Въведение

Физическата форма - особено мускулната сила и кардиореспираторната форма (КРФ) - играе решаваща роля за оцеляването след раково заболяване. Появяващите се данни сочат, че тези фактори могат да окажат значително влияние върху риска от смъртност при пациенти, които вече са диагностицирани с рак, но повечето изследвания са съсредоточени върху здрави групи от населението преди развитието на рака. Прости, клинично приложими оценки като силата на ръкохватката (HGS) и 6-минутния тест за ходене (6MWT) показват силна прогностична стойност, докато усъвършенстваните мерки като теста за кардиопулмонална физическа активност (CPET) дават по-задълбочена информация. Последните проучвания показват, че по-голямата мускулна сила може да намали смъртността от всички причини с до 39% ( Ezzatvar, 2021), а по-добрата CRF може да намали риска с 48% (Ezzatvar, 2021), но остават пропуски - особено по отношение на специфичната за рака смъртност, видовете тумори и стадиите на заболяването.

Целта на този систематичен преглед и мета-анализ е да се изяснят тези асоциации, като се помогне на физиотерапевтите да оптимизират интервенциите с упражнения за пациенти с рак на различни етапи на развитие, като се изясни връзката между физическата годност и преживяемостта при рак.

Методи

Критерии за допустимост

Проучванията бяха подбрани въз основа на тяхното изследване на физическата годност и резултатите от преживяемостта при възрастни пациенти с онкологични заболявания. Изследователите извършиха систематично търсене в основните бази данни в областта на здравните науки, за да идентифицират проспективни наблюдателни кохортни проучвания, изследващи връзката между мускулната сила, кардиореспираторната физическа подготовка (КФП) и смъртността при възрастни пациенти с рак (≥18 години). Включени са само проучвания, в които се съобщава за смъртност от всички причини или специфична смъртност от рак, а тези, в които са представени съотношения на шансовете (OR), публикации, които не са на английски език, или недостатъчни данни, са изключени.

Физическата годност е оценена с помощта на два аналитични подхода:

1. Метод за определяне на границата (напр. сравняване на групи с висока и ниска мускулна сила/CRF).
2. Метод на увеличението на единица (например оценка на риска от смъртност за увеличение на CRF с 1 MET).

Целта на проучването е да се определи как изходните нива на физическа подготовка и постепенното подобряване влияят върху резултатите от преживяемостта при пациенти с рак.

Извличане на данни и оценка на качеството на проучването

Независими рецензенти извършиха извличането на данните. Екипът систематично събираше: характеристики на проучването (размер на извадката, дизайн, продължителност на проследяването); демографски данни на участниците (възраст, ИТМ); клинични параметри (вид рак, стадий, режим на лечение); и фитнес мерки (мускулна сила и/или методи за оценка на CRF с гранични стойности). По отношение на резултатите от наличните едномерни и многомерни анализи бяха извлечени коефициенти на риска (HR) с 95% доверителни интервали или стандартни грешки както за смъртността поради всички причини, така и за специфичната за рака смъртност. След това качеството на проучванията беше оценено с помощта на скалата за оценка на качеството на Нюкасъл-Отава за кохортни проучвания. С тази скала се оценяват три области: Подбор на кохортната група, сравнимост на кохортите и установяване на резултата, който представлява интерес.

Статистически анализ

В това проучване е използван мета-анализ, за да се проучи как мускулната сила и кардиореспираторната физическа подготовка (КРФ) влияят върху смъртността от всички причини и специфичната смъртност от рак. Изследователите обобщават съотношенията на риска (HR) от предишни проучвания, като използват модел на случайните ефекти. Те сравняват групите с висока и ниска сила/CRF въз основа на предварително определени гранични стойности и анализират промените за единица увеличение (напр. за подобрение с 1 кг или 1 МЕТ). Статистическата значимост е определена на *p* ≤ 0,05, а хетерогенността е оценена с помощта на I² и Cochran's Q изпитване. Бяха извършени анализи на чувствителността и на отклонението от публикациите. Подгрупите включват стадий и вид на рака.

Резултати

Характеристики на участниците и интервенциите

В процеса на систематичен преглед бяха идентифицирани 2702 проучвания, изследващи физическата годност и преживяемостта при рак, като 42 от тях в крайна сметка отговаряха на критериите за включване в мета-анализа. В тези проучвания са включени общо 46 694 възрастни пациенти с рак на средна възраст 64 години и среден ИТМ 24,8 kg/m². Включените проучвания представляват различни видове рак, включително рак на белия дроб (9 проучвания), рак на стомаха (2), рак на панкреаса (1), рак на гърдата (1), рак на глиома (1) и рак на дебелото черво/мехура (по 1), като 26 проучвания разглеждат няколко вида рак.

Измерване на мускулната сила

Всички проучвания оценяват мускулната сила с помощта на динамометрия на силата на ръкохватката (HGS). В 19 проучвания са използвани гранични стойности за категоризиране на пациентите в групи с висока и ниска сила, като праговете варират от <13 kg до <25,1 kg за жените и от <19,87 kg до <40,2 kg за мъжете. В някои проучвания са използвани алтернативни методи за класификация, включително индекси на слабост или коригирани спрямо възрастта персентили. Проучванията, в които силата е анализирана като непрекъсната променлива (промени за единица нарастване), разглеждат риска от смъртност за нарастване с 1 kg.

Измервания на CRF

Кардиореспираторната годност е оценена чрез тестове за кардиопулмонални упражнения (CPET) (14 проучвания) и 6-минутни тестове за ходене (4 проучвания). Ниското ниво на CRF се определя по множество критерии, включително VO₂peak <13-16 ml/kg/min, съотношение на минутната вентилация (VE) към отделянето на въглероден диоксид (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 или разстояние по 6MWT <358,5 m до <400 m. Седем проучвания изследват CRF като непрекъсната променлива за единица увеличение на VO₂peak, METs или разстоянието на ходене.

Мускулна сила: смъртност по всички причини.

Стойности за отрязване

При многовариантния анализ на 22 проучвания високата мускулна сила е свързана с 31% по-нисък риск от смъртност. Хетерогенността е умерена (I2 = 67%). Защитната връзка е по-силно изразена при напредналите ракови заболявания (23-46% намаление на риска) в сравнение с ранните стадии на заболяването (незначително). Моделите с една променлива показват подобни, но по-силни ефекти с 50% по-нисък риск от смъртност при проучвания, включващи повече от 75% от участниците с рак в напреднал стадий. Последователното намаляване на смъртността показва прогностичната стойност на връзките между физическата годност и преживяемостта при рак, като особено силни са връзките при напреднал стадий на заболяването.. При пациентите с рак на храносмилателната система, които са имали висока мускулна сила, рискът от смъртност е бил с 41% по-нисък в сравнение с тези с по-ниска сила. По подобен начин сред пациентите с рак на белия дроб по-високата мускулна сила е свързана с 19% намаление на смъртността поради всички причини. При разглеждане на едновариантните анализи за тези видове рак намалението на риска от смъртност е 38% за рак на храносмилателната система и 26% за рак на белия дроб. Забележително е, че хетерогенността между проучванията за тези видове рак е нулева (I² = 0%), което показва последователни констатации.

Инкрементални стойности

Всяко увеличение на силата с 1 kg е свързано с 11% намаление на смъртността в многовариантните модели въпреки значителната хетерогенност (I2=94%). Подобни констатации са установени и при едновариантния анализ (6% намаление). Ползите са най-очевидни при умерено напредналите ракови заболявания (20% намаление на единица увеличение). Недостатъчен брой проучвания изследват промените в смъртността за единица увеличение при стратифициране по вид рак.

 Кардиореспираторна годност: смъртност от всички причини.

Анализи на отрязъците

При многовариантния анализ рискът от смъртност при високо ниво на CRF е с 46% по-нисък в сравнение с тези с по-ниски нива на CRF. Въпреки това хетерогенността е значителна I2=90%. Моделите с една променлива показват слаби, но значими ефекти (36% намаление). Многовариантните анализи показват, че пациентите с рак на белия дроб са имали особено големи ползи (31% намаление). Едновариантните анализи показват подобен, но малко по-силен ефект, като рискът от смъртност намалява с 35%. За рака на храносмилателната система и хематологичния рак са налични само едномерни модели, които не отчитат значима връзка между кардиореспираторната годност и смъртността. При рака в ранен стадий високият CRF показва незначително намаляване на смъртността в коригираните модели, като умерената хетерогенност предполага ефекти, зависещи от популацията.

Инкрементални стойности

Увеличаването на CRF на единица показва незначително намаляване на смъртността (11-12%) както в многовариантните, така и в едновариантните модели, като се наблюдава значителна хетерогенност (I²>95%). Подобни са резултатите и от модела с една променлива. Недостатъчен брой проучвания изследват промените в смъртността за единица увеличение на сърдечно-дихателната годност при стратифициране по вид и стадий на рака.

Специфична смъртност от рак при сърдечно-дихателна годност.

Анализи на отрязъците

Високият CRF показва незначително намаляване на смъртността (66% в коригираните, 49% в некоригираните модели) с изключителна хетерогенност (I²>94%). Налични са ограничени данни за изследване на връзката между CRF и смъртността при специфични видове и стадии на рака.

Инкрементални стойности

В две проучвания е установено, че всяко увеличение на единица CRF е свързано с 18% по-нисък риск от специфична за рака смъртност в коригираните модели. Въпреки това хетерогенността е значителна (I2=90%). Не бяха налични достатъчен брой проучвания, за да се изследва рискът от специфична за рака смъртност за единица увеличение на CRF при стратифициране по стадий и вид на рака.

Въпроси и мисли

В този систематичен преглед са разгледани както многовариантни, така и едновариантни анализи от проспективни наблюдателни кохортни проучвания. Макар че тези проучвания разкриват важни връзки, важно е да се помни, че те могат само да идентифицират корелации, но не и да установят причинно-следствена връзка между физическата годност и преживяемостта при рак. Обсервационният дизайн означава, че трябва да тълкуваме резултатите предпазливо, особено поради факта, че едномерните анализи са склонни да надценяват ефектите на силовите и кардиореспираторните способности върху риска от смъртност, тъй като не отчитат потенциалните смущаващи променливи.

Настоящите данни имат няколко ограничения. Голямата хетерогенност между проучванията (със стойности на I², които често надхвърлят 50%) показва значителна вариативност в популациите пациенти, методите за оценка и крайните мерки. Тази хетерогенност, съчетана с непълното отчитане на коригираните ковариати в някои многовариантни

анализите, е трудно да се изолират специфичните ефекти на физическата подготовка. Освен това непълното разбиране на всички фактори, влияещи върху смъртността от рак, усложнява усилията за определяне на точната роля на силовите и кардиореспираторните условия.

Практическото прилагане се сблъсква с реални пречки. Пациентите с онкологични заболявания често изпитват умора, свързана с лечението, и други странични ефекти, които създават значителни предизвикателства за поддържане или подобряване на физическата форма. Тези клинични реалности трябва да се вземат предвид при прилагането на тези резултати в грижите за пациентите, тъй като изследваните популации може да не представят напълно по-широкия опит на пациентите с онкологични заболявания.

Говорете с мен като с ботаник

За да се анализира връзката между мускулната сила и сърдечно-дихателната годност (СДГ) и смъртността, в проучването първо са събрани съотношения на риска (СР) от съществуващи изследвания. Тези HRs - заедно с техните 95% доверителни интервали (CI) - бяха математически коригирани, за да се осигурят справедливи сравнения. A модел със случайни ефекти след това се използва за комбиниране на резултатите, което изрично отчита различията между проучванията, като се приема, че истинските им ефекти се различават по естествен начин (напр. поради различни популации пациенти или методи на измерване). Това е по-консервативно от модела с фиксиран ефект, тъй като той разширява доверителните интервали, за да отрази тази несигурност. Този модел придава по-голяма тежест на по-прецизните проучвания чрез обратното претегляне на дисперсията - метод, който дава предимство на оценките с по-малки стандартни грешки.

При проучванията, в които се сравняват категориите "висока и ниска" физическа подготовка, предварително определени граници (например >19,1 кг за мускулна сила) разделят участниците на групи. Когато проучванията организират данните в тертили или квартили, се анализират само горната и долната група, за да се постигне максимален контраст. Друг подход се фокусира върху постепенните промени, например как всяко подобрение на CRF с 1 МЕТ се отразява на риска от смъртност.

Екипът оценява статистическата значимост, като използва праг от 0,05 за стойност *p*. За да преценят дали резултатите от проучванията са противоречиви, те изчисляват хетерогенност чрез Статистика I² (стойности над 50% показват съществени разлики) и коефициент на Кокран В тест. Например I² от 90% (както се вижда в някои анализи тук) предполага, че >90% от наблюдаваните разлики между проучванията отразяват реални несъответствия, а не случайна грешка. Когато хетерогенността е висока, обобщените оценки стават по-малко надеждни, а анализите на подгрупите могат да обяснят отчасти тези разлики, както се вижда, когато раковите заболявания в ранен и напреднал стадий показват различни резултати.

Потенциалните отклонения бяха отбелязани чрез анализ на чувствителността, при който всяко изследване беше временно отстранено, за да се провери неговото въздействие (метод на изключване). Пристрастността на публикациите - рискът от пропускане на негативни проучвания - беше оценена с помощта на фуниевидни диаграми и теста на Егер, които откриват дисбаланс в ефектите от малки проучвания.

При анализите на подгрупите се изследва дали резултатите се различават в зависимост от стадия на рака (ранен срещу напреднал) или вида (напр. само рак на белия дроб срещу групирани ракови заболявания на храносмилателната система). Всички изчисления са извършени с помощта на Мениджър за прегледи (RevMan) и R's Метафор пакет, стандартни инструменти за мета-анализи.

Послания за вкъщи

Съществуващите данни сочат, че подобряването на мускулната сила и кардиореспираторната годност (КРГ) при пациенти с онкологични заболявания може значително да намали рисковете от специфична за рака смъртност и смъртност поради всички причини, въпреки че точните защитни ефекти изискват допълнително количествено определяне поради ограниченията на проучванията, като хетерогенност и малки размери на извадките. Появяват се основни клинични модели:

• Силата има значение: По-голямата мускулна сила е свързана с 31-46% по-нисък риск от смъртност при напреднали ракови заболявания, като има значителни ползи при рак на храносмилателната система и рак на белия дроб.
• Сърдечно-дихателна годност: Всяко увеличение на CRF с 1 МЕТ може да намали риска от смъртност с 11-18%, като при пациентите с рак на белия дроб ползите са още по-големи (31% намаление).
• Специфични за етапа ефекти: Тези защитни асоциации са най-силни при раковите заболявания в напреднал стадий, което подчертава решаващата роля на рехабилитацията дори по време на лечението в късна фаза.

Практически последици:

• Дайте приоритет на прогресивното трениране със съпротивление за изграждане на сила (насочено към основните мускулни групи).
• Включете аеробна кондиция (напр. ходене, каране на колело), за да подобрите CRF, дори и в малка степен.
• Наблюдавайте напредъка на пациента, като използвате функционални показатели (напр. сила на захвата, 6MWT) заедно със симптомите.
• Идентифициране и преодоляване на пречките пред физическата активност, за да се насърчи придържането на пациентите към нея.

Въпреки че връзката между физическата годност и преживяемостта при рак е добре документирана, други клинични фактори оказват значително влияние върху резултатите. Нашият преглед предлага цялостен анализ на тези взаимодействащи си рискови фактори.

Справка

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, и др.Асоциация на мускулната сила и кардиореспираторната годност с всички причини и специфичната за рака смъртност при пациенти, диагностицирани с рак: систематичен преглед с мета-анализBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.