Профилактика на падането с упражнения и кой може да се възползва от нея

Въведение

Превенцията на падането чрез физически упражнения е широко приета и се препоръчва за избягване на паданията при възрастните хора. Прегледът на Cochrane, направен от Sherrington et al. (2020 г.) установява, че физическите упражнения намаляват с 23 % паданията при възрастни хора, живеещи в общността. Това е особено важно, тъй като паданията са основен риск за бързо функционално влошаване и намаляват значително риска от оцеляване (Vincent et al. 2024). Съществуват препоръки за ранна рехабилитация след счупване, за да се сведат до минимум неблагоприятните последици, но предотвратяването на падане може да има още по-голямо въздействие върху човека. За да можем ефективно да предписваме тренировки за превенция на падането, трябва да разберем по-добре кой може да има най-голяма полза от тях, за да се насочим ефективно към правилните лица. Въпреки това въпросът за това кой може да има полза от програма за превенция на падането, базирана на физически упражнения, не е проучен задълбочено. Ето защо в настоящото проучване се поставя въпросът дали скоростта на походката в началото променя ефективността на програма за упражнения, насочена към предотвратяване на паданията при тази популация.

Методи

Това проучване представлява вторичен анализ на 12-месечно рандомизирано контролирано проучване (РКИ), публикувано през 2019 г. от Liu-Ambrose и сътр., в което са включени живеещи в общността участници на възраст 70 години и повече, които са преживели несинкопно падане през предходната година. Те са набрани от клиника за превенция на падания във Ванкувър, Канада.

В Клиниката за превенция на падания им е направена оценка на риска от падане, включително медицински преглед и лечение от гериатър, въз основа на Насоките за превенция на падания на Американското гериатрично дружество. Това се извършва по следния алгоритъм, който в това проучване е обозначен като стандартна пътека за грижи и може да включва корекции на медикаментите, препоръки за начина на живот и насочване към други здравни специалисти, ако е необходимо.

Превенция на падането чрез упражнения — От: Rice et al., Phys Ther. (2025)

Кандидатите, които отговаряха на условията, бяха подбрани въз основа на по-висок риск от бъдещи падания въз основа на оценка на физиологичния профил с поне 1 стандартно отклонение над нормалните за възрастта стойности или резултат от теста за време за ставане и ходене с повече от 15 секунди, или когато са имали анамнеза за 2 или повече несиноптични падания през последната година. Освен това те трябва да имат нормални познавателни способности, както е посочено в резултат на Мини-изследване на умственото състояние с поне 24/30 точки, и очаквана продължителност на живота от поне 1 година въз основа на експертното мнение на гериатри. Трябваше да могат да изминат повече от 3 метра.

Пациентите с анамнеза за невродегенеративни заболявания, деменция, инсулт или чувствителност на каротидните съдове (синкопни падания) бяха изключени.

Първоначалното RCT разпределя участниците на случаен принцип или към стандартните грижи, както е посочено по-горе, или към програмата за превенция на падането, базирана на упражнения. Тази тренировъчна програма включва 5 упражнения за укрепване с прогресивни нива на трудност:

Екстензори на коляното (4 нива)
Коленни флексори (4 нива)
Абдуктори на тазобедрената става (4 нива)
Плантарни флексори на глезена (2 нива)
Дорсифлексори на глезена (2 нива)

Имаше няколко прогресивни упражнения за възстановяване на равновесието:

Сгъвания на коленете (4 нива)
Ходене назад (2 нива)
Ходене и обръщане (2 нива)
Ходене встрани (2 нива)
Ходене с пръсти (2 нива)
Ходене с пети до пети назад (1 ниво)
От седнало положение до стоящо (4 нива)

Тези упражнения бяха предписани от физиотерапевта в домовете на участниците. Участниците получиха наръчник за интервенция, в който са описани упражненията, и тежести за маншети, за да повишат трудността на упражненията с течение на времето.

След първоначалното посещение участниците бяха помолени да изпълняват упражненията 3 пъти седмично по около 30 минути на сесия. След първоначалното посещение физиотерапевтът се връщаше 3 пъти на всеки 2 седмици, за да следи изпълнението на упражненията и да ги усъвършенства, когато е възможно. Последното пето посещение е насрочено на 6 месеца. Наред с изпълнението на програмата за превенция на падането, участниците бяха насърчавани да ходят пеша в продължение на 30 минути поне два пъти седмично.

В началото на изследването бяха получени следните показатели:

Глобални познавателни способности, като се използва Монреалската когнитивна оценка (0-30, по-високи резултати означават по-добро представяне)
Функционален индекс на съпътстващите заболявания (0-18, по-високият резултат означава повече съпътстващи заболявания)
Умения за независим живот, оценени по инструменталната скала за дейности от ежедневието на Лоутън и Броуди (0-8, по-високи резултати означават по-голяма независимост)
Настроение с 15-степенната Гериатрична скала за депресия (0-15, като резултат 5 или по-малко означава нормално настроение).
Удобна скорост на походката, оценена чрез теста за ходене на 4 метра, при който участниците започват от пълен стоп и вървят по линия, показваща 4 метра. Тяхното време беше преобразувано в скорост (m/s) и категоризирано като бавно (≤ 80 m/s) или нормално (> 80 m/s) въз основа на Световни насоки за превенция и управление на падания при възрастни хора.

Първичният резултат е процентът на самостоятелно отчетените падания за 12 месеца, регистриран чрез месечните календари за падания. Вторичните резултати измерват физическата и когнитивната функция и включват кратка батерия за физическа работоспособност (SPPB), тест за време за ставане и ходене и тест за заместване на цифров символ (DSST).

SPPB измерва равновесието и подвижността и се състои от статичен тест за равновесие, петкратен тест "седнал-станал" и тест за ходене на 4 метра. Резултатите варират от 0 до 12, като по-ниските резултати са показателни за бъдещи увреждания на подвижността.
Тестът за време за ставане и ходене измерва функционалната подвижност, като по-дългото време показва по-лошо представяне.
Когнитивното функциониране се измерва с DSST. На участниците се представя легенда със символи и съответстващи им числа и те трябва да обозначат серия от празни числа с правилните съответстващи им символи. Оценките варират от 0 до 84, като по-високите оценки показват по-добро представяне. Ниската производителност предсказва сериозни увреждания при придвижване и последващи падания, според Дейвис и др. (2017).

Основната цел на това проучване беше да се оцени въздействието на интервенцията върху последващите падания и да се определи дали бавната или нормалната скорост на походката влияе върху въздействието. Изследвано е също така дали изходната скорост на походката променя ефекта на упражненията върху разликите в честотата на падане.

Резултати

В това проучване са включени 344 участници, които са разпределени на случаен принцип в групата със стандартни грижи или в групата с упражнения. Техните базови характеристики са показани по-долу.

134 участници бяха категоризирани като участници с бавна скорост на походката в началото на изследването, а 210 участници имаха нормална начална скорост на походката. Не са установени разлики между групите по отношение на изходните характеристики сред участниците с бавна скорост на походката. Участниците с нормална скорост на походката са по-възрастни (средно = 81,31 години; SD=5,76 години) в групата със стандартни грижи, отколкото в групата с интервенция с упражнения (средно = 79,70 години; SD=5,69 години) (P =.04).

Влияние върху честотата на падане, стратифицирана според изходната скорост на походката

Основният RCT установи намален процент на последващи падания при лицата, рандомизирани за програмата за превенция, базирана на физически упражнения, в сравнение с лицата, получаващи обичайните грижи, предоставяни от гериатър. Настоящият анализ се фокусира върху влиянието на изходната скорост на походката върху наблюдаваните подобрения в намаляването на броя на паданията. На 6 месеца е установено съотношение на инцидентите (IRR) от 0,56 при лицата с бавна скорост на походката в началото на изследването, в сравнение с IRR от 0,88 при лицата с нормална скорост на походката в началото на изследването. Това означава, че интервенцията с физически упражнения е намалила значително броя на паданията с 44% при хората с бавна скорост на походката в началото на изследването. Този ефект изчезва на 12-ия месец.

При лицата с нормална изходна скорост на походката интервенцията не е оказала значителен ефект върху честотата на падане.

Проценти за падане на човек годишно

Честотата на паданията на 6 месеца в групата с упражнения е 0,46 падания на човек годишно в сравнение с 0,79 падания на човек годишно в групата със стандартни грижи. На 12 месеца този показател се увеличава и в двете групи до 1,81 падания на човек годишно и 2,95 падания на човек годишно съответно в групата с упражнения и в групата със стандартни грижи.

При разглеждане на този ефект по отношение на изходната скорост на походката процентът на паданията при хора с бавна изходна скорост на походката показва значително намаляване на броя на паданията на човек годишно при тези, които са рандомизирани в групата за превенция на паданията чрез упражнения, в сравнение с тези в групата за стандартни грижи на 6 месеца (приблизителна средна разлика = 0,33 падания на човек годишно; 95% CI=-0,60 до -0,06; P =,02) и 12 месеца (приблизителна средна разлика = 1,14 падания на човек годишно; 95% CI=-2,16 до -0,12; P =,03).

Сред участниците с нормална скорост на походката няма значителни разлики в честотата на инцидентните падания между участниците в групите с интервенция с упражнения и групите със стандартни грижи на 6 месеца (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =,57) и 12 месеца (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =,06).

Кумулативен брой падания

Групата със стандартни грижи е имала по-голям брой кумулативни падания на 12 месеца в сравнение с групата с упражнения. Тази разлика е независимо от изходното състояние на скоростта на походката. Изненадващо е, че при лицата с бавна скорост на походката в началото, включени в групата с упражнения, броят на кумулативните падания на 12 месеца е най-малък.

Проучвателните вторични резултати са в съответствие с наблюдаваните подобрения при първичните анализи:

Резултатите от теста за измерване на времето за ставане и ходене стават по-бързи в групата с упражнения на 6 месеца, което показва по-бързо ходене.
На 12 месеца групата с интервенция с физически упражнения има по-добри резултати в DSST, което показва подобрена скорост на когнитивната обработка.
След приключване на интервенцията не са наблюдавани разлики в групата с нормална изходна скорост на походката.

Въпроси и мисли

Тези участници са набрани в специализирана среда, което може да има важни последици за рутинната физиотерапевтична практика. Те бяха прегледани от гериатър и изследвани за медицински състояния, лекарства, зрение, неврологично функциониране, психичен статус, сърдечно-съдови и автономни функции. Имайте предвид, че трябва да проверявате тези точки при пациент, който не е посещавал специалист преди да се обърне към вас. В идеалния случай се стремете да установите тясно сътрудничество с общопрактикуващия лекар на пациента, тъй като възрастните хора, които са изложени на риск от падане, могат да бъдат по-добре управлявани на мултидисциплинарно ниво.

Изглежда, че няма разлики в придържането към интервенцията за превенция на падането, базирана на физически упражнения, между хората с бавно темпо и тези с нормално темпо. Поради това авторите заключиха, че интервенцията е осъществима както за хората с бавно темпо, така и за тези с нормално темпо. Трябва да се отбележи обаче, че според съобщенията придържането към програмата е около 50%, което означава, че средно са завършени само половината от предписаните сесии. Като се има предвид, че са били необходими само 12 сесии на месец (3 сесии на седмица), наблюдаваните ползи могат да бъдат потенциално увеличени с по-добър надзор и насоки.

Трябва също така да се знае, че лицата са докладвали за придържането си към програмата за превенция на падането, базирана на упражнения, чрез изпращане на месечни календари или чрез телефонни обаждания. Тук може да възникне пристрастие към желаното, когато респондентите са склонни да отговарят на въпросите по начин, който ще бъде оценен положително от другите. Например те могат да докладват прекалено много за придържането си към упражненията. Разбира се, пристрастието към припомнянето също може да е изиграло роля, особено когато се прави преглед на придържането към правилата в продължение на цял месец. Начините за подобряване на придържането, за да се стимулират участниците да завършат програмата за превенция на падането, трябва да бъдат приоритетни, тъй като може да има много възможности за подобряване на наблюдаваните ефекти.

Ограничение на това проучване е, че категоризирането на скоростта на походката на бавна и нормална не се основава на нормативни стойности, съответстващи на възрастта, а на фиксирана граница от 0,80 m/s. При по-възрастните хора се наблюдава намаляване на скоростта, но когато се сравняват всички за един и същ праг, това може да доведе до неправилно класифициране. Въпреки че тази граница се основава на препоръките на Световни насоки за превенция и управление на падания при възрастни хора, това е нещо, което трябва да се вземе предвид. Kasović et al. (2021 г.) установяват нормативни стойности за възрастова категория при възрастни хора и установяват, че само малка част от извадката им има скорост на походката под 0,80 m/s. Наистина, те потенциално са набрали по-подготвени участници, тъй като са били набрани от Дружеството за спортна рекреация на възрастни хора в град Загреб, но нормативните стойности показват, че категоризирането на човек на възраст над 70 години със скорост на походката около 0,9 не е задължително да е бързоходец, тъй като техните норми също показват стъпки от около 1,0 плюс. Използването на прага от 0,80 м/сек може да бъде важен индикатор за повишен риск от падане, но сравнявайте индивида с неговата нормативна референтна група и се стремете да достигнете по-високи стойности при рехабилитация от препоръчителната граница от 0,80 м/сек, използвана тук за целите на анализа.

Говорете с мен като с ботаник

Рандомизацията беше стратифицирана по пол, тъй като честотата на падане се различава при мъжете и жените, но полът не беше взет предвид при измерванията на скоростта на походката. Бих предложил да се използват нормативни стойности, за да се сравни пациентът на ниво индивид, а не на ниво група.

Установени са значителни изходни разлики: групата с нормална скорост на походката е средно по-млада, с по-добри показатели за физическо представяне (SPPB и Timed Up & Go), с по-добра когнитивна функция, по-малко съпътстващи заболявания и по-добра независимост. Въпреки че вторичните резултати са коригирани за тези изходни разлики, първичният анализ не е коригиран. Това означава, че всички съществуващи преди това разлики в тези характеристики биха могли да окажат потенциално влияние върху наблюдаваните разлики в честотата на падане между групите. Следователно това е голямо ограничение на това проучване. Въпреки че проучването показва значително намаляване на броя на паданията в групата с бавна скорост на походката на 6 месеца, все пак е възможно част от този ефект да е свързан с изходните разлики между групите, а не само с интервенцията. Вторичните анализи обаче включиха базовите разлики в линейните смесени модели като ковариати и подкрепиха резултатите от първичния анализ, като добавиха още едно ниво на разбиране на резултатите.

Не се наблюдават разлики в процента на отпадане между участниците с бавна и нормална скорост на походката, което показва осъществимостта на програмата за превенция на падането, базирана на упражнения.

Възниква въпросът дали по-доброто придържане би могло да подобри още повече наблюдаваното намаляване на риска. Ако това е така, трябва да се препоръча по-внимателно наблюдение и напътствия, особено за тези, които вече са с бавна скорост на походката. По същия начин възрастните хора с бавна походка, които все още не са паднали, трябва да бъдат консултирани относно превенцията на паданията и да бъдат съветвани да участват във физически дейности и упражнения (първична превенция). Освен това изчезващото намаление на риска на 12 месеца може да означава, че за поддържане на значителното подобрение на намаления риск от падане е подходяща постоянна, продължаваща интервенция.

Тъй като това проучване е вторичен анализ, то не е подходящо за изследователските си въпроси. Наблюдаваните тук резултати следва да бъдат проверени по-строго в първичен анализ на RCT. Не е направена корекция за множествени резултати, което трябва да бъде включено в бъдещи проучвания.

Послания за извличане на полза

Профилактиката на падането чрез упражнения може да намали значително риска от падане. Установено е, че изходната скорост на походката е значителен фактор, който променя ефективността на тази програма за интервенция. Това показва, че възрастните хора, които вече са претърпели падане, имат по-голяма полза от подобна интервенция с упражнения, когато имат ниска скорост на походката (≤ 0,80 m/s) в краткосрочен план (6 месеца). Ефектът изчезва след 12 месеца, което показва, че може да е необходима продължителна интервенция. Проучвателните вторични анализи показват, че намаляването на риска от падане е съпроводено с подобрения във функционалната подвижност (Timed Up & Go) и когнитивната функция (DSST) при хората с бавна начална скорост на походката. Възрастните хора, които са паднали и имат бавна скорост на походката, трябва да имат достъп до интервенции за превенция на падането, основани на физически упражнения, и трябва да бъдат приоритизирани, за да се намали рискът от последващи падания и свързаното с тях влошаване на здравословното им състояние.