Въведение

Екстракорпоралната ударно-вълнова терапия (ESWT) е един от инструментите, които специалистите в спортната медицина все по-често използват при различни мускулно-скелетни състояния — от тендинопатии до стрес-фрактури на костта. Все още има несигурност кога да се прилага ударно-вълнова терапия и кога не — а един от основните проблеми е голямата вариабилност в наличните доказателства по тази тема. Терминът „ESWT“ в литературата може да означава почти всичко: фокусирани или радиални устройства, ниска или висока енергия, три сесии или десет, с локална анестезия или без. Тази хетерогенност прави сравняването на проучванията изключително трудно — да не говорим за изграждане на единна ясна клинична процедура.

В предишен обзор на изследвания разгледахме рандомизираното изпитване с фалшива (sham) процедура на Heide et al. (2024), което не откри допълнителна полза от радиална ESWT, от sham процедурата или от структуриран тренировъчен програма — в сравнение със съвети плюс индивидуално изработени стелки (custom foot orthoses) при плантарен фасциит. Дръж този извод в ума си — добър пример е как силната клинична вяра в дадено лечение и силните доказателства от проучванията за това лечение не вървят автоматично ръка за ръка.

Когато международен панел от експерти по ESWT седне, за да се договори как именно трябва да се прилага лечението, къде свършва общият им клиничен опит и къде започва твърдото научно доказателство — и какво точно трябва да промените вие, като лекуващ клиницист, още утре?

Методи

Това проучване използва тристепенен модифициран метод на Delphi, за да се изгради международен консенсус на експертно ниво относно терминологията на ESWT, показанията, процедурните параметри, противопоказанията и свързаните нежелани реакции. Първо, ръководен комитет изработи кандидат-утвърждения на базата на систематичен обзор на ESWT литературата, след което набра панел, като използва система за оценяване, основана на авторство на релевантни систематични обзори, мета-анализи и RCT, допълнена от членове на Международното дружество по медицинска ударно-вълнова терапия (ISMST), както и чрез „snowball“ набиране.

От 93 поканени експерти 41 клиницисти и изследователи от 13 държави завършиха и трите кръга (100% задържане след първия кръг). Панелът имаше сериозен опит: средно по 21,5 години практика и 11,5 години клиничен опит с ESWT, най-вече неоперативни спортни медици (54%), като бяха представени и ортопедични хирурзи, подиатри и физиотерапевти. Две трети бяха базирани в САЩ, а 80% — мъже.

Всяки кръг комбинира 5-степенни скали за съгласие, въпроси с отговор „да/не“ и въпроси с избор или с числен отговор в свободен текст. Твърденията, които постигнаха ≥75% съгласие или несъгласие, бяха премахнати за следващия кръг; останалото беше прецизирано и върнато обратно. Общо 118 твърдения бяха гласувани в трите кръга.

Резултати

Постигнато беше съгласие по 69 от 118-те твърдения (58,5%).

Терминология и концепции на ESWT

Експертите стигнаха до консенсус относно това какво се смята, че се случва при прилагане на ESWT, но признаха, че точният механизъм на действие остава неизвестен.

Показания за ESWT

Най-ясното съгласие беше по въпроса кои състояния да влязат в алгоритъма за лечение. Интересното е, че панелът прие, че ESWT е подходящ за нискостепенни частични разкъсвания на сухожилие (89,5%), но консенсусът се разпадна при високостепенни частични разкъсвания и хронични пълнослойни разкъсвания. В същото време високостепенно разкъсване не достигна консенсус и като категорична противопоказаност. С други думи, панелът ви казва, че това остава преценка от случай до случай — не „да“ или „не“.

Процедурни параметри за сухожилие

Панелът се съгласи, че локалната анестезия не трябва да се използва, и че лечението първоначално трябва да започва с ниска, поносима енергия и постепенно да се повишава до желания терапевтичен дозов еквивалент. Обикновено сесиите трябва да се раздалечават с 1–2 седмици, а лечението най-често се състои от около 3–5 сесии. За тендинни нарушения и фасциопатии се предпочитат ниски и средни нива на енергия. Панелът предпочете клинично насочване вместо насочване по образна диагностика. Клиничното насочване означава да се използва зоната на максимална болка при пациента, за да се ориентира лечението, вместо първично да се цели според ултразвук или друга образна модалност.

Ако е имало наличност, панелът също е подкрепял комбинирането на радиални и фокусирани устройства при лечение на сухожилия, въпреки че съгласието е било едва малко над прага на консенсус — 75,7%.

Процедурни параметри за кости

Панелът подкрепи ESWT за:

• стрес-индуцирани увреди на костите
• фрактури с забавено срастване
• фрактури без срастване (non-union)
• Сезамоидит
• медиален синдром на тибиалния стрес

Консенсусът относно приложението клони към:

• фокусиран ESWT вместо радиални ударно-вълнови
• минимум 3–4 сесии
• постепенно увеличаване на натоварването от ниски нива на енергия към поносими равнища на лечение
• висока енергия ≥0,29 mJ/mm² за костни и ставни проблеми

Тези препоръки са в контраст с преглед от 2022 г. върху увреждания на костния стрес, публикуван в списание с Q1 Impact Factor, при който не е намерено достатъчно доказателство в подкрепа на използването на ESWT при този тип увреждане. Освен това множество процедурни въпроси, свързани с лечението на костта, не постигнаха консенсус, включително насочване при образна диагностика, начин за мониториране, интервали на лечение и ограничения в активността. Точно там несигурността беше най-голяма. Самите автори подчертават, че изследванията, подкрепящи показанията при костни увреждания, са значително по-слабо развити от тези при тендинопатии и фасциопатии.

Съображения при процедурите и след процедурите

Панелът се съгласи, че НСПВС трябва да се избягват по време на лечението (парацетамол/ацетаминофен е окей) и че флуорохинолоновите антибиотици също трябва да се избягват заради връзката им с руптура на сухожилие. След лечението тендинопатиите или фасциопатиите не изискват ограничения в обхвата на движение или при натоварването с тежест — една практична „продаваема“ полза на ESWT при спортисти в сезона в сравнение, да речем, с инжекции с PRP.

Противопоказания и странични ефекти

Чести нежелани реакции, по които има консенсус: болка на мястото на приложение, кожна еритема, кожни синини, повърхностен оток, хематом, дразнене на нервите и главоболие — и за двата типа устройства. Нисък риск от руптура на сухожилие беше признат и за двата случая. Редки, но сериозни събития се появиха само в отговорите с свободен текст (не бяха формално гласувани): руптура на сухожилие, пневмоторакс при високoенергийна фокусирана ESWT и остеонекроза.

Въпроси и мисли

Какво е ESWT и как действа?

В предишно проучване на водещия автор Shockwave се описва по следния начин: „ESWT доставя определена енергия, за която се смята, че оказва биологични ефекти на клетъчно, тъканно и органно ниво. Сред предложените механизми на действие на ESWT са повишената синтеза на колаген [6], клетъчна пролиферация и заздравяване на рани [7,8], редукция на болката [9] и неоваскуларизация [10].“, но с позовавания само на проучвания върху животни. Следователно изглежда, че не се знае много за механизма на действие.

Simplicio et al. (2020) обяснява, че се смята, че ЕУВТ действа основно чрез механотрансдукция: механични ударни/шокови вълни, приложени към тъканта, могат да бъдат превърнати в клетъчни биохимични сигнали. Експериментални проучвания подсказват, че това може да повлияе клетъчната пролиферация, синтеза на колаген, ангиогенните сигнални пътища, възпалителните механизми и евентуално активността на сетивните нерви. Предложените аналгетични ефекти включват модулация на субстанция P и CGRP, както и активиране на низходящи механизми за потискане на болката. В костта експозицията на ударни вълни може да стимулира ангиогенни и остеогенни сигнални пътища, докато при калцифицираща тендинопатия прякото механично въздействие върху калциевите отлагания може също да допринася.

Тези механизми обаче трябва да се тълкуват внимателно. Simplicio et al. (2020) е разказен (narrative) преглед, а голяма част от механистичните данни, които разглежда, идват от инвитро и животински изследвания. И двете публикации предоставят полезна биологична рамка за това как може да действа ESWT, но все още не установяват кои от тези механизми реално обясняват клиничните подобрения при човешки мускулно-скелетни състояния.

Хетерогенността в литературата е проблем — как беше адресирана?

Авторите се опитаха да се справят със съществената хетерогенност в литературата за ESWT, като използваха модифициран процес Delphi за постигане на експертен консенсус относно терминологията, показанията и параметрите на лечение. По-конкретно, те се опитаха да стандартизират разграничението между фокусирана терапия с ударни вълни и терапия с радиални ударни/ударно-налягани вълни (radial pressure wave therapy), като предложиха общи диапазони за енергията на лечението, броя и разстоянието между сесиите и други процедурни аспекти. Проучването обаче не разреши цялата вариабилност. Значителен брой твърдения, особено тези, свързани с костна патология, не постигнаха консенсус, което подчертава, че важни области от практиката при ESWT остават недостатъчно стандартизирани.

Каква е разликата между радиалната и фокусираната ESWT?

Въз основа на Simplicio et al. (2020), основната разлика е как се генерира вълната на налягане и къде се доставя максималната ѝ енергия.

Фокусираният ESWT (FSWT) генерира поле на налягане, което се насочва към конкретна фокусна точка в тъканта. Следователно максималното налягане се достига на избрана дълбочина, което позволява лечението да таргетира по-дълбоки структури. Фокусираните ударни вълни се генерират с помощта на електрохидравлични, електромагнитни или пиезоелектрични системи, обикновено във вода, тъй като акустичните свойства на водата и биологичната тъкан улесняват предаването в организма.

Радиалната ударно-вълнова терапия (RSWT) е различна. Проектил се ускорява през тръба с помощта на сгъстен въздух и удря апликатор. Това създава ударна вълна, която се разпространява навън от апликатора. Максималното налягане е на повърхността на апликатора, затова енергията се разсейва по-повърхностно, вместо да се фокусира в по-дълбока фокална точка

Твърденията са изведени от систематичен обзор — какво заключи той?

Този конкретен систематичен преглед включва 56 статии, като само 19 са рандомизирани контролирани проучвания и само 6 са оценени като с нисък риск от систематични грешки. Още по-важното е, че почти половината от проучванията (n=25) са серии от случаи или case reports, което допълнително подценява степента на сигурност на доказателствата. Все пак прегледът заключава: „Въз основа на ограничен брой висококачествени проучвания, ESWT — самостоятелно или като допълнение към упражненията — може да предлага потенциал да улесни спортисти и физически активни хора да се върнат към спорт или активност при подбрани увреди, благодарение на профила си на ефективност и безопасност. Освен това са необходими големи, висококачествени проучвания, за да се определят оптималните показания и връзките доза–отговор.“

Консултирани ли са експертни клиницисти?

Експертният панел беше мултидисциплинарен и включваше опитни клиницисти и клиницист-изследователи. Например, физиотерапевтът и изследовател на сухожилия Карин Силбернагeл беше сред участващите автори. Въпреки това, общото участие на физиотерапия беше ограничено: само 2 от 41-те участници в панела бяха класифицирани като физотерапевти — важна ограниченост за нашата професия.

Следва ли вече резултатите от това Delphi проучване да се приемат като най-добре налични доказателства?

Може би, но фактът, че 41 опитни клиницисти са съгласни по даден въпрос, означава ли, че това наистина работи? Не непременно, и точно тук този обзор става интересно да се прочете критично.

Вземете плантарна фасциопатия: панелът стигна до 100% съгласие, че ЕАВТ трябва да е в терапевтичния алгоритъм. Но най-добрите налични доказателства от рандомизирани проучвания с фалшиво (sham) лечение за точно това състояние, Heide et al. проучването от (2024), което вече разгледахме, установи, че добавянето на истинска ЕАВТ не носи повече полза на пациентите от добавянето на sham процедура — в допълнение към съветите и индивидуално изработените ортези. И двете неща могат да са верни едновременно. Това не означава автоматично, че ЕАВТ „не работи“, но означава, че ежедневният клиничен опит с дадено лечение и стриктното изпитване в рамките на проучване за същото лечение могат да сочат в различни посоки. Делфи панелът улавя първото — не второто.

Констатациите за костната патология разказват сходна, но по-честна история. Експертният панел се съгласи, че ЕУВТ (ESWT) трябва да се включва в лечението на уврежданията от костен стрес и на забавено срастване/фрактури без срастване, но почти по всеки следващ процедурен въпрос — от това с какъв образен метод да се проследява заздравяването, през честотата на лечението, до клиничното спрямо образно (image)-насоченото таргетиране — не се стигна до единно становище. Дори хората, които използват този подход при костни увреждания всяка седмица, не са на едно мнение по начина „как“. Това е полезен сигнал колко увереност да пренасяте към пациент, който пита: „Колко сесии ще ми трябват?“

Един практичен детайл, който си струва да вземете със себе си във вашата практика: след ESWT няма ограничения за активността при тендинозни състояния, включително и при спортисти в сезона. Това е истинско предимство пред варианти като PRP инжекциите, които обикновено изискват период на относителен покой. Ако поддържането на движението при спортиста е клинично важно, тази разлика си заслужава да се вземе предвид при избора на лечение — не само по отношение на ефективността.

Накрая, каква информация трябва да предоставим на пациентите, когато питат за ESWT?

Шоковълновата терапия е неинвазивно лечение, което често се използва заедно с рехабилитация с упражнения при определени проблеми с сухожилия и фасции. Лечението обикновено включва няколко сесии, разпределени през няколко седмици, и може да е неприятно по време на прилагането. При повечето пациенти, при неусложнени проблеми със сухожилия, след това не са необходими специални ограничения за движение или натоварване с опора. Възможни са временна болка, зачервяване и синини. Точният лечебен протокол зависи от състоянието и от това дали се използва терапия с фокусирани ударни вълни или с радиални ударни вълни. Настоящите препоръки се базират до голяма степен на експертен консенсус, така че не всяка част от лечението е установена категорично от клинични проучвания.

Говорете с мен като с ботаник

Твърденията бяха частично изведени от систематичен преглед, с ограничен брой проучвания от по-високо ниво, при които не са проведени мета-анализи. Един от проблемите тук е, че това още от самото начало внася много несигурност. Друг проблем е липсата на оценка за възможна публикационна пристрастност: отрицателните резултати може да не бъдат публикувани и съответно да не бъдат включени в заключенията.

Има няколко методологични детайла, които е добре да знаете, преди да цитирате това проучване като „единствената“ насока за ESWT. Първо, прагът от 75% съгласие, който тук определя „консенсус“, е условност, заимствана от по-ранни Delphi проучвания, а не статистически изведен граничен критерий; друг праг би могъл да доведе до различен набор от препоръки.

Второ, и още по-важно: и тримата — всички 41 панелисти — бяха самостоятелно подбрани редовни потребители на ESWT. Нямаше скептици, непотребители или пациенти в панела. Проучване по Delphi измерва споделеното мнение сред хора, които вече използват и вярват в терапията; то не измерва дали лечението превъзхожда „шам“ варианта в клинично изпитване. Високото съгласие по „ESWT е подходяща за X“ ви казва, че тези експерти биха я използвали за X — не че X отговаря по-добре на ESWT, отколкото на контролно условие.

Трето, панелът беше демографски изкривен: 80% мъже, две трети от САЩ, предимно академични или частни практики в държави с високи доходи. Авторите сами признават това. Това има значение, защото достъпът до ESWT и клиничният опит, който оформи тези препоръки, не са равномерно разпределени в световен мащаб.

Накрая, за числовите въпроси (сесии, шокове на локация, седмици до ефект), изследването дава медиани и IQR, защото индивидуалните отговори варираха твърде много за бинарен консенсус. Медианата от „6 седмици до ефект“ обобщава разпръснати мнения, а не е валидиран параметър за дозиране от контролирано проучване. Затова използвайте тези числа като разумна отправна точка за клиничната преценка, а не като протокол, който да следвате сляпо.

Послания за извличане на полза

Това проучване по Delphi дава на специалистите по спортна медицина обща терминология и практична начална рамка за ESWT: за кои състояния да я обмислите, как да настроите (титрирате) енергията и броя сесии, какво да избягвате около самото лечение и кои противопоказания са най-важни. Това, което не може да ви каже, е дали ESWT реално превъзхожда „шам“ лечение при някое конкретно състояние — това е въпрос за контролирани проучвания. От списъка само едно строго проучване (за плантарна фасиопатия) не открива такава полза.

Да се съгласят 41 експерти как да се прилага дадено лечение, не е същото като 41 проучвания, които доказват, че то работи.

Справка

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, и др. Препоръки за използването на екстракорпорална терапия с ударни вълни в спортната медицина: международно модифицирано Delphi проучване. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082