Въведение

Честотата на разкъсванията на ротаторния маншон (РММ) е около 11-13% от хората през петото десетилетие и до 80% през осмото. Въпреки това само 50% от разкъсванията през петото десетилетие са симптоматични. Хирургично възстановяване се препоръчва при разкъсвания с пълна и/или частична дебелина, надвишаващи 50% от размера на напречното или надлъжното сухожилие. Биомеханичните изследвания препоръчват ранна имобилизация (4-6 седмици) след операцията, за да се избегне образуването на празнина между сухожилието и костта. Клиничните проучвания показват, че при ранно пасивно раздвижване, започнало веднага след операцията, се увеличава РОМ на 3-6 месеца, като същевременно не се увеличават ретеарсите. Съществуват някои данни, които предполагат, че ранната активна мобилизация може да доведе до по-голяма честота на ретеар. Въпреки това няма много литература, на която да се осланяме. Това проучване предполага, че пациентите, които получават 12-седмична прогресивна активна физическа терапия (PR), ще имат по-голяма полза по отношение на подобрената функция на рамото, намаляването на болката и качеството на живот, отколкото тези, които получават пасивна физическа терапия или обичайни грижи (UC). Нека се потопим.

Методи

В това RCT с оценка на резултатите от два центъра са набрани пациенти на минимална възраст 18 години с клинична диагноза травматично разкъсване на RC с пълна дебелина, включващо супраспинатуса. Пациентите с потвърдено пълно разкъсване на супраспинатуса, потвърдено от хирурга по време на операцията, бяха включени и рандомизирани. Изключени са лица с предишна операция на рамото, ОА на рамото, ревматоиден артрит или периартроза.

Групата с PR започна активни упражнения с асистенция на 2-ра седмица, докато при групата с UC това стана на 4-та седмица. Групата за PR се занимаваше три пъти седмично, а групата за UC - веднъж седмично, като и двете групи се допълваха от ежедневни домашни упражнения. През седмиците от 6 до 12 и двете групи са били в унисон с физиотерапевтичната терапия два пъти седмично. Упражненията бяха прогресивни в зависимост от нивото на раменната функция и съобразени с всеки пациент. Точната мобилизационна програма беше следната:

Основният резултат е индексът на ротаторния маншон на Западно Онтарио (WORC) на 12 седмици след операцията. Този въпросник измерва болката, нивото на функционална активност и свързаното със здравето качество на живот. Вторичните показатели са WORC на 6 седмици и 1 година. Другите мерки на 6 и 12 седмици и 1 година са: DASH, GRS, NPRS, активен и пасивен ROM и MVIC. Придържането към интервенцията е измерено чрез дневници за упражнения.

Резултати

Априорните изчисления за размера на извадката показват, че са необходими общо 82 пациенти. Целта на авторите е била да съберат общо 100 пациенти, за да се отчетат отпадналите. Всички следоперативни лекари са били слепи за разпределението на групите, а външен статистически консултант е извършил анализа на данните за първичния резултат, без да е заслепен. Групите са сходни в началото на изследването. Интервалът между травмата и операцията варира между 3 и 28 седмици. Половината от тях са подложени на артроскопско възстановяване, а половината - на възстановяване на делтоидния сплит (открито).

Няма значителни разлики между групите по отношение на резултатите от WORC. Освен това не са открити разлики между групите за нито една от вторичните крайни мерки. Въпреки това и при двете групи се наблюдава клинично значимо подобрение. Няма разлики в честотата на повторните разкъсвания между групите.

Въпроси и размисли

Това е изключително прагматично проучване, което ни харесва. Можете лесно да приложите това в ежедневната си практика. Изследователите отбелязват, че техните резултати донякъде съответстват на публикуваните преди това публикации. Те признават факта, че разликата в натоварването между групите може да не е била достатъчна, за да доведе до значими промени.

Нещо, което не е измерено, но трябва да се отбележи, е, че пациентите от групата с ранно натоварване може да са били по-уверени в използването на рамото си в ежедневието. Това изисква допълнително проучване, за да се проучи.

Не всички ще искат да чуят това, но... Нуждаят ли се пациентите от физиотерапевт през първите няколко седмици? Какво ще стане, ако ги видим веднъж, за да ги обучим, да им обясним упражненията за самомобилизация и да се уверим, че могат да се свържат с нас, когато имат някакви въпроси? Това може да се окаже доста интересно от гледна точка на разходите и ползите за здравната система. Не казвам, че това не е по-лошо или по-добро, просто мисля на глас - не оставяйте камък върху камък.

Говорете с мен като с ботаник

Това беше доста приятно проучване. Те зададоха прост въпрос - какъвто трябва да бъде - изградиха около него проучване и получиха отговор. Методологията е наред и фактът, че са използвали външен статистически консултант, заслужава похвала. Статистиката е трудна задача, за нея са нужни професионалисти.

Очевидни са някои ограничения. Едната е очевидната пристрастност към вниманието. Пациентите от групите с PR посещават физиотерапевта си три пъти по-често, отколкото тези от групата с UC. Човек би си помислил, че това би довело до неспецифично засилване на ефектите върху субективните показатели за резултатите, но все пак не е довело до фалшиво положителни резултати, тъй като не са открити разлики. Честият контакт между лекаря и пациента би могъл дори да повиши придържането, но дори и тук не са открити разлики. Друго ограничение е огромният брой вторични показатели за резултатите. Обикновено това води до увеличаване на случайния шум, което се проявява като статистически значим ефект. Пример за това може да бъде активната скапция на 6 седмици, която статистически е в полза на PR групата. Подобни резултати могат да бъдат грубо пренебрегвани поради високия процент на фалшиво положителни резултати при толкова много показатели за резултатите. Ако бъдем изключително критични, можем да кажем, че е необичайно съвпадение, че изследователите са събрали точния брой пациенти, необходим за планираната статистическа мощ. Без да посочвам с пръст, може би това наистина е съвпадение.

Възможно е да не е необходимо ранно активно натоварване след възстановяване на ротаторния маншон, въпреки че както винаги са необходими допълнителни изследвания.

Послания за вкъщи

• Ранното активно натоварване не е довело до по-добри резултати
• Ранното активно натоварване не увеличава честотата на разкъсванията
• Възможно е разликата в програмата между групите да не е била достатъчна, така че са необходими допълнителни изследвания.

Справка

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Ефекти от 12-седмична прогресивна ранна активна тренировъчна терапия след хирургично възстановяване на ротаторния маншон: 12-седмични и едногодишни резултати от рандомизираното контролирано проучване CUT-N-MOVE. Американско списание за спортна медицина, 49(2), 321-331.