програма за HSR не увеличава ползите от нея, а в случая с CSI изглежда оказва отрицателно въздействие върху резултатите, докладвани от пациентите в дългосрочен план. Ето защо съсредоточаването върху обучението по HSR заедно с добри инструкции относно нивата на болка и прогресията може да бъде най-полезният подход.

Справка

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Ефекти от тежката бавна тренировка за съпротива, комбинирана с кортикостероидни инжекции или иглотерапия на сухожилията при пациенти с латерална тендинопатия на лакътя: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study (Рандомизирано двойно-свързано плацебо-контролирано проучване). Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.