Въведение

Миналата година през ноември публикувахме нашия преглед на изследванията за осъществимостта на упражненията срещу болка при болки в рамото, свързани с ротаторния маншон (RCRSP), от Cavaggion и др. (2023). В този документ се установява, че 88% от пациентите са спазвали 7 от 9-те сесии по физиотерапия под наблюдение, но този процент е спаднал до 50% от пациентите, които ефективно са участвали в поне 22 от 27-те сесии без наблюдение. Тъй като основният фокус на това проучване е да се проучи осъществимостта на упражненията при болка за RCRSP, бяха включени само 12 участници. Без контролна група не са направени заключения за полезността на упражненията при болка и са необходими допълнителни проучвания, за да се постигне категоричност. Авторите се поучиха от своето проучване за осъществимост и съответно адаптираха методологията, за да преодолеят някои бариери в съответствие с изискванията и обратната връзка с участниците. Това проучване, чрез използване на дизайн на рандомизирано контролирано проучване, ще може да даде повече смисъл на ползата от упражненията срещу болка за RCRSP.

Методи

Това проучване включва участници, които страдат от хронична болка в рамото (поне 3 месеца) и са на възраст между 18 и 65 години. Болката им в покой е максимум 2/10. Наличието на RCRSP се потвърждава от поне 3 от 5 положителни теста:

• Болка по време на теста на Неер
• Болка по време на теста на Хокинс-Кенеди
• Болка в теста Jobe
• Болезнена дъга между 60° и 120°
• Болка или слабост по време на теста за съпротивление при външна ротация

След включването участниците бяха разпределени на случаен принцип в Група 1, която се упражняваше с болка, или в Група 2, която изпълняваше упражнения за рамо без болка. Девет физиотерапевтични сесии под наблюдение бяха планирани за 12 седмици, като през първите 5 седмици се провеждаше по една сесия седмично, а през останалите седем седмици - по 4 сесии. През седмиците без наблюдение пациентите са инструктирани да правят упражненията си 3 пъти седмично у дома. През седмиците под наблюдение, освен една сесия под наблюдение, бяха предписани и упражнения вкъщи 2 пъти седмично.

Всяка физиотерапевтична сесия под наблюдение се състои от 10-15 минути мануална терапия и 15-20 минути упражнения. В група 1 беше даден набор от четири прогресивно натоварени упражнения, като 3 от тях бяха насочени към преобучаване на силовите двойки на раменните мускули. Тези три упражнения бяха изпълнени без болка, а 1 упражнение предизвика болка в диапазона 4-7 по 10-степенната скала на NRS.

Група 2 изпълни всички 4 упражнения без болка. Максималното ниво от 0-2 по скалата на NRS е било допустимо.

Упражненията се избират от физиотерапевта от предварително определен набор от упражнения и се адаптират индивидуално към всеки пациент. Две упражнения бяха изпълнявани в затворена кинетична верига (категория 1), а две упражнения бяха избрани от категория 2 (използване на ластици за съпротивление) и 3 (използване на дъмбели). Упражненията от категория 4 се използваха само при необходимост и включваха разтягане.

Упражненията от категория 1 могат да включват:

• Натиснете нагоре
• Избутване
• Външно завъртане срещу стена
• Плъзгачи за стена

В категория 2 са подходящи следните упражнения с ластици за съпротивление:

• Нисък ред
• Разтягане при 0° абдукция
• Хоризонтална аддукция
• Външна ротация при 0° абдукция
• Външна ротация при 90° абдукция

Упражненията от категория 3 са ексцентрични упражнения с дъмбели/тежести и могат да се състоят от:

• Абдукция в сагиталната равнина
• Абдукция в равнината на лопатката
• Възможни са упражнения с по-ниска амплитуда

Основният резултат, който представлява интерес, е индексът за болка в рамото и инвалидност (SPADI), вариращ от 0 до 100, като по-ниските резултати означават липса на болка/инвалидност, а по-високите - по-лоши резултати. Минималната клинично значима разлика е определена на 20 точки.

Резултати

Четиридесет и трима участници бяха включени в RCT. Двадесет и един от тях бяха разпределени в група 1, а двадесет и двама - в група 2. Техните базови характеристики са представени по-долу.

Резултатите от първичния анализ показват значителен ефект на времето, но не се наблюдава взаимодействие между групите и времето. Независимо от разпределението в групата, всички участници се подобриха с течение на времето във всички аспекти на въпросника SPADI. Намаляването на болката и уврежданията е по-голямо от MCID във всички времеви точки. При T0-T1 намалението е 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) и този ефект се запазва през периода Т0-Т2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) и Т0-Т3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Като се има предвид доверителният интервал, намалението на 9 седмици (T1) не е било значимо за всеки участник, тъй като долната граница на интервала е била под MCID от 20 точки.

Въпроси и мисли

Поради липсата на разлики между групите можем да заключим, че както упражненията без болка, така и упражненията с болка при RCRSP са ефективни варианти за намаляване на болката и уврежданията, като се имат предвид значителните подобрения с течение на времето. Не е наблюдаван допълнителен ефект при упражняването на болка. Интересно е, че нежеланите събития и придържането към лечението са сходни и при двете групи. Това показва, че тези, които са се упражнявали в болка, не са страдали повече, противно на това, което може да се предположи. Поради това авторите заключават, че не е необходимо да се упражнява болка при RCRSP. По същия начин бихте могли да твърдите, че болезнените упражнения не са "опасни" и не водят до по-ниска степен на придържане или по-високи нежелани ефекти. Можете да използвате тази информация, за да обясните, че болката по време на движение не е равнозначна на вреда.

Още във фазата на осъществимост лекарите посочиха, че е трудно да се намерят 4 болезнени упражнения. Поради това авторите адаптират процедурите, така че да включват само едно упражнение, предизвикващо болка. Но и в това RCT, при шест от 21 включени участници от Група 1, нито едно упражнение не е било в състояние да провокира. Преди началото на проучването обаче авторите са адаптирали протокола си към възможността да не намерят провокативни упражнения.

• В случай че нито едно упражнение не е предизвикало болка, вместо скалата за болка NRS е използвана скалата за оценка на възприеманата тежест (RPE). Това може да е довело до промяна във възприятието, тъй като използването на RPE води до възприемане на по-предизвикателни упражнения, докато по-високото ниво на скалата NRS може да означава, че вниманието към болката се запазва.
• При хора със синдроми на хронична болка терапията често е насочена към подход на темпоритъм, при който се постига постепенно увеличаване на трудността.
• Lotze et al. (2015 г.) вече посочи: "Това, че болката не е показателна за увреждане, означава, че не е необходимо интервенцията да избягва болката напълно. Тренировката трябва да бъде съобразена с времето или натоварването, а не с болката. Когато болката се усили по време на или след терапията, на пациента може да се напомни, че това не е симптом на увреждане, а защитна стратегия на една прекалено защитна система. Установихме, че е необходим баланс между съпричастността и "удържането на границата", че адаптацията, връщането към нормалното, няма да се случи без натоварване на системата."

Използването на RPE при някои участници е довело до промяна в замисъла на изследването. Използването на RPE като скала за повишаване на предизвикателността на упражненията е интересна тема за бъдещи изследвания. Валидността на настоящото проучване може да бъде засегната, тъй като не всички в групата с упражнения с болка са изпитвали болка по време на упражненията.

Говорете с мен като с ботаник

Методологията е в съответствие с процедурите на предпроектното проучване, но е по-прецизна. Например, само 4 упражнения и само 1 от тях трябваше да предизвикват болка между 4 и 7/10 по цифровата скала за оценка (NRS). Това адаптиране е извършено, защото авторите са вярвали, че то ще увеличи придържането и спазването на правилата. Тази идея се потвърди, тъй като и в двете групи беше постигнато 100% придържане към физиотерапевтичните сесии под наблюдение, а в групата с болкоуспокояващи упражнения беше регистрирано 86% придържане към програмата за домашни упражнения в сравнение с по-ниското придържане в групата без болка (65%). Това показва силата на провеждането на пилотно проучване или проучване за осъществимост преди разработването на рандомизирано контролирано изпитване.

Възприеманото възстановяване и удовлетвореността са много високи и при двете групи. След 9 седмици всички участници от Група 1 смятат, че са се възстановили, а 94% от участниците в Група 2 също смятат така.

Трябва да сте наясно, че настоящите резултати могат да се обобщят само за пациенти, които имат само лека болка или дискомфорт в покой (NRS 2/10), тъй като това е било едно от основните изисквания при включването в проучването. Тъй като в настоящото RCT не е включена истинска контролна група, не можем с увереност да кажем дали подобренията са причинени от упражненията, или от естествената история.

Послания за извличане на полза

Настоящото проучване показва, че не е необходимо упражненията да бъдат болезнени при лечението на хронична РСРП. И все пак то показва, че не е необходимо да се избягва болката по време на упражненията при тази популация. Заключенията са ограничени до хора с RCRSP от поне 3 месеца, които имат минимални нива на болка в покой.

Справка

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Упражнения в болката при хронична болка в рамото, свързана с ротаторния маншон: Рандомизирано контролирано проучване с 6-месечно проследяване. Отворен достъп J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.