Въведение

Феморалните фрактури носят висок риск от по-голям функционален спад при възрастните хора. Една година след проксимална феморална фрактура смъртността е около 29%. Рискът за преживяемост за 5 години след феморална фрактура е около 60%, така че смъртността продължава да нараства до около 40%. Тези данни ни призовават да се съсредоточим върху най-ефективния клиничен път на лечение, за да подобрим функционалното възстановяване. Функционалното възстановяване варира значително при различните хора и се влияе от функционалното състояние преди фрактурата, придружаващите заболявания, когнитивната функция, периоперативните усложнения и доколко са били изложени на рехабилитация. Хората често смятат, че успешната операция е достатъчна, но клиничните ръководства препоръчват ранна мобилизация, прогресивно укрепване, тренировка за баланс и ходене, заедно с рехабилитация, насочена към функцията, след като настъпи фрактура на тазобедрената става. Въпреки че това е широко насърчавано в лекуващите болници, не винаги има последващи грижи в периода след изписването. Постоянната рехабилитация в домашни условия или в клиника също е ценна, стига планът за рехабилитация да се спазва. Практическа трудност е, че рехабилитацията се променя бързо от болничния престой към този период след изписването. В болница упражненията и мобилизацията обикновено се наблюдават или се подканят многократно от здравни специалисти. След изписването отговорността все повече преминава към пациента и неговите/нейните грижещи се лица. Затова дали пациентите действително изпълняват предписаните упражнения може да се окаже важен фактор за последващото възстановяване.

Предишни изследвания вече показват, че придържането към препоръките след фрактура на тазобедрената става е променливо и може да се влияе от симптомите, психологическите фактори и средата на пациента. Въпреки това Wu и колеги откриват няколко празнини. Много ранното придържане, докато пациентите са още в болница преди изписване, е получило сравнително малко внимание при хора, които се възстановяват конкретно след операция за фрактура на шийката на бедрената кост. Освен това потенциално релевантни фактори като болка, страх от движение, увереност в рехабилитацията, социална подкрепа и непрекъснатост на рехабилитационните грижи рядко са изследвани заедно. И накрая, остава неясно колко силно придържането в този ранен етап е свързано с клинично разпознаваем резултат, като например функцията на тазобедрената става три месеца по-късно. Затова това проучване е проведено, за да се оцени влиянието на придържането към упражненията преди изписване и подлежащите на промяна механизми при възрастни хора с фрактури на шийката на бедрената кост, както и дали те са свързани с придържането и функционалното възстановяване след 3 месеца.

Методи

Изследователите провеждат проспективно наблюдателно кохортно проучване в ортопедично отделение в Китай между януари и декември 2025 г. Изследващите проследяват рехабилитацията, докато тя се случва в рамките на рутинната грижа, но не предписват и не стандартизират специална рехабилитационна интервенция за проучването; затова дизайнът е наблюдателен. 

В проучването са включени възрастни на възраст най-малко 60 години, които са претърпели фрактура на шийката на бедрената кост и са били подложени на операция с вътрешна фиксация, хемиартропластика или тотална артропластика на тазобедрената става. Изискваше се стабилно следоперативно състояние. Пациентите бяха изключени, ако тежки когнитивни или психиатрични проблеми са възпрепятствали надеждното им участие, ако фрактурата е била патологична или свързана с тумор, ако е имало множествена травма, ако е било налице значително предварително съществуващо неврологично или свързано с тазобедрената става увреждане, или ако следоперативни усложнения са направили рутинната мобилизация опасна или невъзможна.

Проследява се рехабилитацията, предоставяна като стандартна рутинна клинична грижа, като е възможно да се различава между отделните участници в наблюдателното проучване. Рехабилитационни специалисти оценяваха подвижността и даваха насоки за напредъка, докато медицинските сестри подкрепяха предписаните дейности, следяха симптомите и безопасността и предоставяха обучение на пациента и неговите/нейните близки. 

Спазването на упражненията беше оценено преди изписване с Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients (скала за придържане към упражненията при ортопедични пациенти), която се състои от 15 пункта и обхваща придържането към физическите упражнения, психологическото придържане и придържането към активното учене. Резултатът варира от 15 до 75, като по-високите стойности показват по-добро придържане. 

Страхът от движение беше оценен с помощта на 17-елементната Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Само-ефикасността по време на рехабилитация беше оценена чрез 12-елементната Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale. Социалната подкрепа беше измерена с Social Support Rating Scale (SSRS). Интензивността на постоперативната болка беше измерена с 0–10 Numerical Rating Scale (NRS). Harris Hip Score беше показателят за функционално възстановяване и беше отчетен на 3 месеца. Общ резултат, вариращ от 0–100, се получава от елементи за болка, функция и обем на движение, като по-високият резултат означава по-добра функция на тазобедрената става.

Резултати

В проучването бяха включени двеста и тридесет възрастни пациенти след фрактура на шийката на бедрената кост, изискваща хирургично възстановяване. Средната им възраст беше 71,5 години, а извадката беше разпределена почти по равно между мъже и жени. 

Непосредствено преди изписването функционалният показател за придържане към функцията беше 49,9 ± 6,9 от 75 точки. Средната стойност на HHS резултата на 3-ия месец беше 69,2 ± 5,9 от 100. Таблицата по-долу показва останалите резултати.

Когато всяка характеристика на пациента беше разглеждана поотделно, придържането беше по-високо при омъжени пациенти, при тези с остеопороза, при пациенти, при които фрактурата е настъпила по причини, различни от падане, както и при пациенти, които са получили документирани насоки за рехабилитация или план за рехабилитация след изписване. Тези различия между групите не означават, че тези фактори самостоятелно са довели до по-добро придържане.

Пациентите, които се страхуваха повече от движението или изпитваха повече болка, по-често съобщаваха за по-слабо спазване на упражненията. За разлика от това, при пациенти с по-голяма увереност в рехабилитацията и по-силна социална подкрепа се наблюдаваше по-добро придържане. По-доброто ранно придържане беше също силно свързано с по-добра функция на тазобедрената става след три месеца.

Корелационната матрица е показана на фигура 3.

Когато тези фактори бяха разгледани заедно, по-ниският страх от движение, по-високата рехабилитационна само-ефикасност, по-силната социална подкрепа, по-малката болка, документираните насоки за рехабилитация и наличието на план за рехабилитация след изписване останаха независимо свързани с по-добро придържане към упражненията. Остеопорозата също беше свързана с по-високо придържане, въпреки че това неочаквано откритие може да се дължи на остатъчно смесване (конфаундинг).

След корекция за останалите променливи в модела, по-добрата ранна придържаемост към упражненията оставаше силно свързана с по-добра функция на тазобедрената става на три месеца. Всяка 1-точкова по-висока оценка за придържаемост беше свързана с приблизително 0.84 точки по-висок резултат по Harris Hip Score. Въпреки това, придържаемостта и социалната подкрепа бяха умерено свързани помежду си, което правеше по-трудно да се разграничат отделните им приноси към възстановяването.

Въпроси и мисли

Дали придържането наистина предсказва възстановяването, или ранното възстановяване предсказва придържането?

Това може да е най-важният все още нерешен въпрос. Пациентите, които вече се чувстват физически добре скоро след операцията, вероятно намират рехабилитацията за по-лесна, преживяват по-успешно възстановяване на движението, стават по-малко притеснени и съобщават за по-голяма увереност. Следователно по-добрият им HHS три месеца по-късно може отчасти да отразява първоначалния им възстановителен капацитет, а не самия поведенчески ефект от спазването.

Полезно бъдещо проучване би било да измери изходната физическа функционалност при изписване и да я отчете, преди да се определи дали придържането само по себе си предсказва последващо изменение във функцията.

Защо не беше включена функцията преди фрактурата?

За популация с фрактура на бедрената кост това изглежда особено важно. Предходно независим ходещ човек и човек, който вече се нуждае от значителна помощ преди фрактурата, имат много различни функционални „таванни“ стойности. Ако не се отчита достатъчно тази изходна позиция, интерпретацията на по-късния HHS става трудна.

Какво точно означава „добро придържане“, когато всеки получава различна предписана схема?

Спазването има клиничен смисъл само спрямо това какво пациентът е бил помолен да прави. Пациент, който завършва 100% от програма с ниска доза, е с висока степен на спазване, но може да получи по-слаб рехабилитационен стимул в сравнение с човек, който завършва 70% от натоварваща прогресивна програма.

Защо остеопорозата е свързана с по-добро придържане към лечението?

Самите автори основателно разглеждат това като генериращо хипотези. Възможно е пациентите, които вече са с диагноза остеопороза, да са имали по-чести контакти със здравни специалисти, да са получили предварително обучение за превенция на фрактури или да са възприели травмата като по-силен предупредителен сигнал. Но нищо в това проучване не установява защо е възникнала връзката.

Може ли придържането да се промени?

Това проучване идентифицира пациенти, които са склонни да спазват режима повече или по-малко. То не доказва, че интервенции, насочени към кинеcиофобия, самоeфективност, социална подкрепа, болка или планиране за изписване, ще увеличат успешно спазването на режима. По-важното е, че то не показва, че самото повишаване на спазването на режима подобрява функционалния резултат, тъй като това изисква интервенционно проучване.

Каква рехабилитация получиха пациентите?

Нямаше фиксиран протокол за лечебни упражнения. Вместо това участниците получиха рутинната следоперативна рехабилитационна програма на отдела. В зависимост от оперативната процедура, ограниченията при носене на телесно тегло, болката, медицинската стабилност и поносимостта, рехабилитацията обикновено включваше:

• помпане на глезена;
• изометрични контракции на квадрицепса;
• глутеални изометрични контракции;
• прехвърляне и позициониране в леглото;
• прехвърляне на практика;
• прогресивно изправяне;
• ходене с помощно средство;
• упражнения за обхват на движение в рамките на постоперативните предпазни мерки.

Ограниченията за натоварване и медицинските предпазни мерки бяха определени от ортопедичния екип. Рехабилитационните специалисти оценяваха мобилността и даваха насоки за прогресия, докато медицинските сестри изпълняваха предписаните дейности, следяха симптомите и безопасността и обучаваха пациентите и техните близки.

Честотата, продължителността и прогресията на упражненията бяха определени индивидуално, а не по стандартен начин.

Това има важна последица за физиотерапевтите, които четат проучването: знаем дали участниците са съобщили, че спазват „функционални упражнения“, но не знаем точно колко упражнения е предписанo на всеки пациент, колко са били трудни или как точно е протичал напредъкът на рехабилитацията.

Рехабилитация след изписване

Изследователите допълнително проследиха дали медицинската или сестринската документация е показала, че пациентите са имали:

• получихте насоки за стационарна рехабилитация; и
• получихте план за рехабилитация след изписване.

Планът за изписване може да включва съвети за упражнения, ограничения за натоварване, мерки за безопасност, инструкции към близките/полагащите грижи и уговорки за проследяване.

Важно е, че това не бяха рандомизирани интервенции. При някои пациенти имаше документирано предоставяне на насоки, а при други — не, по причини, които проучването не е записвало систематично.

Какво означават придържането към физическа тренировка, придържането към психологическа тренировка и придържането към активното учене?

Функционалната скала за придържане към упражненията при ортопедични пациенти включва три измерения: придържане към физически упражнения, придържане към психологически упражнения и придържане към активно учене. Заедно тези измерения имат за цел да обхванат не само дали пациентите изпълняват предписаните си упражнения, но и тяхната готовност да участват в рехабилитацията, както и степента, в която активно търсят информация и се учат как да провеждат своята рехабилитация. Всеки елемент се оценява от 1 до 5, като общият резултат е 15–75; по-високите стойности показват по-добро придържане.

Придържането към физическите упражнения се отнася до това дали пациентът наистина изпълнява предписаните функционални упражнения.

Спазването на психологическите упражнения се отнася до готовността и мотивацията на пациента да участва в рехабилитацията и да продължи с нея.

Спазването на активното учене се отнася до това дали пациентът активно се опитва да разбере процеса на рехабилитация, търси информация или насоки и се научава как да изпълнява упражненията правилно.

Отделните въпросникови твърдения не са възпроизведени в Wu et al., така че тези описания трябва да се разбират като практични обяснения на трите измерения на скалата, а не като точния текст на оригиналните твърдения.

Средният показател за спазване на режима беше 49,9 от 75, което се равнява на приблизително 67% от максималния възможен резултат. Това съответства на описанието на авторите за спазване на режима като умерено, въпреки че те са анализирали спазването непрекъснато, а не са категоризирали пациентите в групи с ниско, средно или високо спазване.

Говорете с мен като с ботаник

Какво означава B = 0.842? В линейна регресия, B представлява очакваната промяна в изходния показател при увеличение с една единица на предиктора, докато останалите включени променливи се държат постоянни. Тук: B = 0.842 означава приблизително, че всяка допълнителна точка по скалата за придържане е свързана с 0.842 допълнителни HHS точки след три месеца. Доверителният интервал, 0.688–0.996 показва диапазона от стойности на коефициента, които са съвместими със статистическия модел и данните при допусканията му. Тъй като доверителният интервал не преминава през нула и p < 0.001, връзката е статистически убедителна. Това, което статистическата значимост не може да ни каже, е дали връзката е причинно-следствена.

Корелацията не е причинно-следствена връзка

Корелация на r = 0.838 между придържането и HHS изглежда наистина впечатляващо. Но виж какво всъщност е измерило проучването: Хората, които са имали по-добро придържане още преди изписването, впоследствие са имали по-добра функция на тазобедрената става. Това обаче не ни казва коя от следните интерпретации е вярната:

Придържане → по-бързо възстановяване: Повече упражнения наистина подобряват последващата функция.

По-ранното възстановяване → по-добра придържане към плана: Пациентите, които вече се възстановяваха добре, намираха упражненията за по-лесни и затова се придържаха по-добре.

Трета променлива → и двете: Пациентите, които са били по-здрави, с по-малко крехкост, с по-добре запазени когнитивни функции и по-голяма самостоятелност преди фрактурата, или са получили по-интензивна рехабилитация, може да упражняват повече и да се възстановяват по-добре.

И трите механизма могат да протичат едновременно. Проспективният дизайн показва, че придържането е било измерено преди крайната оценка по HHS, което подсилва времевия аргумент в сравнение с напречно-секционно проучване. Но самият времеви ред не доказва причинно-следствена връзка.

Моделът за регресия на придържането генерира коригирано R² = 0,932, което означава, че включените променливи статистически обясняват приблизително 93% от наблюдаваната вариация в придържането. Коригирано R² от 0,932 е необичайно високо за поведенчески резултат и изисква внимателна интерпретация, особено защото няколко психосоциални променливи бяха силно взаимосвързани. Една възможна интерпретация е, че някои от въпросниците измерват силно припокриващи се конструкта. Социалната подкрепа корелира силно с придържането, докато самоефикасността и кинезиофобията също бяха силно свързани с придържането и помежду си. Следователно променливите може отчасти да описват различни аспекти на едни и същи основни характеристики на пациента — например увереност, ангажираност, психологическа готовност и наличност на подкрепа.

Наблюдавана е мултиколинеарност и това става особено важно в модела HHS, където придържането към терапията и социалната подкрепа са били силно корелирани, а техните коефициенти на инфлация на дисперсията (VIF) бяха:

• VIF за придържане = 6.953

• Социална подкрепа VIF = 6,111

VIF над приблизително 5 обикновено буди притеснение за умерена мултиколинеарност. Мултиколинеарността не прави непременно целия регресионен модел безполезен, но може да направи отделните регресионни коефициенти по-малко устойчиви и по-трудни за разграничаване, особено по отношение на придържането и социалната подкрепа.

Например: Свързана ли е социалната подкрепа с по-добра функционалност, защото подобрява придържането? Или пък по-доброто придържане просто идентифицира хората, които получават повече подкрепа? Или и двете улавят по-широк конструкт, като например ангажираност в рехабилитацията? Това е нещо, на което това проучване не може да отговори адекватно. Интересно е, че социалната подкрепа беше силно свързана с HHS (r = 0.733), но вече не беше самостоятелно статистически значима, след като в регресионния модел на HHS влезе придържането. Следователно авторите предполагат, че придържането може потенциално да се намира по пътя между подкрепата и възстановяването, но това остава хипотеза, докато не бъде потвърдена допълнително.

Важни ограничения

Основният недостатък е, че спазването на препоръките е измерено само веднъж – преди изписването. Поради това не знаем дали пациентите са поддържали същото ниво на спазване на препоръките през следващите три месеца. Възможно е пациент да се е придържал добре по време на престоя в болницата, но да е спрял упражненията у дома – или обратното.

Освен това спазването на рехабилитацията беше самоотчетено. Проучването не проследява обективно участието в упражненията, което създава възможност за пристрастие поради социална желателност: пациентите, които искат да изглеждат мотивирани, може да отчитат по-добро спазване, отколкото реално е настъпило. Освен това спазването, само ефикасността, социалната подкрепа, кинезиофобията и болката бяха оценени по приблизително едно и също време чрез въпросници. Това може да е завишило някои връзки поради вариация, свързана с общия метод: хората, които отговарят положително на един въпросник, може също да са склонни да отговарят положително и на други.

Не знаем дозата на рехабилитацията, тъй като рехабилитацията умишлено е оставена като стандартна клинична грижа. Това повишава екологичната валидност, но създава сериозен проблем с интерпретацията. Честотата, интензитетът, продължителността, прогресията на упражненията и ангажираността на терапевта не са били достатъчно добре количествено описани. Затова двама различни участници можеха да получат висока оценка за „спазване на режима“, въпреки че следват много различни програми. Единият може да е завършил често прогресиращо ходене и укрепване, а другият — вярно да е изпълнил значително по-лек режим. Проучването измерва спазването на предписанието, но не ни казва дали самото предписание е било еквивалентно или оптимално.

Важно е възможните потенциални объркващи фактори да не са били уловени достатъчно, включително автономност преди фрактурата, крехкост, съпътстващи заболявания, употреба на медикаменти, продължителност на престоя, място на изписване и интензивност на рехабилитацията. Това има значение, защото по-подходящият и по-независим пациент може едновременно да спазва по-добре и да се възстановява по-добре, което кара спазването да изглежда по-влиятелно, отколкото реално е.

Подборът и възможността за обобщаване също са проблем. Само 230 от първоначално прегледаните 352 пациенти бяха включени в крайния анализ, а авторите не можаха адекватно да сравнят анализираните с непроанализираните участници. Освен това проучването беше проведено в една-единствена болница в Китай, така че организацията на здравните грижи, участието на семейството, практиките при изписване и социалната подкрепа може да се различават от други условия.

Послания за извличане на полза

Дори най-добрата операция не гарантира на пациента пълно възстановяване. Следоперативната рехабилитация е в основата на възстановяването, но предписването на упражнения е само част от предизвикателството. Пациентите, които отчитат по-висока степен на придържане, също са склонни да съобщават за по-малко страх от движение, повече увереност в рехабилитацията, по-голяма социална подкрепа, по-малко болка и по-добра последователност при планирането на рехабилитацията.

Практичният извод следователно не е просто да давате на пациентите повече упражнения. Може би е по-полезно да попитате дали човекът пред вас реалистично ще може да изпълнява рехабилитационния план, след като отпадне супервизията.

Оценете страха, свързан с движението. Проверете дали пациентът разбира какво е безопасно. Изграждайте увереност чрез постижими стъпки. Обръщайте внимание на болката там, където ограничава участието. Включвайте близките/полагащите грижи, когато е уместно. Направете конкретен плана за рехабилитация след изписване — вместо да оставяте пациента само с общи насоки.

Проучването не доказва, че спазването води до по-добро възстановяване. Пациентите, които са били по-здрави, по-малко крехки, по-добре подпомагани или които вече са се възстановявали по-успешно, може едновременно да са спазвали режима по-добре и да са постигнали по-високи резултати по HHS. Важни изходни фактори като функцията преди фрактурата, крехкостта и дозата на рехабилитацията не са били достатъчно контролирани, докато самото спазване е било измерено само веднъж и е разчитало на самоотчет от пациентите.

Следователно изследването дава убедителни аргументи лошата ранна придържаност да се разглежда като клинично предупредителен сигнал, но още не – придържаността да се приеме за доказана причинно-следствена терапевтична цел.

Справка

Ву, Б., Чен, Ц., Пан, У. и др. Съответствие със ранните следоперативни функционални упражнения и връзката му с функционалното възстановяване на тазобедрената става на 3-ия месец при възрастни хора след операция за фрактура на шийката на бедрената кост: проспективно наблюдателно проучване. BMC Musculoskelet Disord (2026).