Въведение

Уврежданията на менискала се оперират често и тук артроскопското възстановяване или резекция са двете основни възможности. От други изследвания знаем, че запазването на менискуса оказва благоприятно въздействие върху превенцията на остеоартрита. Понякога при пациенти, които се подлагат на артроскопска операция за лечение на менискуса, се наблюдават хрущялни лезии. Това проучване е любопитно за еволюцията на хрущялните лезии и резултатите от лечението на пациентите, на които е направена операция на менискуса.

Методи

За да се проучи еволюцията на хрущялните лезии и резултатите от лечението на пациентите, беше използвана проспективната кохорта за артроскопия на коляното в Южна Дания (KACS), за да се отговори на изследователския въпрос. В това проучване 641 участници (средна възраст 49 години (диапазон 18-77 години; 43% жени) са проследени от момента, в който са претърпели артроскопска резекция или възстановяване на менискал.

По време на операцията наличието на хрущялни лезии се оценява от хирурга, като се използва системата за оценяване на Международното дружество за възстановяване на хрущяли (ICRS). Тази система за оценяване варира от 0 до 4 точки, като по-високите резултати означават по-голямо увреждане на хрущяла. Хрущялните лезии са разположени в медиалния тибиофеморален, латералния тибиофеморален и пателофеморалния отдел на коляното. Определени са четири категории хрущялни лезии:

• няма лезии на хрущяла (ICRS < Gr. 2 по цялото коляно);
• изолирани лезии на пателофеморалния хрущял (ICRS ≥ Gr. 2 само в пателофеморалния отдел);
• изолирани лезии на тибиофеморалния хрущял (ICRS ≥ Gr. 2 само в тибиофеморалните отдели);
• комбинирани лезии на хрущяла (ICRS ≥ Gr. 2 в пателофеморалния и тибиофеморалния отдел)

Преди операцията, на 3 и 12 месеца, участниците попълниха индекса KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), който беше повторен на 4 до 6 години след операцията. KOOS включва 42 въпроса и има 5 субскали: Болка, симптоми, дейности от ежедневието (ADL), функция в спорта и отдиха (Sport/Rec) и качество на живот (QoL). Беше изчислен общ резултат, състоящ се от цялата информация от субскалите, с изключение на субскалата ADL. По-високите резултати по KOOS показват по-добри резултати.

Резултати

Еволюцията на хрущялните лезии и резултатите от лечението на пациентите са проследени при 630 участници. Почти половината от тях бяха жени (44%), а средната им възраст беше 49 години (SD: 13) години, а техният ИТМ е 27,3 (SD: 4.4) kg/m2. На петстотин деветдесет участници е направена резекция на менискуса, а на 33 - възстановяване на менискуса. При седем участници (<1%) е извършена едновременно резекция и възстановяване на менискуса.

При половината от пробите (55%) по време на операцията могат да се установят хрущялни лезии. Най-често срещаният модел е комбинирано увреждане на пателофеморалния и тибиофеморалния хрущял (n = 207, 33%), следвано от изолирано тибиофеморално (n = 119, 19%) и изолирано пателофеморално (n = 23, 4%). В този момент оценките по KOOS са сходни във всички групи. Хората с увреждания на хрущяла са имали малко по-ниски изходни оценки по KOOS, но тази разлика е била статистически значима само в групата с комбинирани увреждания на пателофеморалния и тибиофеморалния хрущял в този момент.

Промените през периода на изследване са сходни в различните групи, като и тук групата без хрущялни дефекти има по-високи резултати във всички времеви точки. Участниците без хрущялни лезии са се подобрили най-много, средно с 27,4 точки (95%CI: 25,0, 29,8) и това е средно подобрение от 57%. Същата степен на подобрение спрямо изходното ниво се наблюдава в комбинираната група на пателофеморалната и тибиофеморалната група (57%), но тук промяната в рамките на групата е малко по-ниска - 24,4 точки (21,7, 27,2). Участниците в групата с изолирана лезия на пателофеморалния хрущял се подобриха с 21,2 (13,0, 29,5) точки, което представлява 48% подобрение спрямо изходното ниво. Групата на изолираните тибиофеморални пациенти се е подобрила с 22,4 точки (18,7, 26,1) за период от 4-6 години, което представлява 49% подобрение спрямо изходното ниво. При окончателното проследяване и трите групи с хрущялни лезии имат статистически значимо по-ниски коригирани средни оценки KOOS в сравнение с групата без лезии, като по-лошата средна оценка KOOS варира от -6,8 (-11,4, -2,2) в групата с изолирани тибиофеморални лезии до -7,6 (-11,7, -3,6) в групата с комбинирани лезии и -9,8 (-18,5, -1,1) пункта по-ниска в групата с изолирани пателофеморални лезии. Тази разлика в сравнение с групата без лезии обаче не е клинично значима, тъй като се съобщава, че минимално клинично значимата разлика в KOOS е най-малко 8-10 точки.

Въпроси и мисли

Интересна е констатацията, че при 94% от участниците е извършена резекция на менискуса, а само при 5% - възстановяване на менискуса! Това е изненадващо, тъй като предпочитаният вариант е да се запази менискусът, доколкото е възможно. Трябва да се отбележи, че тези резултати могат да се обобщят само за участници с резекция на менискал. На второ място, това проучване е обхванало пациенти, които са имали увреждане на менискала и не са имали предишни или планирани операции на предните или задните кръстни връзки.

Вторичните резултати включват отделните субскали на KOOS и приемливото за пациента състояние на симптомите (PASS). Отделните субскали на KOOS се подобриха при всички участници.

PASS определя удовлетвореността на пациента от текущата му функция на коляното. В случай че пациентът не е бил доволен от резултата, той е бил попитан дали смята, че лечението му е неуспешно. От 630-те участници 149 не са доволни от резултата след операцията. Това означава, че почти 1 на всеки 4 души съобщава за неуспешен изход след резекция на менискус (и в много малка степен след възстановяване на менискус). Вероятността за задоволителен резултат (определен чрез PASS) е най-висока в групата без хрущялни лезии. При тях вероятността за удовлетвореност е 75 % в сравнение с 60 % при изолираната лезия на пателофеморалния ставен хрущял, 64 % при изолираната лезия на тибиофеморалния ставен хрущял и 65 % при комбинираните групи с лезия на ставния хрущял. Тези по-ниски проценти на успешни резултати не са статистически значими, но дават представа за това как болката, симптомите, ADL, участието и качеството на живот при хора с различни хрущялни лезии могат да се развиват с течение на времето. Авторите съобщават, че сред тези, които съобщават, че не са доволни от резултатите след 4-6 години, оценките на процентите, които смятат, че лечението им се е провалило, са много неточни. Според авторите това е попречило на подробното тълкуване, тъй като са заключили, че доверителните интервали са широки и следователно неточни. Като цяло, при разглеждане на таблицата от допълнителните данни, лицата с хрущялни лезии на тибиофеморалната става със или без хрущялни лезии на пателофеморалните стави (комбинирани) съобщават за по-голяма вероятност от неуспех на лечението. Изненадващо, най-ниската вероятност лечението да се окаже неуспешно не е наблюдавана в групата без хрущялни лезии, а в групата с изолирани пателофеморални лезии. Възможно е това да се дължи на неточното тълкуване на резултатите, както споменават авторите. Възможно е също така групата на хората, които са били информирани за наличието на хрущялна лезия в коляното, да е била по-ангажирана с дейности за поддържане на хрущяла на колянната става здрав. Може би им е било казано да останат активни, да отслабнат, да се занимават с упражнения или дейности за мобилност и укрепване и по този начин да повлияят по-добре на здравето на хрущялите си. От друга страна, хората, на които е било казано, че нямат увреждания на хрущяла, може да са участвали по-малко в тези промени в начина на живот. Това обаче не е изследвано в настоящото проучване, но може да бъде възможно обяснение за разликите в успешните резултати или неуспеха на лечението. Тези с увреждане на пателофеморалния хрущял и едновременна резекция на менискуса може да са имали по-добра прогноза, тъй като не са имали увреждане на тибиофеморалния хрущял. Може би те са се подложили на тази операция при увреждане на менискуса, тъй като това увреждане е довело до болка и намалена функция, и може би след тази резекция на менискуса коляното им е функционирало по-добре в сравнение с групата с увреждане на тибиофеморалния хрущял, която е могла да има остатъчни симптоми след тази операция. Обемът на извадката в групата с изолирана пателофеморална лезия е много малък (23 участници) и това също може да е повлияло на резултатите. Важно е да се отбележи, че групата с комбинирани лезии е имала статистически значимо по-ниска оценка на KOOS в началото, в сравнение с другите групи.

За съжаление не знаем нищо за тези участници по време на 4-6-годишното проследяване. Какво са правили през тези години? Ангажирали ли са се да водят по-здравословен или активен начин на живот? Имали ли са следоперативна рехабилитация? Може би някои от тях са го направили, а други не, и това са все възможни смущаващи фактори, които трябва да бъдат проучени в други изследвания.

Говорете с мен като с ботаник

Това проучване разглежда еволюцията на хрущялните лезии и резултатите от лечението на пациенти, подложени на операция на менискус. На изходно ниво (по време на операцията) степента на увреждане на хрущяла е отчетена съгласно системата за оценяване на Международното дружество за възстановяване на хрущяла (ICRS). Това обаче е скала, разработена за оценка на качеството на възстановяването на хрущяла. Тези резултати обаче бяха допълнително дихотомизирани според това дали по време на операцията е имало или не увреждане на хрущяла (което е изходното измерване). Щеше да е интересно да се види как хрущялът се е развил с течение на времето и дали това е свързано с резултатите на пациентите, но тук не е направен преглед. Разбира се, те не са могли да използват същата процедура за класифициране на степента на хрущялните лезии (операция), но използването на ЯМР може да е било интересно. Надеждността на използваната система за оценяване е отчетена като добра с ICC от 0,83, като по този начин те са използвали точен инструмент за измерване, за да класифицират лезиите на хрущяла.

Анализите на чувствителността не промениха заключенията. При тези анализи те са разгледали дали участниците на възраст 40 и повече години са имали други резултати в сравнение с по-младите. Или дали има разлики между хората, подложени на резекция, и тези, подложени на възстановяване на менискуса.

Интересно е, че по време на периода на проучването 26% от участниците са били изгубени за проследяване. Това е голяма част от извадката и може да бъде поставена под въпрос, тъй като единственото изискване за участие в последващите измервания е било попълването на въпросниците, докладвани от пациентите. Как може да се обясни, че такъв голям брой хора са решили да не участват повече, когато от тях се изисква само малко усилие? Дали те са били неудовлетворени от резултатите в по-голяма степен от тези, които са останали в проучването? За съжаление това остава неясно. Друго нещо, което остава неясно за мен, е защо субскалата на KOOS ADL е била ограничена от общия резултат на KOOS.

Послания за вкъщи

Важно е да се отбележи, че при всички участници по време на 4-6-годишното проследяване се наблюдава подобрение по всички субскали на KOOS. Дори и тези, при които по време на операцията е установено увреждане на хрущяла, могат да очакват подобрение на болката и симптомите на коляното, на участието в спортни и развлекателни дейности, както и на функционирането и качеството на живот в ежедневието. Посланието към тези пациенти с дефекти на хрущяла не трябва да е много песимистично. Да, те могат да имат малко по-ниски резултати в сравнение с хората без увреждания на хрущяла, но тези разлики не са значителни. По този начин еволюцията на хрущялните лезии и резултатите за пациентите след операция на менискуса при тези с документирани хрущялни лезии по време на операцията са благоприятни.

Справка

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Значение на лезиите на пателофеморалния и тибиофеморалния хрущял за траекторията на самооценката на резултатите при пациенти с висок риск от ОА на коляното: 4-6-годишно проследяване на пациенти, подложени на операция на менискала. Остеоартрит на хрущяла. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Допълнителни препратки

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Артроскопска оценка на възстановяването на хрущяла: проучване за валидиране на 2 системи за оценяване. Артроскопия. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Лечение на травматично разкъсване на менискала и дегенеративни менискални лезии. Запазете менискуса. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.