Въведение 

Глезенът е най-често травмираната носеща тежестта става в тялото, като изкълчването на глезена е най-често срещаният вид травма. Обикновено те засягат или латералния лигаментен комплекс (особено предната талофибуларна връзка), или медиалния делтовиден лигаментен комплекс. След първоначалното навяхване много хора развиват хронична нестабилност на глезена (CAI) - състояние, характеризиращо се с повтарящи се навяхвания, нестабилност, болка, слабост и ограничен обхват на движение, както е описано в този клиничен модел на physiotutors. Латералните навяхвания на глезена представляват около 73 % от всички навяхвания на глезена, а неадекватната рехабилитация след първата травма (отчетена в 50-70 % от случаите) е основен фактор за хронична нестабилност. 

Упражнения при хронична нестабилност на глезена - включително тренировка за сила, баланс и проприоцепция - се счита за крайъгълен камък на рехабилитацията и има доказани ползи при различни хронични състояния. Доказателствата показват, че тя помага за предотвратяване на повтарящи се изкълчвания на глезена; все още обаче не е сигурно кои специфични компоненти на упражненията са най-ефективни.

Последните проучвания подчертават положителните ефекти на тренировки за баланс при CAI. Все пак съществуващите метаанализи имат методологични ограничения (напр. припокриване на контролните групи или включване на смесени интервенции с упражнения), което затруднява изолирането на истинския ефект от различните видове упражнения. За да се отстранят тези пропуски, настоящото мета-анализ има за цел да оцени общата ефективност на упражнения за хронична нестабилност на глезена и да се сравнят относителните ползи от различните методи на упражнения. Важно е да се отбележи, че всички включени контролни групи са истински неинтервенционни, което осигурява по-чисти сравнения и по-надеждни заключения.

Методи 

Стратегия за търсене:

Бяха претърсени четири медицински бази данни. Бяха включени само англоезични РКИ. Допустимите проучвания включваха участници с хронична нестабилност на глезена (CAI), интервенционна група за терапия с упражнения, контролна група без интервенция и количествени резултати за функцията на глезена (FAAM и SEBT).

Избор на учебни материали

Двама рецензенти провериха независимо всички намерени заглавия и резюмета. Проучванията, които изглеждаха подходящи, бяха прочетени изцяло, за да се определи допустимостта им въз основа на предварително определени критерии за включване и изключване. Разногласията бяха разрешени чрез обсъждане или чрез консултация с трети рецензент.

Критерии за включване

• Популация: Участници, изрично диагностицирани с хронична нестабилност на глезена (CAI).
• Интервенция: Експерименталната група получава физическа терапия (всякаква структурирана програма за рехабилитация, баланс или укрепване).
• Контролна група: Сравнителната група е получила без интервенция (без упражнения, плацебо или стандартни грижи без структурирани упражнения).
• Резултати: Проучванията предоставят количествени данни за оценка на функцията на глезена с помощта на валидирани мерки - по-специално мярка за способност на стъпалото и глезена (FAAM) и/или Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Дизайн на изследването: За да се гарантира високо качество на доказателствата, са включени само рандомизирани контролирани изпитвания (RCT).

Критерии за изключване

• Участници с остри травми на глезена или нехронични състояния на нестабилност.
• Неоригинални проучвания, като например резюмета, материали от конференции, редакционни статии, експертни мнения, прегледи, доклади за случаи или лабораторни проучвания.
• Публикации или статии на неанглоезичен език, в които липсва пълен текст.

Мерки за резултатите

• Функционално представяне: Измерване на способностите на стъпалото и глезена - Въпросник за самооценка на нестабилността на глезена, състоящ се от две части: Дейности от ежедневието (FAAM-ADL) и спорт (FAAM-S). FAAM се оценява от 0 до 100 %, като по-високите резултати съответстват на по-голяма функционалност. 
• Динамично равновесие: Тест за равновесие със звездна екскурзия (SEBT) в осем посоки: предна (A), предно-медиална (AM), предно-латерална (AL), медиална (M), латерална (L), задна (P), постеро-медиална (PM), постеро-латерална (PL).

Извличане на данни

Двама рецензенти независимо са извлекли характеристиките на проучването и данните за резултатите, като са използвали стандартизиран формуляр. Проучванията бяха групирани в:

• Група за терапия с упражнения (интервенция)
• Празна контролна група (без интервенция)

Всички резултати бяха непрекъснати променливи. За резултатите, използващи същите единици, бяха изчислени средната разлика (MD) и 95% доверителен интервал (CI); в противен случай беше използвана стандартизирана е използвана стандартна средна разлика (SMD). С авторите беше осъществен контакт, когато липсваха ключови цифрови данни (средна стойност или SD).

Риск от пристрастие и оценка на качеството

Методологичното качество беше оценено с помощта на инструмента Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Рамката GRADE (чрез GRADE Profiler 3.0) е използвана, за да се оцени общата сила на доказателствата за основните резултати като Висока, Умерена, Нискаили Много нисък.

Статистически анализи 

Резултатите са изразени като средна разлика (MD) или стандартизирана средна разлика (SMD) с 95% доверителни интервали (CI).

Хетерогенността - степента на вариация между резултатите от проучванията - беше оценена с помощта на статистиката I². Ако вариацията е била ниска (I² < 50%), е използван модел с фиксирани ефекти; ако е висока (I² ≥ 50%), за отчитане на различията между изследванията е избран модел със случайни ефекти.

За да се провери стабилността на резултатите, беше извършен анализ на чувствителността чрез отстраняване на отделни проучвания, за да се види дали резултатите се променят. Когато бяха налични достатъчно данни (≥10 проучвания), при подгруповите и метарегресионните анализи бяха изследвани факторите, които биха могли да обяснят разликите в резултатите (напр. тип упражнения или качество на проучването). За проверка на пристрастността на публикациите бяха използвани диаграми на фунията. Статистическата значимост е определена при p < 0.05.

Резултати 

Подбор на учебни материали 

От първоначално идентифицираните 1 607 записа, след премахване на дубликатите останаха 1 062. След проверка на заглавието, резюмето и пълния текст, 16 проучвания отговаряха на критериите за включване и бяха включени в мета-анализа.

Оценка на риска от пристрастие 

Като цяло включените проучвания показват като цяло добро методологично качество, оценено с инструмента Cochrane RoB 2. Повечето проучвания съобщават за ясни методи за рандомизация, подходящи процедури за интервенция и пълни данни за резултатите. При няколко проучвания обаче процесите на рандомизация са били неясни или липсва заслепяване на оценителите на резултатите, което е довело до известен риск от отклонение.

Общо 11 проучвания бяха оценени като нискорискови, едно породи известни опасения, а три бяха счетени за високорискови. Подробна разбивка на пристрастията във всяка област е представена на фигура 2.

Резултати от мета-анализ - FAAM 

Шест проучвания изследват въздействието на упражнения при хронична нестабилност на глезена върху самооценката на функционалността при пациенти с хронична нестабилност на глезена, като е използвана мярката за способност на стъпалото и глезена (FAAM) както за дейностите от ежедневието (FAAM-ADL), така и за подскалите за спорт (FAAM-Sports).

Мета-анализът показа, че упражнения за хронична нестабилност на глезена терапия значително подобрява самооценяваната функция на глезена и по двата показателя. Първоначалните анализи разкриха висока хетерогенност (I2= 68%) сред проучванията за FAAM-ADL, но по-нататъшното изследване на подгрупите показа, че продължителността на интервенцията е ключов фактор - програмите с продължителност над четири седмици са довели до по-постоянни и по-добри подобрения в сравнение с по-кратките интервенции. Подробните резултати и анализите на подгрупите са представени на фигура 3.

Резултати от мета-анализ - динамично равновесие (SEBT)

Единадесет проучвания оценяват ефектите от упражнения за хронична нестабилност на глезена върху динамичното равновесие при пациенти с хронична нестабилност на глезена с помощта на теста за равновесие Star Excursion Balance Test (SEBT) в осемте направления.

Като цяло тренировъчната терапия е довела до значителни подобрения в повечето направления на SEBT, което показва, че такива програми ефективно подобряват контрола на равновесието и постуралната стабилност. Въпреки това не бяха открити значителни разлики в антеролатералната и латералната посока. Интересно е, че след премахването на две проучвания за целите на анализа на чувствителността резултатите за предно-медиалната посока на SEBT станаха незначителни. 

Въпреки голямата хетерогенност между проучванията, ползите от терапията с физически упражнения остават постоянни, особено в предна, постеромедиална и постеролатерална посока. Анализите на чувствителността потвърдиха, че положителните ефекти се запазват дори при изключване на отделни проучвания.

Бяха проведени допълнителни подгрупови и метарегресионни анализи, за да се проучи източникът на хетерогенност. Бяха определени три подгрупи: продължителност на интервенцията (< или >4 седмици), тип упражнения (проприоцепция, укрепване, нервно-мускулна активация или ставна мобилизация) и държава. Подробните резултати и сравненията на подгрупите са представени на фигура 4.

Резултати от метарегресия и анализ на подгрупи

Беше проведен метарегресионен анализ, за да се проучат потенциалните източници на вариации между проучванията. Не бяха установени значими разлики в подгрупите (p > 0,05), което предполага, че наблюдаваната хетерогенност не се обяснява с фактори на ниво проучване, като например държава, продължителност на интервенцията или тип упражнения. Тъй като повечето проучвания са проведени в Съединените щати, сравненията по държави се считат за по-малко значими.

Анализите на подгрупите бяха насочени към продължителност на интервенцията и вида упражнения. Резултатите показват, че програми с продължителност над четири седмици водят до по-последователни и по-големи подобрения в динамичното равновесие (SEBT A, PL и PM) в сравнение с по-кратките интервенции. По-кратките програми (≤4 седмици) показаха ползи само за направленията SEBT PM и PL.

Като цяло тези резултати предполагат, че по-дългите интервенции с упражнения са по-ефективни за подобряване на равновесието при пациенти с хронична нестабилност на глезена, въпреки че резултатите трябва да се тълкуват предпазливо поради оставащата хетерогенност. 

Анализ на чувствителността на подгрупите от периода на интервенция

Тъй като анализите на подгрупите все още показваха висока хетерогенност, беше извършен анализ на чувствителността чрез отстраняване на отделни проучвания едно по едно. Резултатите показаха, че хетерогенността е намаляла значително - или дори е изчезнала - след изключването на определени проучвания. По-конкретно, премахването на Cruz-Diaz et al. (2014) елиминира променливостта в SEBT-PL (≤4

седмици), а премахването на Chang et al. (2021) направи същото за SEBT-A и SEBT-PL (>4 седмици). Изключването на Lapanantasin et al. (2022) намалява хетерогенността в SEBT-PM и SEBT-PL (≤4 седмици), докато премахването на Reyes et al. елиминира хетерогенността в SEBT-PM (>4 седмици).

Анализ на подгрупата на типа упражнение

Силовите тренировки значително подобриха изпълнението на SEBT в постеромедиална и постеролатерална посока, докато проприоцептивните тренировки доведоха до подобни ползи. Ставната мобилизация подобри баланса в предна, постеромедиална и постеролатерална посока. 

Упражненията за нервно-мускулна активация, като например вибротренировката на цялото тяло, водят до умерени подобрения, особено в посока PL, въпреки че резултатите не са толкова последователни при различните изследвания. Проприоцептивното обучение също води до значителни подобрения в SEBT-PM и SEBT-PL

Анализът на чувствителността показа, че премахването на някои изследвания (особено тези на Chang et al. и Lapanantasin et al.) намалява хетерогенността, без да променя общите заключения. Това показва, че макар видът на упражненията да допринася за променливостта, общите заключения остават стабилни. Въпреки това ефектите от невромускулната активация върху резултатите от SEBT следва да се тълкуват предпазливо поради противоречиви доказателства.

Утвърждаване на ефективността на терапията с упражнения

За да се сравни относителната ефективност на различните видове упражнения, бяха направени косвени сравнения, като за обща референтна група беше използвана контролната група. Косвени сравнения бяха проведени за проучвания, включващи SEBT-A, SEBT-PM и SEBT-PL. Повърхността под кумулативната крива на класиране и горската графика за сравнение по двойки са показани на фигура 5 и ще бъдат допълнително обсъдени в раздела "Говори с мен". 

Резултатите, илюстрирани на фигура 5, показват, че:

• За SEBT-A (предна посока), мобилизация на ставите е най-ефективна, следвана от силово обучение, като и двете показват значителни подобрения в сравнение с контролната група.
• За SEBT-PM (постеромедиална посока), силови тренировки и проприоцептивно обучение доведе до най-големи подобрения, като значително превъзхождаше другите видове упражнения.
• За SEBT-PL (постеролатерална посока), силово обучение отново показва най-добри резултати, следвано от проприоцептивното и невромускулни обучение.

Като цяло тези констатации показват, че мобилизацията на ставите е най-ефективна за подобряване на предния баланс, докато силовото и проприоцептивното обучение дават най-големи ползи за стабилността на задния баланс при лица с хронична нестабилност на глезена.

Пристрастност на публикациите и качество на доказателствата

За резултатите от SEBT беше извършен анализ на диаграмата на фунията (вж. фигура 6). Графиката показа като цяло симетрично разпределение, което предполага, че отклонението от публикациите е минимално.

При използване на подхода GRADE (вж. таблица 4) общото качество на доказателствата за всички резултати е оценено като ниско до много ниско, главно поради голямата хетерогенност сред проучванията и малките размери на извадките.

Въпроси и мисли 

Авторите не уточняват как е дефинирана хроничната нестабилност на глезена (CAI) във включените проучвания. Не са описани критерии като хроничност или клинични характеристики, необходими за диагностициране на CAI, което може да е допринесло за хетерогенност на характеристиките на участниците и да е повлияло на резултатите.

Въпреки че FAAM и SEBT са ценни инструменти за оценка на функционалното подобрение при пациенти с CAI, те може да не отразяват напълно цялостната ефективност на упражнения за хронична нестабилност на глезена. Включването на резултати като сила или честота на повтаряне на изкълчвания на глезена би осигурило по-цялостна картина на дългосрочната ефикасност. Докладването на съотношенията на шансовете за рецидив също би могло да подобри интерпретацията на ефективността на упражненията. Като цяло, обхватът е донякъде ограничен за оценка на успеха на рехабилитацията.

Що се отнася до сравнението на методите за упражнения, спорно е дали изолирането на интервенции - като силово, нервно-мускулно или проприоцептивно обучение - отразява реалната клинична практика. Тези елементи често са интегрирани, а не се прилагат самостоятелно. Бъдещите проучвания следва да се съсредоточат върху структурирани, индивидуализирани програми за рехабилитация, които са насочени към специфични дефицити и следват обективно насочена прогресия, а не да сравняват отделни видове упражнения с общи протоколи.

И накрая, едно методологично ограничение на този мета-анализ се състои в неговия дизайн: тъй като контролните групи не са получили интервенция, участниците и оценителите не са могли да бъдат заслепени, което внася потенциална грешка в изпълнението и откриването.

Говорете с мен като с ботаник 

На фигури 3 и 4 горските графики могат да изглеждат леко подвеждащи на пръв поглед, тъй като повечето от зелените полета (представляващи средната разлика на всяко изследване) са разположени от страната "В полза на липсата на интервенция". Това обаче не означава, че липсата на интервенция е била по-добра по отношение на резултатите от FAAM-S или SEBT. Очевидното обръщане вероятно се дължи на начина, по който е изчислена средната разлика - по формулата (средна стойност за групата на интервенцията - средна стойност за контролната група). В резултат на това положителните стойности представляват по-голямо подобрение в групата с упражнения, въпреки че са показани на графиката в частта "Не се предприема интервенция".

За да сравнят различните интервенции с упражнения помежду си, авторите са използвали анализа на повърхността под кривата на кумулативния ранг (SUCRA). Този подход обикновено се прилага в мрежови метаанализи за класиране на няколко интервенции въз основа на тяхната относителна ефикасност, дори когато не всички са били пряко сравнявани в отделни проучвания. Стойността на SUCRA, показана на фигура 5, представлява вероятността дадено лечение да е сред най-ефективните варианти, като по-големите области показват по-голяма ефективност. Този метод помага да се визуализира кой тип упражнения се представя най-добре във всички налични доказателства за резултатите от SEBT-A, SEBT-PM и SEBT-PL.

В панел А, който показва резултатите за SEBT-A, графиката SUCRA (вляво) и горската графика за сравнение по двойки (вдясно) заедно илюстрират относителната ефективност на всеки тип упражнения. Кривите на SUCRA показват, че ставната мобилизация е с най-голяма вероятност да бъде най-ефективната интервенция за подобряване на резултатите по SEBT-A, следвана от силовото обучение, докато невромускулната активация, проприоцептивното обучение и контролът се класират по-ниско. В горската графика положителната средна разлика (MD) означава, че първата интервенция е постигнала по-високи стойности на SEBT-A от втората, докато отрицателната MD е в полза на втората интервенция. Доверителните интервали (ДИ), които не пресичат нулата, показват статистически значими разлики. Например мобилизацията на ставите спрямо проприоцептивното обучение (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) значително благоприятства мобилизацията на ставите, което потвърждава нейната по-висока ефикасност. За разлика от това, невромускулната активация спрямо силовата тренировка (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) не показва значителна разлика между тези две интервенции.

Съобщения за дома 

• Терапията с физически упражнения работи. Структурираните програми за упражнения значително подобряват самооценката на функцията (FAAM) и динамичното равновесие (SEBT) при пациенти с хронична нестабилност на глезена (CAI), което потвърждава централната им роля в рехабилитацията.
• Продължителността на програмата е от значение. Интервенции с продължителност повече от четири седмици водят до по-големи и по-постоянни подобрения, особено в в задните посоки на равновесие (постеромедиално и постеролатерално).
• Видът на упражненията влияе върху резултатите.
  • Силово и проприоцептивно обучение са най-ефективни за подобряване на задната стабилност.
  • Ставна мобилизация показва по-добър ефект върху предното равновесие.
• Комбинирайте, а не изолирайте. В клиничната практика интегрирането на множество компоненти на упражненията - сила, проприоцепция, нервно-мускулен контрол и подвижност на ставите - може да донесе най-големи функционални ползи.
• Качеството на доказателствата е ниско до много ниско, до голяма степен поради малки извадки и методологични различия, но общата посока на констатациите категорично подкрепя активната рехабилитация в сравнение с липсата на интервенция.

Клинично извличане:За управление на хроничната нестабилност на глезена прилагайте мултимодални упражнения за хронична нестабилност на глезена с продължителност над 4 седмици. Ключовите компоненти включват сила, проприоцепция и мобилизация за постигане на основните цели: възстановяване на равновесието, намаляване на честотата на рецидивите и подобряване на дългосрочните функционални резултати. Задълбочете се в обосновката с този подкаст на Physiotutors за управление на навяхването на глезена

Справка

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effectiveness of exercise therapy on chronic ankle instability: a meta-analysis (Ефективност на тренировъчната терапия при хронична нестабилност на глезена: мета-анализ). Sci Rep 15, 11709 (2025).