Въведение

Различна терминология за един и същ проблем: глутеален бурсит, глутеална тендинопатия, голям трохантеричен болков синдром

Болковият синдром на големия трохантер (GTPS) е широко разпространено оплакване от тазобедрената става при жени на възраст между 45 и 63 години. Ясните доказателства за консервативното лечение и до днес остават недостижими. Само едно проучване преди публикуването на настоящото изследва програма за упражнения, която в дългосрочен план превъзхожда кортикостероидните инжекции и ударната вълна. Доказано е, че при други тендинопатии на долните крайници са полезни както ексцентрични, така и тежки програми за бавно съпротивление. Понастоящем няма убедителни доказателства в полза на упражненията срещу достойна фиктивна интервенция. Целта на настоящото проучване е да запълни тази празнина в доказателствата.

Методи

Проведено е контролирано проучване със заслепени участници, като първичен резултат е 12 седмици, а проследяването е до 52 седмици. Пациентите, които са получавали локална инжекция през последните 12 седмици, претърпели са операция на засегнатата страна или са имали някакво друго МСК, неврологично или кардиореспираторно състояние, което е повлияло на способността им да участват, бяха изключени. Пациентите са включени след априорен анализ на мощността и са разпределени на случаен принцип в програма за натоварване на глутеуса или в програма за фиктивни упражнения, като и двете групи са получили обучение за GTPS. Информацията включваше обща информация за глутеалната тендинопатия, като например: естеството на тендинопатията, съвети как да седите, спите и стоите с минимална провокация, както и уверения да останете активни.

Целевата глутеална група изпълни упражненията по-долу:

Групата с фиктивни упражнения обаче е изпълнявала упражнения, които вероятно не са натоварвали достатъчно глутеалното сухожилие:

Основният показател за резултатите е VISA-G, който представлява отчитан от пациента показател за болка и функция. Другите вторични крайни мерки няма да бъдат обсъждани подробно, тъй като това не е била основната цел на проучването и липсва статистическа мощ.

Резултати

И двете групи се подобриха значително спрямо изходното ниво на 12- и 52-седмичния период във всички резултати, с изключение на спортния подраздел на LHPQ. Въпреки това не са открити разлики между групите по отношение на нито една променлива. Изследователската група е извършила "анализ на отговорилите", което означава, че участниците, които са посочили над 5 точки в глобалната оценка на промяната, са анализирани поотделно от съответните групи. Установени са значителни разлики в полза на отговорилите на натоварването на глутеуса в сравнение с отговорилите на фиктивната група по всички показатели за резултатите, с изключение на спортния подраздел на LHPQ и AQOL.

Въпроси и мисли

Лесно е да се каже: "И какво от това? Това е само едно изпитание." Въпреки това не можем с увереност да твърдим, че това няма да се случи и при други тендинопатии. Няма достатъчно данни. Означава ли това, че никога не трябва да зареждаме засегнатата област? Не. Докато при други изпитвания на тендинопатия обикновено се наблюдава по-висок обем и интензивност на специфичната работа със сухожилията, при това изпитване обемът на специфичната работа със сухожилията в седалищната група е сравнително нисък при ниска до умерена интензивност. Може би стимулите просто не са били достатъчни. Друго нещо, което си струва да се спомене, е, че упражненията трябва да се изпълняват два пъти дневно, което може да е много. Какви резултати бихме получили, ако почти всички упражнения натоварват глутеалната сухожилие, а не само една трета от тях? Какво ще стане, ако се откажем от упражненията за четириглавия мускул и прасците и ги заменим с упражнения за седалището? Нека не изхвърляме бебето заедно с водата.

Говорете с мен като с ботаник

Цялостното качество на изследването е доста добро. Участниците бяха заслепени за разпределението и след една седмица никой от тях не беше сигурен за разпределението. Силата на изследването е изчислена априори за откриване на среден размер на стандартизирания ефект (0,8) на VISA-G. Като се има предвид това, проучването не е било достатъчно мощно, за да открие значими промени във всички вторични крайни мерки или в първичната мярка, освен в 12-седмичния период. Това може да доведе до грешки от тип 2 и фалшиви отрицателни резултати. Проучването не е коригирало многократните сравнения, въпреки че това би имало ефект главно върху грешките от тип 1. Когато групите се различават след рандомизацията, характеристиките ще бъдат включени като ковариативите в анализите.

Упражненията са изпълнявани от 23 различни физиотерапевти, като всички те са преминали тричасово обучение. Въпреки че обучението може да бъде предимство, фактът, че е имало толкова голямо разнообразие от физиотерапевти, може да се счита за ограничение на вътрешната валидност, но увеличаващо външната валидност. Упражненията в проучването се считат за укрепващи упражнения, но не са правени измервания на силата в началото или при проследяването. Дали са станали по-силни? Необходимо ли е това?

Като се има предвид програмата за упражнения, може да се твърди, че упражненията не са били достатъчен стимул за сухожилието. При прегледа на допълнителните данни се вижда, че за групата с упражнения за седалището е предписано едно упражнение за седалището. Прогресията беше ясно изразена и насърчавана, но едно упражнение (2-4 серии, 5-15 повторения, два пъти дневно) може да не е достатъчно или общият обем може да е твърде голям. Няма много данни за това. Със сигурност не, ако се има предвид, че процесът се е провел през 2016 г. Авторите основават избора си на упражнения на клинични разсъждения и ЕМГ данни. Клиничната аргументация е свързана с упражненията за прасеца и четириглавия мускул, с кинетичната верига. Трябваше ли да се насочат към най-ниско висящите плодове и да предпишат по-големи обеми и/или по-висока интензивност за глутеалната сухожилие, като "игнорират" кинетичната верига за целите на времето? Дали не е по-добре участниците да имат почивни дни за евентуален DOMS, реакция на колагена и време...? Има много въпроси, както е при всеки научен труд.

Послания за вкъщи

• Все още има несигурност относно спецификата на физическите упражнения при тендинопатии
• Образованието може да е достатъчно, тъй като и двете групи са се подобрили еднакво и са имали обща информационна брошура.
• Необходими са повече опити с различни параметри

Справка

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Натоварване на глутеуса в сравнение с фиктивни упражнения за подобряване на болката и дисфункцията при жени в постменопауза с болков синдром на големия трохантер: рандомизирано контролирано проучване. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.