Въведение

Успокояването остава една от най-силните, но трудни интервенции при лечението на болките в гърба. Както беше подчертано в неотдавнашен преглед на Physiotutors, очакванията на пациентите за лечението - особено за упражненията - оказват значително влияние върху болката и функционалните резултати, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Появяващите се доказателства сочат, че терапевтичното обучение и съвместните грижи могат да променят неподходящите убеждения.

Много лекари все още се затрудняват да предоставят ефективно успокоение. Напрежението във времето, конкурентните приоритети и пропуските в комуникацията често оставят основните проблеми на пациентите без внимание, което намалява терапевтичното доверие.

Изследванията подчертават значението на съчетаването на когнитивното уверение (ясни, основани на доказателства обяснения) с афективното уверение (съпричастност и изграждане на връзка), за да се даде възможност на пациентите и да се насърчи самоуправлението. И все пак остава въпросът: Как лекарите могат да усъвършенстват подхода си към успокояването в ежедневната практика?

Това качествено проучване разглежда тънкостите на ефективното уверяване във физиотерапията, като предоставя приложими стратегии за повишаване на терапевтичното доверие и възстановяването на пациентите.

Методи

В това проучване са анализирани видеозаписи на 20 първоначални физиотерапевтични консултации (10 терапевти, 20 пациенти), събрани през 2016 г. като част от по-голямо проучване на обучението по когнитивна функционална терапия (КФТ). Дванадесет терапевти бяха избрани целенасочено, за да представят разнообразие от пол, възраст, клиничен опит (4-14+ години) и да са преминали следдипломно биопсихосоциално обучение (0-12 дни).

Пациенти (на възраст 26-67 години) с хронична неспецифична ЛБП (>3 месеца) бяха набрани от две отделения по физиотерапия в Обединеното кралство. Пациентите попълниха въпросника за скрининг на мускулно-скелетната болка Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ), Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), STarTB Back Screening Tool и цифрова скала за оценка на болката от 0 до 10 (NRS). Консултациите продължиха 35-60 минути и бяха записани на видео с присъствието на изследовател, който управляваше оборудването. Седем първоначално набрани пациенти бяха изключени (1 отказал запис, 4 отшумели симптоми, 2 не се явили), като за анализ останаха 20 участници (11 жени, 9 мъже).

Това проучване използва анализ на разговора (CA) като качествена рамка, за да проучи как ефективното успокояване във физиотерапията се изгражда по време на клиничните консултации.

Първоначално видеозаписите на консултациите бяха дословно записани от професионални преписвачи, за да се създаде базов запис на взаимодействията. След това тези транскрипции бяха прецизирани с помощта на подробен запис по Джеферсън, който запазва фините характеристики на речта - включително паузи, интонация, наслагвания и прозодия - както и съответните невербални поведения (например поглед, жестове, поза), отбелязани в контекста. Това ниво на детайлност е от съществено значение за разбирането не само на казаното, но и на начина, по който то е било предадено и възприето.

Ръководейки се от принципите на CA, анализът се съсредоточи върху основните измерения на взаимодействието:

1. Поемане на речта - Как участниците организират преходите в речта си, включително прекъсвания, плавни предавания или конкурентни застъпвания, разкриващи динамиката на властта и ангажираността.
2. Организация на последователността - как всяко изказване води до следващото, особено как уверението е инициирано, развито и реагирано в няколко хода.
3. Дизайн на обръщението - формулировката, формулировката и прагматичните стратегии (напр. застраховане, категорични изявления), използвани за предоставяне на увереност.
4. Лексикален избор - Специфичният избор на думи (напр. "нормален" срещу "често срещан") и тяхното значение за формиране на възприятията на пациентите.
5. Асиметрия на взаимодействието - как институционалните роли (лекар срещу пациент) са повлияли на участието, като например кой е контролирал промените в темата или моделите на въпроси и отговори.
6. Невербална координация - Съгласуваност (или несъгласуваност) между речта и езика на тялото, например кимване с глава, докато потвърждавате загрижеността на пациента.
7. Структурата на консултацията - по-широката дъга на срещата, от началото (напр. изграждане на връзка) до края (напр. обобщаване на следващите стъпки), и къде стратегически се появява увереността.

Двама изследователи анализираха независимо един от друг разговорите, за да установят моментите на увереност, след което сравниха резултатите, за да сведат до минимум пристрастията. Техният подход внимателно балансира естественото наблюдение на моделите на взаимодействие с осъзнаването на това как клиничният опит може да формира интерпретациите. Чрез този процес анализът идентифицира както явни, така и нюансирани фактори, които определят дали ефективното успокояване във физиотерапията е успешно или не в клиничния диалог.

Резултати

Констатациите разкриха спектър от ефективни начини за успокояване във физиотерапевтичните практики по време на консултации за болки в гърба, вариращи от съвместни, ориентирани към пациента подходи до по-малко успешни, доминирани от терапевта взаимодействия.

Увереността на физиотерапевта не е насочена към проблемите на пациента

Изследванията показват, че физиотерапевтите могат да предположат основните проблеми на пациентите, като често свеждат до минимум съобщените от тях резултати. Стенографските примери включват: "Не е... не е [нещо сериозно]" (физиотерапевт, който обсъжда резултатите от ЯМР на гърба). Анализът на три други случая разкрива този последователен модел на омаловажаване на находките от образни изследвания. Като се има предвид, че резултатите от образните изследвания често не корелират с болката или функционалните ограничения, тези случаи показват, че тези находки може да не са основното притеснение на пациентите - въпреки че физиотерапевтите често провеждат непоискано обучение за тях.

Проучванията също така установиха, че някои лекари се борят да създадат пространство, в което пациентите да изразяват своите убеждения и опасения. Когато пациентите се опитват да пренасочат разговора - чрез вербални знаци като колебливото "[Да, това е] - това е" или невербални сигнали като отчаяното "о↓йахо", докато гледат надолу - терапевтите могат да пропуснат тези възможности. В един от случаите, когато пациентът уточнява, че основното му притеснение е да се върне на работа, а не резултатите от сканирането, физиотерапевтът отговаря с общо успокоение: "Убеден съм, че можем да ви помогнем да го направите", вместо да проучи конкретните му притеснения.

Освен това терапевтите понякога предават смесени послания. Един от лекарите първоначално се ангажира с притесненията на пациента относно артрита ("Ще разгледаме това"), но по-късно си противоречи, като нарича артрита на гръбначния стълб универсален ("всички имаме такъв") и "нормален процес". Изборът на език също е от значение - фрази като "не изглежда ужасяващо или нещо, за което трябва да се притесняваме" внасят ненужна тревога чрез термини като "ужасяващо".

Потвърждаване на страховете на пациентите чрез поведенчески експеримент

Клиничното взаимодействие в Извлечение 5 демонстрира ефективен подход за справяне със страха на пациента от навеждане напред ("ще ме заболи гърба"). Физиотерапевтът започна с постепенното изучаване на движението, първо от седнало положение, като осигуряваше положителна обратна връзка: "Всичко е наред, нали?" Когато преминава към специфичното за пациента движение, от което той се страхува - навеждането в стойка, което той свързва с прекомерна "дистанция" - терапевтът проницателно наблюдава тревожните невербални сигнали на пациента и създава пространство за дискусия, като пита: "Имате ли някакви притеснения за това?"

След това сесията премина към промяна на убежденията чрез физическа демонстрация. Като насочва пациента в ненатоварено странично положение с колене, сгънати до гърдите - напълно сгънато положение на гръбначния стълб, от което пациентът обикновено се страхува, и пита: "Чувствате ли нещо?", терапевтът създава мощно преживелищно противоречие, когато пациентът отговаря: "Не, всъщност е много удобно." Тази конкретна демонстрация на това, че сгъването може да бъде безболезнено, доведе до ключов момент на преосмисляне, в който терапевтът предложи: "Проблемът не е в сгъването само по себе си, а в начина, по който се сгъвате: Това е процесът, при който се заемат тези позиции." Смисленото съгласие на пациента - "Да, това е... това е голяма част от проблема, който съм имал" - потвърди тази промяна в разбирането.

Интервенцията завърши с практическо приложение, включващо техники за дишане по време на движенията на огъване, за да се намали защитната защита. Незабавната обратна връзка на пациента - "Всъщност е много по-добре" и "По-добре е, отколкото беше" - демонстрира осезаем напредък, който терапевтът подсилва чрез рефлексивно потвърждение ("Напълно съм съгласен с вас") по отношение на защитните механизми.

Този случай е пример за това как съчетаването на постепенно излагане, физическо демонстриране на безопасност, когнитивно преосмисляне и незабавно положително укрепване осигурява ефективно успокояване във физиотерапията чрез преодоляване на страховете, свързани с движението. Той подчертава, че увереността във физиотерапията постига най-голямо въздействие, когато пациентите откриват безопасността чрез собствения си двигателен опит, подкрепяни от терапевт, който едновременно ги насочва и потвърждава техния напредък.

Въпроси и мисли

Както са установили изследователите, изглежда, че съществува модел, при който физиотерапевтите системно обсъждат резултатите от образни изследвания, дори когато пациентите не са ги посочили като проблем. Това повдига въпроси относно основното предположение, че пациентите са прекалено загрижени за резултатите от изобразяването. Всъщност подобни предположения могат да доведат до неадекватно адресиране на действителните опасения на пациентите, което да ги накара да се чувстват неразбрани.

Ето защо трябва да проучим тази тенденция да предоставяме на пациентите общо обучение за образна диагностика. Защо се случва това? Едно от възможните обяснения за това е заемането на експертна позиция, която предизвиква вертикална връзка, при която терапевтът поема ролята на носител на знания, който трябва да "обучи" пациента. Макар и вероятно неосъзната, тази динамика може да създаде дисбаланс в терапевтичните взаимоотношения, поставяйки пациента в ролята на пасивен получател на знания, а не на активен участник.

За разлика от тях хоризонталната терапевтична връзка установява равенство между терапевта и пациента. Този подход на сътрудничество позволява решенията да възникнат по естествен начин от преживяванията на пациента, като терапевтът улеснява изследването и предлага експертно преформулиране, когато е полезно. Подобна динамика подобрява способността на терапевта да чуе и да отговори точно на проблемите на пациента.

Последното проучване на случай илюстрира ефективното успокояване във физиотерапията на практика, демонстрирайки това идеално терапевтично взаимодействие. Чрез поведенчески експерименти, като например степенувано излагане на страшни движения, пациентите развиват изключително важно самосъзнание и стават активни участници в лечението си. Доказателствата сочат, че пациентите, които физически се ангажират със състоянието си и го разбират, подкрепени от терапевта, изпитват по-значимо успокоение и вероятно имат по-добри резултати при възстановяването.

Говорете с мен като с ботаник

Това качествено проучване използва нестатистически подход, за да проучи техниките за успокояване във физиотерапията. Въпреки че включва количествено измерими скали като NPRS, ÖMPSQ и RMDQ, те не се използват като първични крайни мерки за извеждане на клиничната ефективност. Вместо това проучването се фокусира върху субективните измерения на терапевтичните взаимодействия, като повдига важни въпроси относно естеството на доказателствата при изследване на качествени по своята същност явления.

Предизвикателството да се изучава субективният опит

Социалните изследвания представляват уникално методологично предизвикателство, тъй като традиционните статистически инструменти често са неподходящи за отразяване на нюансите на възприятията и преживяванията на пациентите. По дефиниция тези елементи не се поддават на количествено определяне, което налага използването на алтернативни парадигми, способни да изследват изграждането на значение в рамките на социалните взаимодействия. Затова качествените изследвания се очертават като най-подходящата рамка за решаване на такива въпроси.

Анализ на разговорите и етнометодологични основи

Авторите използват анализ на разговора (CA) - методология, дълбоко повлияна от феноменологичната философия и етнометодологията. Основана на феноменологичната традиция, тази парадигма признава, че реалността е субективно конструирана чрез индивидуална и колективна интерпретация. Етнометодологията разширява тази перспектива, като изследва как социалният ред се постига на практика чрез ежедневните взаимодействия.

Основните аналитични акценти включват:

• Динамика на поемането на отговорност в диалога
• Невербална комуникация (напр. жестове, контакт с очите)
• Договаряне на ролите между клинициста и пациента

В този контекст терапевтичните взаимоотношения не са предварително определени, а се изграждат активно чрез взаимодействие от момент на момент. Например уверението на физиотерапевта не е просто "предоставено", а се формира от реципрочен обмен, при който и двете страни допринасят за определянето на това какво представлява "напредък" или "риск". Това проучване предоставя емпирична подкрепа за етнометодологичната перспектива, като показва, че най-ефективните техники за успокояване възникват в резултат на съвместните терапевтични взаимодействия. Тези взаимодействия се характеризират с: поведенчески експерименти (постепенно излагане на страшни движения), егалитарна комуникация и съвместно планиране на лечението чрез взаимно идентифициране на основните фактори, които допринасят за или обясняват болковото преживяване на пациента.

Научна строгост в качественото изследване

Макар че предметът на изследването не може да се определи количествено, неговата методологична строгост се поддържа чрез стандартизирани аналитични протоколи. CA осигурява систематична рамка за транскрибиране и интерпретиране на взаимодействията, което гарантира възпроизводимост въпреки субективния характер на данните. Като се придържа към тези принципи, проучването дава емпирично обосновани прозрения за процеса на увереност, допълвайки количествените изследвания, насочени към резултатите.

Послания за вкъщи

Това проучване определя по нов начин ефективното успокояване във физиотерапията като процес, който се изгражда съвместно, а не като интервенция, предоставяна от терапевта.

1. Слушайте, преди да започнете да обучавате

• Основните притеснения на пациентите (напр. връщане на работа) може да се различават от клиничните области на внимание (напр. резултати от ЯМР). Първо проучете гледната им точка, преди да предложите обща увереност.

2. Замяна на вертикалната с хоризонтална комуникация

• Избягвайте монолозите на експерти за сканиране/биомеханика. Вместо това използвайте:
  • Въпроси с отворен край:"Какво ви тревожи най-много?"
  • Поведенчески експерименти: Степенувано излагане на страхови движения, за да се опровергаят страховете чрез опит.
  • Споделено вземане на решения: Създавайте съвместно планове за лечение, като ги съобразявате с приоритетите на пациента.

3. Езикът има значение

Избягвайте омаловажаващи фрази ("Това не е ужасно") или смесени послания. Вместо това:

• Потвърждаване: "Чух, че това ограничава ежедневието ви - нека поработим върху това."
• Преформатиране: "Скенерът ви показва нормални промени; нека се съсредоточим върху това, което тялото ви може да направи."

4. Използване на невербални знаци

• Колебанията, жестовете или тонът на пациентите често разкриват неизказани страхове. Направете пауза и изследвайте: "Изглеждаше несигурен, когато опитахме това движение - можеш ли да ми кажеш повече?"

Долна линия: Увереността не е нещо, което давате - тя е нещо, което изграждате заедно чрез диалог, експериментиране и общи цели.

Справка

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Как физиотерапевтите търсят и проучват опасенията на пациентите по време на консултациите за болки в гърба: подход за анализ на разговорите. Теория и практика на физиотерапията, 37(6), 693-709.