Въведение

Това проучване има за цел да определи ефективността на упражненията в сравнение с операцията върху качеството на живот, уврежданията и болката при хора с големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон. Тази информация е особено важна, тъй като повечето проучвания, сравняващи двете интервенции, включват само малки до умерени разкъсвания на ротаторния маншон. В тези проучвания най-често упражненията са предпочитаният вариант за лечение. При пациенти с големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон операцията често се избягва, тъй като се очаква голяма вероятност от повторно разкъсване. За да могат тези хора да бъдат ефективно информирани и съветвани, проучвания като това са много добре дошли. И така, каква е ефективността на упражненията при големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон?

Методи

В този систематичен преглед са включени рандомизирани контролирани проучвания или квазирандомизирани контролирани проучвания, ако те са включвали възрастни с клинична диагноза на големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон, отговарящи на поне един от следните критерии:

• Засегнати са две или повече сухожилия
• Разкъсване с размер най-малко 3 см или "неоперабилно"

Проучванията трябваше да изследват ефективността на упражненията при големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон. Упражненията се състоят от активни поддържани, затворени вериги, активна мобилизация със съпротивление и проприоцептивни упражнения за рамо като самостоятелна интервенция или като част от активен мултимодален подход. Първичните резултати, които са оценени, са качество на живот, увреждане и болка, а достоверността на доказателствата е оценена съгласно критериите на GRADE.

Резултати

В резултат на търсенето бяха получени общо 5 статии, които бяха включени в прегледа. В три от статиите упражненията са сравнени с друга нехирургична интервенция, а в две проучвания упражненията са сравнени с операция. Оценката на болката на 12 месеца показва значително подобрение на болката от 0,47 (95% CI 0,07-0,88) след операцията, подкрепено с много ниска степен на сигурност на доказателствата.

Упражненията са довели до значително подобрение на външната ротация на рамото с 9° (95% CI 2,16-16,22) след 6 месеца, подкрепено от доказателства с ниска степен на сигурност.

Въпроси и мисли

В резултатите бяха включени пет статии. Но тъй като този систематичен преглед имаше две цели, само 2 от тях бяха допустими за отговор на въпроса за ефективността на упражненията в сравнение с операцията. Въпреки това на фигура 2 в горската диаграма са включени две проучвания на упражнения срещу операция (Lambers Heerspink et al. 2015 и Moosmayer et al. 2014 г.), но и едно проучване, сравняващо ултразвук, съвети и стероидни инжекции, когато е необходимо, със или без упражнения (Ainsworth et al. 2009). Освен тези няколко проучвания, включени в мета-анализа (и представени тук в горската графика), характеристиките на тези проучвания според мен са много разнородни. Сигурно се чудите и защо в един и същи анализ са сравнени 2 проучвания за упражнения срещу операция и 1 проучване за съвет плюс или минус упражнения.

Резултатите от мета-анализа разкриват две значими констатации: операцията е по-добра за намаляване на болката след 1 година с почти 0,5 точки по VAS, а упражненията подобряват външната ротация с 9° при 6-месечното проследяване. Не е клинично значимо, чувам ви да си мислите, наистина.

Мога ли да разбера, че авторите са продължили да публикуват резултатите си? Да, разбира се, те са формулирали релевантен въпрос и в перспектива са обмислили методологията, необходима за получаване на отговор на формулирания от тях въпрос. След това те извършиха търсенето си, изцяло в съответствие с правилата, но се оказа, че са открили само няколко проучвания. Трябваше ли да се откажат от това изследване, тъй като според определеното от тях търсене доказателствата са ограничени? Не, защото протоколът беше регистриран и те трябваше да продължат прегледа. Сега поне знаем, че доказателствата са ограничени. Дали този преглед допринася много за клиничната област? Не, за съжаление не. И така, дали операцията е толкова ефективна, колкото и упражненията при големи и масивни разкъсвания на ротаторния маншон, както се казва в заглавието? Или упражненията са също толкова ефективни, колкото и операцията? Сигурността на доказателствата е ниска до много ниска, което означава, че е много вероятно по-нататъшни изследвания да променят заключенията на този преглед. Следователно, както подсказва заглавието, въз основа на тези резултати не може да се даде ясен отговор.

Говорете с мен като с ботаник

Както е посочено по-горе, разликите са малки и нямат клинично значение. Наред с това възникнаха някои проблеми с определените критерии за включване. Според критериите за включване големите до масивни разкъсвания са определени като "с размер най-малко 3 cm или неоперативни", но не е представена допълнителна дефиниция за това как те определят разкъсването като "неоперативно". Освен това прегледът включва и пациенти със съпътстващи заболявания на рамото, като например остеоартрит, вторичен при артропатия на разкъсване на ротаторния маншон. Тук можем да се запитаме как това е повлияло на резултатите. За съжаление, тук не е отчетен процентът на пациентите със съпътстващи патологии. Тези два аспекта са много необходими, за да може да се сравнят резултатите от това проучване с характеристиките на вашия пациент. За съжаление, тук оставаме в неведение.

Ако упражненията са били комбинирани с алтернативни методи, като мобилизация на ставите, инжекционна терапия (кортикостероиди) и/или аналгезия, контролната група трябва да е получила същите алтернативни методи. Така че няма проблем.

Послания за вкъщи

Твърдението и заглавието на тази статия изглежда показват, че упражненията са също толкова ефективни, колкото и операцията при големи и масивни разкъсвания на ротаторния маншон. Въпреки това разликите са малки и нямат клинично значение. Сигурността на доказателствата е ниска до много ниска, така че бъдещите проучвания най-вероятно ще променят заключенията на това проучване. Ето защо само въз основа на тези данни не се подкрепя нито операция, нито упражнения при големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон.

Вторична цел на това проучване е да се докладва за характеристиките на интервенциите с упражнения. За съжаление авторите стигат до заключението, че средната оценка на CERT е 7 от 19. Тази оценка дава представа за пълнотата на отчитане на интервенциите с физически упражнения в РКИ. Както можете да видите, докладите за изпитванията на упражненията са малко и това затруднява сравняването на различните интервенции една с друга. Така че предстои много работа!

Справка

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Упражненията са толкова ефективни, колкото и операцията, за подобряване на качеството на живот, увреждането и болката при големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.