Въведение

Хората, преживели инсулт, често остават със значителни затруднения при използването на крайника. По-малко от 15 % от хората постигат пълно възстановяване, а до 80 % от преживелите инсулт имат увреждания на горния крайник, което води до ограничения в активността и участието в ежедневните дейности. От всички увреждания двигателната функция на ръката след инсулт е инвалидизираща, тъй като затруднява основните ежедневни дейности като хранене, писане, боравене с предмети и много други. Конвенционалната рехабилитация след инсулт предлага на хората специфично обучение, насочено към индивидуалните им нужди, но много хора се демотивират, когато не се подобряват така, както биха искали. Това може да доведе до разочарование, демотивация и евентуално до отказ от използване на крайника (неизползване). За да се преодолее това или да се избегне, виртуалната реалност може да промени ситуацията, тъй като тя позволява на хората да участват в симулирана среда, без да имат усещането, че безкрайно повтарят движения и изпълняват задачи, като например захващане. Ето защо настоящото проучване имаше за цел да проучи ефективността на виртуалната реалност в комбинация с конвенционалната рехабилитация за подобряване на двигателната функция на ръката след инсулт.

Методи

Това проспективно рандомизирано контролирано проучване сравнява конвенционалната рехабилитация (контролна група) с конвенционална рехабилитация плюс обучение във виртуална реалност (експериментална група). Участниците са набрани от неврологично отделение и отговарят на условията, когато са на възраст между 18 и 85 години. Те са претърпели мозъчен инсулт не по-рано от 6 месеца преди включването и са имали свързани с инсулта двигателни увреждания на горния крайник, обективирани с помощта на оценките на Фугл-Майер, скалата на Ашуърт и теста за ръка за изследване на действията.

Обезценките могат да включват:

• Оценка на Фугл-Майер:
  • слаба или никаква рефлекторна активност, липса или ограничаване на волевите движения при синергията на флексия и екстензия,
  • ограничения във флексията-екстензията и аддукцията-абдукцията на рамото, както и във флексията-екстензията и стабилизацията на китката,
  • затруднено хващане и стискане с най-засегнатата ръка, треперене или дисметрия
• Скала на Ashworth:
  • леко или значително повишаване на мускулния тонус
• Тест за изследване на действието:
  • затруднения при стискане, хващане или боравене с предмети и извършване на по-мащабни движения, например поставяне на ръката зад главата.

За тези увреждания не са определени минимални или максимални резултати и по този начин авторите са се опитали да включат хора, които имат ограничения (на движението), засягащи тяхната функционална независимост.

В продължение на 3 седмици в пет последователни дни бяха проведени общо 15 лечебни сесии с продължителност 150 минути. Конвенционалната рехабилитация за контролната група се състои от 75 минути физиотерапия и 75 минути ерготерапия с 15-минутна почивка между двете.

Конвенционалната рехабилитация в контролната група се състои от:

• техники за мануална терапия (масаж);
• пасивна и активна асистирана мобилизация на горните и долните крайници;
• ходене по равни повърхности, склонове и стълби;
• упражнения със съпротивление или помощ от топки, еластични ленти и гирички в терапевтични клетки и решетки;
• активни упражнения за подпомагане на мобилността на горния крайник и пръстите в седнало положение;
• преместване на предмети в хоризонтална равнина върху маса; издигане и наслагване на предмети във вертикалната равнина;
• биомеханични задачи, които симулират флексия-екстензия и абдукция-аддукция на рамото и флексия-екстензия на китката и пръстите

Хората от експерименталната група получават конвенционална рехабилитация в продължение на 100 минути на сесия и 50-минутна специфична рехабилитация във виртуална реалност. Беше използвано устройство, наречено HandTutor ©, заедно с компютърен екран. Програмата за виртуална реалност създава задачи, които симулират ежедневни дейности във виртуална среда. Движението се проследява и може да се осигури обратна връзка.

Първичният резултат е двигателната функция на ръцете, обективирана с помощта на теста Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), който оценява двигателната функция на горния крайник, скалата на Ashworth, измерваща съпротивлението срещу пасивни движения (спастичност), и теста Action Research Arm Test (ARAT), който обективира способността за манипулиране на малки и големи предмети чрез хващане, захват, притискане и груби движения. Тези измервания са получени в началото, след 3-седмичния период на интервенция и при 3-месечно проследяване.

Участници с други неврологични заболявания и тежък хеминелект бяха изключени от участие.

Резултати

Четиридесет и шест участници бяха включени в това проучване и бяха разделени по равно в експерименталната и контролната група. Групите са сходни в началото на изследването.

Авторите описват разликите от изходното ниво до периода след интервенцията и последващото проследяване (вътрешногрупови разлики), но не и разликите между групите.

Въпроси и мисли

Възможно ли е да се организират рехабилитационни сесии по 150 минути на ден в продължение на 5 дни подред? Предполагам, че това е възможно най-вече в специализирани мултидисциплинарни клиники. За стандартните частни физиотерапевтични кабинети обаче организирането на такава процедура би било много скъпо. От друга страна, устройството, което е използвано в това изследване, е достъпен инструмент, така че би трябвало да е възможно част от рехабилитацията да се извършва в домашни условия. Това обаче не е изследвано, но изглежда интересен въпрос за бъдещи проучвания. Ако е възможно да се комбинират интензивните упражнения, водени от физиотерапевт, с допълнителни домашни упражнения, това би могло да доведе до по-добри резултати през първите (решаващи) месеци след инсулта.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите описват резултатите си с помощта на вътрешногрупови разлики. Това означава, че са сравнили резултата от изходното ниво с резултата след интервенцията във всяка група и след това са разгледали колко голяма е тази разлика във всяка група, за да определят групата, в която разликата е най-голяма. Не трябваше да се прави по този начин. В случай на рандомизирано контролирано проучване бихте искали да знаете разликата между групите, за да определите кое лечение е по-добро и следователно най-подходящо за изследваната популация. В този случай разликата между групите е единственият начин за сравняване на двете групи.

От Bland et al. (2011), цитираме: "Когато разпределяме участниците в проучването на случаен принцип в две или повече групи, правим това така, че те да бъдат сравними във всяко отношение, с изключение на интервенцията, която получават след това. Същността на рандомизираното проучване се състои в сравняване на резултатите на групи от лица, които в началото са еднакви. Очакваме да видим оценка на разликата ("ефект от лечението") с доверителен интервал и често със стойност P. Вместо обаче да сравняват пряко рандомизираните групи, изследователите понякога разглеждат в рамките на групите промяната между резултата от изходното ниво преди интервенцията до крайното измерване в края на проучването. След това те извършват проверка на нулевата хипотеза, че средната разлика е нула, поотделно за всяка рандомизирана група. След това те могат да докладват, че в едната група тази разлика е значителна, но не и в другата, и да заключат, че това е доказателство, че групите, а оттам и леченията, се различават. ... Често срещана практика е използването на отделни двойки тестове спрямо изходното ниво и интерпретирането само на единия, който е значим, като показател за разлика между леченията. Тя е концептуално погрешна, статистически невалидна и следователно силно подвеждаща."

Послания за извличане на полза

Конвенционалната терапия, съчетана със специфична технологична система за виртуална реалност, може да бъде по-ефективна от самите традиционни програми за подобряване на двигателната функция на ръцете след инсулт и на волевите движения. Той може да помогне и за нормализиране на мускулния тонус при пациенти с подостър инсулт. С комбинираното лечение функционалността и движението на ръката и китката се подобряват; съпротивлението на движението (спастичността) намалява и остава на ниско ниво. Анализът обаче подчертава вътрешногруповите различия, като оставя открит въпроса за ефективната клинична значимост.

Справка

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Може ли специфичната виртуална реалност, съчетана с конвенционална рехабилитация, да подобри двигателната функция на ръката след инсулт? Рандомизирано клинично изпитване. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Интересно четиво

8-седмична програма за нервно-мускулна тренировка след сътресение намалява риска от последващи травми за една година

Подкаст

Епизод 039: Neurosport & Физиотерапевтична рехабилитация с Кейти Мичъл