Въведение

Болката в рамото, свързана с ротаторния маншон (RCRSP ), е състояние, при което болката води до намалено функциониране на рамото. Това може да окаже значително влияние върху ежедневното функциониране на хората и да ги накара да потърсят помощ. Упражненията се смятат за основна част от рехабилитацията, но няма консенсус относно предпочитания вид упражнения. Неотдавна експерти по раменете публикуваха консенсусен алгоритъм за вземане на решения, който да направлява клиничните разсъждения и вземането на решения. Алгоритъмът започва от клиничните данни, а не от структурната патология, за да насочи разсъжденията и лечението. Този алгоритъм е широко проучван, но клиничната му стойност не може да бъде потвърдена или отхвърлена. Качеството на доказателствата в систематичния преглед обаче беше понижено поради недостатъчните размери на извадките, високия риск от отклонение при подбора и слабото описание на интервенциите. Това рандомизирано контролирано проучване трябва да проведе висококачествено от методологична гледна точка проучване на ефективността на предложените упражнения за RCRSP.

Методи

Това проучване е единично сляпо, рандомизирано контролирано проучване с две паралелни групи. Участниците бяха набрани от отделението по физиотерапия на клиничната болница "Сан Борха Ариаран". При тях е поставена диагноза RCRSP въз основа на критериите на Международната класификация на болестите-10 на СЗО. Това включва:

• Компресия на сухожилията на ротаторния маншон и субакромиалната бурса между главата на раменната кост и структурите, които изграждат коракоакромиалната дъга и туберозите на раменната кост.
• Това състояние е свързано със субакромиален бурсит и възпаление на ротаторния маншон (предимно супраспинатус) и биципиталното сухожилие, със или без дегенеративни промени в сухожилието.
• Основният симптом е болка, която е най-силна, когато ръката е абдуцирана в дъга между 40 и 120 градуса, понякога свързана с разкъсвания в ротаторния маншон.

Допустимите пациенти са възрастни на възраст 18 или повече години със симптоми на рамото в продължение на минимум три месеца. Изискват се поне три положителни клинични признака от следните тестове:

• Тест на Neer,
• Тест на Хокинс-Кенеди,
• Болезнена дъга,
• Болка при съпротивление на външната ротация
• Критерии за изключване: Изключени са лица с цервикална радикулопатия, артрит на раменните стави, разкъсване на ротаторния маншон, предишна операция на рамото или инжектиране на кортикостероид през последните 12 месеца.

Участниците, отговарящи на условията, бяха разпределени на случаен принцип в експерименталната или контролната група. Интервенционната група получава специфичните упражнения за RCRSP, докато контролната група изпълнява общите упражнения. Всички участници продължават да получават обичайните си грижи, които се състоят в прием на 2 пъти дневно по 500 mg перорален напроксен в продължение на 14 дни и участие в програма за домашни упражнения под наблюдение. Всеки участник, независимо от разпределението в групата, получи консултация, по време на която научи и как да изпълнява упражненията в домашни условия. В програмата за домашни упражнения са дадени четири упражнения, които трябва да са безболезнени. Те трябваше да се изпълняват по 10 пъти, 2 пъти на ден. Всяка седмица участниците преглеждаха упражненията заедно с физиотерапевта. Програмата за домашни упражнения включва:

• Повдигане на рамото
• Прибиране на рамото
• Абдукция на рамото в лопатъчната равнина
• Отдръпване на шията

Експериментална група

В допълнение към обичайните грижи, както е посочено по-горе, участниците, които са били разпределени на случаен принцип в интервенционната група, са получили програма за специфични упражнения под наблюдение въз основа на алгоритъма за клинично решение. Тази програма продължи 5 седмици и трябваше да се изпълнява 2 пъти седмично. Програмата включваше:

• Ориентация на лопатката: Упражнения, насочени към подобряване на лопатковото позициониране и проприоцепцията.
• Упражнения за контрол на лопатката: Двустранна флексия на рамото до 60°, едностранна преса на пейка и прибиране и разгъване на рамото в легнало положение.
• Упражнения за контрол на гленохумералния мускул: Изометрична външна ротация с аддукция на рамото, изометрична аддукция на рамото в лопатъчната равнина при 30° и 60° елевация

Упражненията се развиват в зависимост от поносимостта на участниците, като се набляга на безболезненото движение, специфичната мускулна активация и постепенното повишаване на трудността. Всяка сесия включваше по 8-10 повторения на упражнение, с 5-10 секунди задържане и 30 секунди до 1 минута почивка между повторенията.

Контролна група 

Тази група е изпълнявала програма за общи упражнения под наблюдение два пъти седмично в продължение на пет седмици. Общите упражнения включваха упражнения за цялостно укрепване на раменете, разтягане и мобилност, но нямаха спецификата на целенасоченото активиране на мускулите и координацията, подчертана в групата специфични упражнения.

"Основната програма", както се вижда от таблицата по-долу, се изпълняваше през първите три-четири лечебни сесии. Пациентите правят динамични упражнения два пъти седмично, като започват с две серии от по 10 повторения и ниско съпротивление (жълта гумена лента). Разтягането на раменете и врата се задържа за 10 секунди и се изпълнява два пъти. Позициите за изометрична тренировка на лопатката се задържаха за 10 секунди и се повтаряха два пъти.

Прогресира се, ако пациентите завършат основната програма без затруднения. Наборите бяха увеличени от два на три. Повторенията (или секундите за статичните упражнения) бяха увеличени от 10 на 20. На последния етап съпротивлението беше повишено от жълти до червени и зелени гумени ленти.

Упражненията от "допълнителната програма" се добавят, ако пациентът все още може да изпълнява основната програма без затруднения. Например упражнение С3 беше заменено с А4, С4 - с А5, а С6 - с А6.

От пациентите се изискваше да прекратят упражненията, ако изпитат дискомфорт, по-голям от 3 на 10 по VAS, или за повече от 30 секунди след прекратяване на упражненията. Физиотерапевтите коригираха съпротивлението на упражненията, сериите, повторенията и обхвата на движение, за да намалят дискомфорта. Могат да се използват алтернативни варианти на няколко упражнения, като например C6b вместо C6a. Ако дадена дейност не можеше да бъде изпълнена поради болка, тя се заместваше от AP1 и AP2 в следващите две сесии.

Мерки за резултатите

Първичен резултат: Функцията на рамото е измерена с помощта на индекса за болка и увреждане на рамото (SPADI). Минималната клинично значима разлика е 20 точки.Вторични резултати: Те включват въпросника DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) за функцията на горните крайници, визуалната аналогова скала (VAS) за интензивността на болката и скалата Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) за страха от движение.

Резултати

Набрани са 52 участници, които са разделени поравно на експериментална и контролна група. Нямаше значителни разлики в изходните им характеристики.

Функцията на рамото се подобри и при двете групи, както може да се види на графиките на дъждовния облак по-долу. Експерименталната група, изпълняваща специфични упражнения за рамо, се подобри в по-голяма степен в сравнение с контролната група. Средната разлика между групите на 5 седмици е 13,5 точки в полза на експерименталната група. 

Вторичните резултати подкрепят основния резултат:

• Функцията на горните крайници се подобрява и в двете групи, но в по-голяма степен в експерименталната група, което води до средна разлика между групите от 10,1 точки.

• Интензивността на болката в покой леко намалява и в двете групи, но средната разлика между групите е само 0,2 cm. Следователно нито една от интервенциите не е била по-добра по отношение на намаляването на болката в покой. 

• Интензивността на болката по време на движение намалява и в двете групи, но с по-голяма разлика в експерименталната група. Това доведе до средна разлика между групите от 1,7 cm

• Кинезиофобията се понижава и в двете групи, но също така повече в експерименталната група. Средната разлика между групите е 16,3 точки в полза на специфичните упражнения.

Въпроси и мисли

Основният резултат е в полза на експерименталната група. Средната разлика между групите обаче не достига необходимия MCID от 20 точки за SPADI. Следователно трябва да се въздържаме от подчертаване на значимостта на ефекта. Въпреки това, като се има предвид краткосрочното проследяване от само пет седмици, намаляването на SPADI с 13,5 точки е обещаващо. Но не изхвърляйте бебето заедно с водата. Голяма част от хората в експерименталната група са постигнали клинично значима разлика.

И двете групи са приемали напроксен, като продължителността и периодичността на двете лечения са били сходни. Значителна разлика обаче се наблюдава при продължителността на тренировките. При контролната група продължителността на упражненията е 1 час и 30 минути, докато при интервенционната група упражненията се изпълняват за около 1 час. Това също така означава, че по-дългото време не е непременно по-добро: контролната група направи много повече както по отношение на броя на упражненията, така и по отношение на продължителността на сесиите. Въпреки това по-дългите сесии не са повлияли на придържането на контролната група.

Говорете с мен като с ботаник

Анализът на посредничеството е статистически подход, използван за изследване на механизма, по който независима променлива (например програма за упражнения) влияе върху зависима променлива (например функция на рамото) чрез междинна променлива, известна като посредник. В това проучване подобренията в кинезиофобията и интензивността на болката при движение опосредстват подобренията във функцията на рамото. Вместо единствено да се намали болката (което често се смята за причина за подобряване на състоянието на хората), ефектът върху функцията на рамото се дължи на подобрения в страха от движение.

Успехът на това проучване се дължи на систематичния му подход, който включва рандомизация, скрито разпределение и заслепяване на оценителя, което намалява отклоненията и повишава валидността на резултатите. Въпреки че са статистически значими, някои ползи не са достигнали минималната клинично значима разлика (MCID), което показва, че програмите за упражнения трябва да бъдат усъвършенствани или периодите на интервенция да бъдат удължени. Въпреки че не е установена истинска клинично значима разлика, значителното намаляване на първичния резултат на 5 седмици може да бъде обещаващо за проучване при по-дълги проследявания.

Послания за вкъщи

На 5 седмици след изпълнението на специфични упражнения за рамо статистически значимите разлики са в полза на експерименталната интервенция. Въпреки това не е отбелязана клинично значима разлика между групите по отношение на първичния резултат. Подобренията в рамките на групата показват, че голяма част от хората в експерименталната група все пак са постигнали съответните подобрения над MCID. Може да са необходими по-дълги проследявания, за да се определи дали това води и до превъзходство в разликите между групите.

Справка

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Специфична срещу обща програма за упражнения при възрастни със синдром на субакромиално затруднение: рандомизирано контролирано проучване. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.