Въведение

Пациентите с хипермобилност на ставите и мускулно-скелетни оплаквания могат да бъдат класифицирани като страдащи от разстройство от спектъра на хипермобилността (HSD). Съобщава се, че поне четирима от петима пациенти с HSD страдат от хронична болка и нестабилност на рамото. Те изпитват симптоми на сублуксация, изкълчване и болка или съобщават за усещане за поддаване на рамото. Понякога е трудно да се диагностицират по-незабележимите симптоми на поддаване и сублуксации в сравнение с изкълчването, което се оценява чрез рентгенография и очевидно се нуждае от редукция. По-незабележимите форми на нестабилност на рамото се оценяват чрез няколко клинични теста. Според авторите нестабилността на рамото може да се класифицира като предна, многопосочна, локализирана хипермобилност на рамото или генерализирана хипермобилност на ставите. Смята се, че по-големият брой диагнози и положителни тестове може да доведе до по-голяма сложност. Очаква се пациент с нестабилност или разхлабване във всички посоки да има по-големи увреждания в сравнение с пациент с нестабилност или разхлабване в една посока. Но дали по-голямата сложност е свързана с по-голямо увреждане? Това проучване се опитва да потърси това в популация от пациенти с разстройство от спектъра на хипермобилността.

Методи

Това проучване е вторичен анализ на данни от кръстосано сечение, получени от RCT на Liaghat et al през 2022 г., които наскоро прегледахме. Пациентите са набрани от няколко медицински и физиотерапевтични клиники в първичната медицинска помощ в Дания и са прегледани от един от четирима заслепени физиотерапевти. Участниците можеха да бъдат включени, когато бяха на възраст между 18 и 65 години и отговаряха на следните критерии за включване:

• Генерализирана HSD (G-HSD), определена с помощта на гранична стойност на резултата по Бийтън ≥ 5/9 за жени до 50-годишна възраст и ≥ 4/9 за тези над 50 години и всички мъже без специфични за възрастта гранични стойности, или историческа HSD (H-HSD), ако резултатът по Бийтън е с 1 точка под специфичната за възрастта и пола гранична стойност и 5PQ е положителен (≥ 2/5 положителни отговора). Резултатът на Beighton

И

• Налице са една или повече от следните самостоятелно заявени (да/не) симптоматични мускулно-скелетни прояви:
  • Болка в поне едното рамо в продължение на поне три месеца.
  • Повтарящи се изкълчвания на ставите или нестабилност на ставите без анамнеза за травма, дефинирани като: а) минимум три атравматични изкълчвания в една и съща раменна става; б) минимум две атравматични изкълчвания в две различни стави (минимум една в раменната става), настъпили по различно време, и/или в) медицинско потвърждение за нестабилност на ставите в поне две стави (минимум една в раменната става).

След включването беше извършена физическа оценка, при която тези лица бяха оценени чрез попълване на Western Ontario Shoulder Index (WOSI), оценка на болката им по Numeric Pain Rating Scale (NPRS) и 10 клинични теста на рамото:

1. Предно задържане
2. Предно преместване
3. Изненадващ тест
4. Знак за сулкус
5. Изпитване за натоварване и преместване в предна посока
6. Изпитване за натоварване и преместване в задна посока
7. Тест на Gagey
8. Тест за външна ротация на Rotes Querol:
9. Тест за хипермобилност при флексия на рамото
10. Тест за хипермобилност при ротация на рамото

В допълнителния файл 3, достъпен тук, са обяснени гореспоменатите тестове и съответните критерии, по които те се оценяват като положителни или отрицателни.

Участниците бяха разделени на следните три предварително определени възможни клинични диагнози за рамото, като бяха използвани десетте клинични теста за рамото.

1. Предна нестабилност , ако участникът е имал положителен тест за предно притеснение и поне един положителен тест за предно преместване и/или тест за изненада.
2. Многопосочна нестабилност, ако участникът е имал положителен знак за сулкус и поне един положителен тест за натоварване и изместване в задна и/или предна посока.
3. Локализирана хипермобилност на рамото, ако участникът е имал поне един положителен клиничен тест за хипермобилност на рамото, включително тест на Гаги, тест за външна ротация на Ротес-Куерол, тест за хипермобилност при флексия на рамото и тест за хипермобилност при ротация на рамото.

Резултати

Общо 100 участници на средна възраст 37 години бяха включени в изследването, от които 54 отговаряха на критериите за предна нестабилност на рамото, 78 - за многопосочна нестабилност на рамото, 90 - за локализирана хипермобилност на рамото, а 4 участници бяха отрицателни за всички 10 теста за рамото. В резултат на това 18 участници не са имали нито една диагноза, 38 са имали 2 диагнози, а 44 - 3 диагнози.

И така, дали по-голямата сложност е свързана с по-голямо увреждане? Изглежда не е така. В сравнение с хората, които нямат нито една или имат само една клинична диагноза на рамото, няма разлика във функционалното ниво между тези, които нямат нито една от двете (разлика в WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4), нито три (разлика в WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) клинични диагнози на рамото.

Броят на положителните тестове не е свързан с функциите и качеството на живот на пациентите (въз основа на въпросника WOSI), нито със степента на болка (NPRS).

Въпроси и мисли

И така, дали по-голямата сложност е свързана с по-голямо увреждане? Това проучване установи, че това не е свързано. Така че, когато при вас дойде пациент със сложна раменна патология, не е необходимо да очаквате много повече физически увреждания или инвалидност, отколкото при пациент с по-малко сложна патология.

В това проучване са разгледани предна, многопосочна нестабилност на рамото, локализирана хипермобилност на рамото или генерализирана хипермобилност на ставите, но не е спомената задната нестабилност на рамото. То е по-рядко срещано състояние от предната нестабилност на рамото, но съществува. Освен това авторите признават, че липсва консенсус относно многопосочната нестабилност на рамото и че тя се описва рядко. Въпреки това те го включват като една от възможните диагнози, а критериите, на които трябва да отговаря това състояние, могат да бъдат поставени под въпрос поради липсата на консенсус.

Всеки участник преминава през 10-те клинични теста за рамото, както е описано по-горе. Критериите за оценяване на даден тест като положителен са описани в допълнителното досие, което е достъпно чрез посочения по-горе линк. Ако обаче участникът не е в състояние да изпълни теста по предназначение поради болка или други симптоми, тестът се оценява като отрицателен. Намирам това за малко странно, защото бихте очаквали отрицателен тест само при липса на планираните резултати. Това може да е довело до по-голям брой отрицателни тестове и може да създаде проблем при тълкуването на тези резултати. Когато пациентът например има високо ниво на опасения при теста за опасения и не му е позволено да проведе теста по описания начин, това би означавало, че в този случай тестът ще бъде оценен като отрицателен, което очевидно не е така!

Говорете с мен като с ботаник

По-голямата сложност, свързана с по-голямо увреждане, не е така, поне при пациентите с HSD в областта на раменете. Въпреки че тези данни са получени от друго RCT проучване, планът за статистически анализ за този кръстосан анализ е предварително регистриран. Така се повишава прозрачността и точността, но също така се избягва отклонението от положителните резултати. Друг положителен момент е, че проучването предвижда стандартизиране на изпитните процедури. Чрез изследване на субектите от един от четирима обучени физиотерапевти. Това гарантира, че макар участниците да са набрани от различни центрове и да са наблюдавани от различни лекари, можем да приемем, че получените резултати имат висока междуклинична надеждност.
Съответна бележка може да се постави на следния адрес. Извадката се състоеше от повече жени, отколкото мъже (79% жени), поради което тези резултати не трябва да се екстраполират върху мъжете.

Послания за вкъщи

По-голямата сложност, свързана с по-голямо увреждане, не изглежда вероятна при нарушенията на хипермобилността на рамото. Не е установена разлика във функцията и качеството на живот, нито в нивата на болка при лицата с по-сложна клинична картина (множество раменни диагнози) в сравнение с по-малко сложните пациенти. Няма връзка между наличието на множество положителни клинични тестове за рамото и функционалните способности, качеството на живот и болката.

Справка

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Връзка между броя на диагнозите за рамото и положителните клинични тестове със самооценката на функцията и болката: Кръстосано проучване на пациенти с хипермобилни стави и оплаквания от рамото. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. PMID: 35944447.