Въведение

Хората с болка, продължаваща повече от шест месеца, често проявяват характеристики на централна сенсибилизация, при която не са налице ноцицептивни процеси, а повече характеристики на ноципластична болка. По-рано се оказа, че приблизително един от всеки четирима пациенти с мускулно-скелетна болка в рамото проявява характеристики на сенсибилизация. (Previtali et al. 2021) Често тези хора са резистентни към обичайните грижи, въпреки че са изпробвали други ефективни стратегии за лечение. Градуирани моторни образи е доказано, че активира областите в мозъка, свързани с изпълнението на движенията.. Като се използват същите невронни пътища на реалното движение, активирането на тези области на мозъка може да позволи да се активират специфични за движението централни модели на активиране, без да се предизвиква болка. Тъй като по-ранни проучвания показват обещаващи резултати по отношение на полезността на степенуваните моторни образи, но предимно в краткосрочен план, настоящото проучване изследва средносрочните и дългосрочните резултати.

Методи

В това проучване се провежда предварително и последващо интервенционно проучване в една група, включващо хора над 60-годишна възраст, страдащи от поне 6-месечна болка в рамото, причинена от тендинопатия и/или частично разкъсване на ротаторния маншон. Кандидатите, отговарящи на условията, бяха набрани от отделението по физиотерапия в частна клиника в Чили. В поставянето на диагнозата участва ортопед.

На всички участници са предложени обичайните грижи, които се състоят от нестероидни противовъзпалителни средства (целекоксиб 200 mg, 2 пъти дневно в продължение на 14 дни), стандартно медицинско обучение и физиотерапевтично лечение.

Наред с обичайните грижи е разработена програма за степенувани двигателни образи, базирана на Mosely et al. (2012). Тази програма се провежда три пъти седмично в продължение на шест последователни седмици. Използвани са три основни концепции за градирани двигателни образи:

• Трениране на латералността (имплицитна моторна образност): дискриминация ляво-дясно с помощта на приложение(приложение Recognise)

• Явни моторни образи: представяне на движенията на крайниците при флексия, абдукция и ротация на рамото, но без да се изпълняват. Това активира премоторната кора, без да предизвиква движение и без да причинява болка.
• Огледална терапия: Наблюдението на незасегнатата част от тялото създава илюзията, че рамото се движи без болка.

Основният резултат от интерес е интензивността на болката, оценена по визуалната аналогова скала (VAS) от 0 до 10. Според авторите намалението от 1,1 сантиметра е минималната клинично значима разлика (MCID). Вторичните резултати включват 17-степенната скала на Tampa за кинезиофобия (TSK) с минимална откриваема промяна (MDC) от 5,6 точки, скалата за катастрофизиране на болката (PCS) с MDC от 9,1 точки, активния обхват на движение на рамото (AROM), измерен с помощта на универсален гониометър и MDC от 8°, и инвентаризацията на централната сенсибилизация (CSI). Резултатите са оценени в началото, на 6 и 12 месеца.

Резултати

В това предварително и последващо проучване са включени 148 участници. Населението е разделено приблизително поравно на мъже и жени. В началото те са имали CSI резултат от 48,3 точки, което означава, че тези участници са имали умерени нива на централна сенсибилизация (праг >40 точки). Те съобщават за симптоми средно за 61,2 месеца!

Анализът на първичния резултат показа намаляване на VAS с 3,2 точки и този ефект се запази през едногодишния период на проследяване.

Всички вторични показатели за резултат са значително по-добри след прилагането на програмата за степенувани двигателни образи, като всички преминават MCID.

• TSK: намаление от 15,8 пункта на 6 месеца и 16,1 пункта на 12 месеца

• PCS: намаление от 29,8 точки на 6 месеца и 17,4 точки на 12 месеца

• AROM флексия на рамото: увеличение от 24,2° на 6 месеца и 29,9° на 12 месеца

• CSI: подобрение от 12,7 точки на 6 месеца и 17,9 точки на 12 месеца

Изчисленият размер на ефекта на 12 месеца показва голям ефект.

Въпроси и мисли

Това проучване установи важно и значимо намаляване на интензивността на болката, което се запазва за 12 месеца след края на изпитването. Доверителният интервал потвърждава констатациите, като всички намаления на първичния резултат са над прага на MCID. Освен това всички вторични резултати потвърждават първичния анализ и техните доверителни интервали също надхвърлят прага на MCID. Най-забележителното е, че програмата за градирани моторни образи е продължила само 6 седмици, но подобренията са се запазили до 6 и 12 месеца. Това е постижение, което не всяко изследване успява да постигне. През 2020 г. същите автори вече са провели краткосрочно проучване, което също е показателно за значителни подобрения отвъд праговете на клинично значимите подобрения. Затова съм любопитен да видя дали тези ефекти ще бъдат постигнати и при по-нататъшни изследвания и по-строги проекти.

Не е предоставена информация за времето между последния сеанс на лечение с градуирани моторни образи и първото проследяване. Възможно е включените участници да са продължили да упражняват научените двигателни образи, да са преминали към други лечения или да не са правили нищо конкретно. При RCT се прилага по-строга методология, при която в анализите могат да се вземат предвид и смущаващите фактори.

Интересен момент в това проучване е, че не е имало отпадане или загуба на проследяване, въпреки че тези хора с хронични оплаквания са били помолени да се включат в 6-седмичен интензивен период на проучване. Това също може да е показателно за ефективността на лечението, тъй като хората вероятно не биха останали в проучването, когато не постигат никакъв напредък, особено когато вече страдат от болката си повече от 5 години.

Подобрение между 20° и 36° в активния обхват на движение при флексия на рамото е забележително постижение за лечение, което се основава единствено на практикуване на въображаеми движения и активиране на двигателни модели. Ако не сте запознати със степенуваната двигателна образност, тя може да ви се стори като магия или вълшебство. Но когато се потопите малко повече в изследванията, можете да видите, че това е утвърдена възможност за лечение, разработена от добре познато име: Лоример Мозли. Той се използва от десетилетия, например при възстановяване на фантомни крайници и след инсулт, но също така и при хора с комплексен регионален болков синдром (CRPS), който се изследва задълбочено още от 2000 г.

Говорете с мен като с ботаник

Това не е рандомизирано контролирано проучване (РКТ), което е златният стандарт за измерване на ефективността на лечението. (Hariton et al., 2018) Преди появата на настоящото проучване вече имаше данни за степенувани моторни образи. Например през 2020 г., систематичен преглед от Suso-Martí и др. заключават: "Техниките за представяне на движенията в комбинация с обичайните грижи са в състояние да доведат до намаляване на интензивността на болката в сравнение с конвенционалното лечение както при следоперативна, така и при хронична болка. Въпреки това доказателствата с много ниско качество, открити по отношение на тези техники, показват, че са необходими допълнителни изследвания за прилагането им в клиничен контекст". Оттогава насам се появиха изследвания:

• Strauss et al. (2021 ) провежда RCT при пациенти с комплексен регионален болков синдром и стига до заключението, че 6-седмичното прилагане на степенувани моторни образи намалява болката с 1 точка по VAS 0-10 на 6 седмици, но не и на 12, което показва краткосрочна полза.
• Cuenca-Martínez et al. през 2022 г. посочват, че "Резултатите показват, че методите за представяне на движенията могат да бъдат ефективни при хронична мускулно-скелетна болка, като доказателствата са с ниско до умерено качество. Резултатите показват също така намаляване на интензивността на болката чрез МТ интервенции при пациенти с CRPS, въпреки че тези резултати не са установени при пациенти с фантомна болка в крайниците или болка след инсулт."

Тъй като това е предварително проучване с една група, трябва да сте наясно, че не е имало сравнение с друго лечение, както е при стандартните рандомизирани контролирани проучвания. Поради това заключенията от това проучване все още не могат да се считат за практика, основана на доказателства, а само могат да хвърлят светлина върху бъдещите стъпки. Това проучване може би ще ви вдъхнови да помогнете на хората с подобни характеристики в практиката. В това проучване са включени участници на възраст над 60 години, които са имали хронична РСРП и са страдали от състоянието си в продължение на поне 6 месеца. Пациентите във вашата практика, които са сравними и които са резистентни към рутинни грижи и показват признаци на централна сенсибилизация, могат да бъдат подходящи кандидати за този протокол на степенувани моторни образи. Въпреки това, при липсата на строго рандомизирано контролирано проучване, което да показва ефективността на степенуваните двигателни образи при RCRSP, първо трябва да се следват обичайните грижи, основани на най-добрите практики.

Като се вземат предвид вече известните доказателства, невключването на контролна група в проучването на Araya-Quintanilla и сътр. от 2024 г. е ограничение. Въпреки това, тъй като това проучване е проследило участниците в продължение на 12 последователни месеца, то дава новаторска гледна точка и показва възможностите за бъдещи изследвания и дългосрочните възможности на градираните моторни образи.

Послания за извличане на полза

Това предварителен и последващ анализ на една група показа възможността за използване на степенувани моторни образи за дългосрочно проследяване на резултатите при хора, страдащи от хронична болка в рамото с характеристики на централна сенсибилизация. Тъй като не е включена контролна група, доказателствата не са убедителни, но могат да насочат лечението на пациенти с подобни характеристики на болката, които са резистентни към обичайните грижи.

Справка

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Проучване на една група преди и след изследването. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.